Hépatites chroniques Flashcards
Comment se définie l’hépatite B chronique?
Persistance de l’HBsAg pour plus de 6 mois
Caractérisez l’épidémiologie de l’hépatite B chronique.
Affecte plus de 350 millions de personnes dans le monde
En Asie et en Afrique, 10 à 20% des gens sont des porteurs chroniques du virus B
Comment se transmet l’hépatite B?
Parentérale (sanguine)
Sexuelle
Verticale
Qu’est-ce qui cause la pathologie de l’hépatite B?
Dommage induit par la réaction immunitaire
Quels sont les différents anticorps que l’on peut retrouver en hépatite B?
Anti-HBs
Anti-HBc : témoigne d’un contact antérieur avec le VHB
Anti-HBe : protéine HBeAg présente lors de la réplication virale
Quelle protéine détecte-t-on dans la sérologie initiale pour vérifier la présence ou l’absence d’hépatite B?
HBsAg
Que signifie le résultat suivant?
HBsAg -
Anti-HBs -
Anti-HBc -
Patient non infecté par l’hépatite B et non vacciné
Que signifie le résultat suivant?
HBsAg -
Anti-HBs +
Anti-HBc -
Patient non-infecté par l’hépatite B, mais vacciné
Que signifie le résultat suivant?
HBsAg -
Anti-HBs +
Anti-HBc +
Infection antérieure au VHB guérie
Quels sont les tests à faire si HBsAg +? À quoi servent-ils?
AST/ASL
HBV-DNA
HBeAg
Anti-HBe
Décrivez la phase d’immunotolérance (infection chronique active) de l’hépatite B.
Phase initiale couramment prolongée (20-30 ans)
Patient très contagieux, mais non malade
HBeAg + : marque une réplication virale intense
ADN viral sérique très élevé
AST et ASL normales : réaction immune absente
Décrivez la phase d’immunocompétance (hépatite chronique active) de l’hépatite B.
Phase secondaire
Développement d’une réponse immune contre le virus
Présence d’une réaction inflammatoire qui crée des lésions nécro-inflammatoires hépatiques
Élimknation partielle ou totale du VHB peut suivre l’épisode
HBeAg + : marque une réplication virale toujours présente
ADN viral sérique en diminution : tentative d’élimination de VHB par la réaction immunitaire
AST et ASL augmentent : nécro-inflammation hépatique
Décrivez la phase de portage inactif (infection chronique inactive) de l’hépatite B.
Troisième phase
Système immunitaire contrôle l’infection
État d’équilibre où la faible expression des antigènes viraux réduit l’attaque que le système immunitaire entreprend contre les hépatocytes
Hépatite inactive
Séroconversion : HBeAg -, Anti-HBe +
ADN viral sérique en faible quantité ou indétectable
AST et ALT : normales, pas d’inflammation
Quels sont les différentes évolutions pouvant suivre le portage inactif (infection chronique inactive)?
Hépatite HBeAg négative (mutant) (hépatite chronique inactive)
Réactivation
Rémission soutenue
Disparition de l,HBsAg, donc guérison
Décrivez la phase d’hépatite HBeAg négative (mutant) (infection chronique active) de l’hépatite B.
Sélection et réplication d’un mutant naturel, mutant échappe à l’anti-HBe du système immunitaire
Phase d’hépatite active, plus haut taux de cirrhose de toutes les phases
HBeAg -
Anti-HBe +
ADN viral sérique détectable, mais variable
AST et ASL : augmentées, car il y a hépatite
Décrivez la phase de réactivation de l’hépatite B.
Reprise de la réplication virale avec réaugmentation de la charge virale
Chez les patients immunosupprimés
HBeAg + : marque une nouvelle séroréversion
AST et ALT : augmentées, car il y a hépatite
Quelles sont les investigations à faire après le diagnostic d’une hépatite B chronique?
Bilan hépatique complet
Imagerie hépatique (écho, TDM ou IRM)
Quels sont les traitements pour les patients atteints d’une hépatite B chronique?
Pas traiter d'emblée tous les patients Référer Traitement disponibles : - Peg-Interféron - Analogues des nucléosides (les plus utilisés)
Quelles sont les complications pouvant survenir en hépatite B chronique?
Cirrhose (20% à 20 ans)
Carcinome hépatocellulaire (CHC) : incidence de 2 à 8% par année chez les patients avec VHB chronique et cirrhose
Manifestations extra-hépatiques : maladies à complexe immun
En hépatite B chronique, quels sont les facteurs de risque d’évolution vers la cirrhose?
Âge de l'infection Réactivations antérieures Coinfection virales (VHD, VHC, VIH) Consommation d'alcool Syndrome métabolique ou NASH Immunosuppression Mutant précore
Vrai ou faux? Il peut y avoir un CHC associé à l’infection au VHB même en l’absence de cirrhose.
Vrai. C’est le seul virus pouvant donner un CHC sans cirrhose.
Comment peut-on prévenir l’hépatite B chronique?
Vaccination
Pour les bébés de mères porteuses du VHB chronique : vaccin à la naissance et immunoglobulines permettent de réduire les risques de transmission à moins de 5% si administré dans les 12 heures suivant la naissance
Pour les bébés de mères porteuses du VHB chronique avec haute charge virale : envisager de traiter la mère au troisième trimestre
Qu’est-ce que l’hépatite C chronique?
Persistance de l’infection à VHC (ARN-VHC +) après 6 mois
Vrai ou faux? L’hépatite C chronique est l’une des principales causes d’hépatopathie chronique.
Vrai, avec l’alcool, le VHB et la stéato-hépatite non-alcoolique (NASH).
Comment se transmet l’hépatite C?
Voie parentérale Voie sexuelle (rarement, 2 à 5%)
Vrai ou faux? Ce sont les dommages induits par la réaction immunitaire de l’hôte qui cause la pathologie de l’hépatite C.
Faux. Il est directement cytopathique.
Vrai ou faux? Lors de la présentation initiale de l’hépatite C, une présentation ictérique aiguë signifie que le patient a plus de chance d’éliminer le virus.
Vrai
Quel pourcentage des gens infecté par le VHC resteront porteurs chroniques?
75 à 80%
Quelles sont les différentes évolutions de l’hépatite C chronique?
15 à 20% auront peu de dommages hépatiques
60% présenteront une hépatite chronique avec des lésions histologiques variables
20% présenteront une cirrhose après 20 ans
Quels sont les cofacteurs déterminants dans l’évolution de l’hépatite C chronique?
Diabète Obésité Alcool Coinfection avec VHB et/ou VIH Sexe masculin Âge
Quel est le principal symptôme de l’hépatite C chronique?
Fatigue
Comment diagnostique-t-on l’hépatite C chronique?
Présence d’ARN-VHC + pendant 6 mois et plus, accompagnée d’anti-VHC +
Comment investigue-t-on l’hépatite C chronique?
Anti-VHC ARN du VHC Génotypage du VHC Bilan hépatique complet Imagerie hépatique Évaluation de la fibrose
Quel est le traitement de l’hépatite C chronique?
Référer à un expert
Antiviraux directs sont le plus souvent employés
Quelles sont les complications pouvant survenir en hépatite C chronique?
Cirrhose
Carcinome hépatocellulaire (CHC) : 2 à 4% par an en présence de cirrhose
Manifestations extra-hépatiques
Qu’est-ce que l’hépatite auto-immune?
Atteinte des hépatocytes de la plaque limitante et du lobule hépatique
Cytolyse hépatique (augmentation des AST et ASL sériques)
3 femmes pour 1 homme
Comment diagnostique-t-on l’hépatite auto-immune?
Bilan auto-immun + : ANA + anti-muscle-lisse (AML) ou anti-LKM
Hypergammaglobulinémie sérique
Biopsie
Vrai ou faux? Le mode de présentation de l’hépatite auto-immune est variable.
Vrai
Quel est le traitement offert pour l’hépatite auto-immune?
Critères à remplir pour choisir de traiter une hépatite auto-immune
Prednisone ± azathioprine
Possibilité d’évolution vers la nécessité d’une transplantation hépatique
Quel est le pourcentage de rechute post-arrêt de traitement en hépatite auto-immune?
85%
Qu’est-ce que la cholangite biliaire primitive?
Maladie auto-immune qui entraine une cholestase
Atteinte des canaux biliaires interlobulaires de dimension microscopique
Quel sexe est le plus atteint par la cholangite biliaire primitive et avec quelles maladies est-elle associée?
Femme (9 femmes pour 1 homme)
Associée avec d’autres maladies auto-immunes (ex : maladie cœliaque)
Quels sont les symptômes classiques de la cholangite biliaire primitive?
Prurit
Fatigue
Comment diagnostique-t-on la cholangite biliaire primitive?
Phosphatase alcaline (PAL) à plus de 1,5 fois la valeur normale
Anticorps anti-mitochondrie (AMA)
IgM augmentées
Biopsie hépatique pas nécessaire
Quels sont les traitements de la cholangite biliaire primaire?
Acide ursodéoxycholique (Urso)
Transplantation hépatique s’il y a une progression vers l’insuffisance hépatique
Qu’est-ce que la cholangite sclérosante primitive?
Maladie auto-immune qui entraine une cholestase
Atteinte des canaux biliaires intra et extra-hépatiques macroscopiques
Entraine une inflammation et de la fibrose
Quel est le sexe le plus touché par la cholangite sclérosante primitive et avec quelle autre maladie est-elle associée?
Hommes (7 hommes pour 3 femmes)
Associée à une MII dans 80% des cas
Prédisposition familiale
La cholangite sclérosante peut être secondaire à quelle maladie?
Hépatolithiases et cholédolithiases VIH Ischémie Trauma biliaire Cholangiopathie à IgG4 Cholangiopathie toxique
Quels sont les symptômes classiques de la cholangite sclérosante primitive?
Prurit
Fatigue
Comment diagnostique-t-on la cholangite sclérosante primitive?
Augmentation de la phosphatase alcaline (PAL)
Sténoses et/ou dilatation à l’imagerie par résonnance magnétique des voies biliaires
Biopsie compatible
Toujours penser à faire une coloscopie longue à la recherche d’une MII
Quelles sont les complications associées à la cholangite sclérosante primitive?
Cirrhose biliaire Cholangites à répétition Abcès hépatiques Sténose dominante Complication de la cholestase : malabsorption et ostéoporose Cholangiocarcinome : 15% des patients
Quels sont les traitements offerts pour la cholangite sclérosante primitive?
Peu de traitement
S’il y a une sténose dominante à la MRCP : CPRE avec brossage, ± dilatation ou pose de prothèse
Greffe hépatique si la maladie est avancée
Qu’est-il important de faire lors de la prise en charge de la cholangite sclérosante primitive?
Dépistage du cholangiocarcinome, de l’adénocarcinome de la vésicule biliaire et du cancer colorectal (si MII associée)
Qu’est-ce que l’hémochromatose?
Maladie créant une surcharge en fer multi-organique (foie, pancréas, coeur, etc.), anomalie dans le métabolisme du fer
Héréditaire ou acquise
Quel est le gène muté dans l’hématochromatose?
HFE
1/250 caucasiens
On doit être homozygote pour exprimer le gène.
Expression phénotypique variable
Vrai ou faux? Il est impossible de réguler l’absorption du fer, mais on peut en réguler son excrétion.
Faux, contraire. La quantité absorbée est modulable et dépend des réserves du corps (plus on en manque, plus on en absorbe).
Décrivez le métabolisme du fer.
Absorption dans les entérocytes duodénaux et dans le jéjunum proximal
Hepcidine peut diminuer l’absorption en fer en se liant à la ferroportine
Inhibe l’absorption intestinale du fer
Qu’est-ce que l’hepcidine?
Hormone régulatrice de l’absorption du fer fabriquée par les hépatocytes
Qu’arrive-t-il au métabolisme du fer en hémochromatose?
Expression de l’hepcidine diminuée
Augmente de façon inappropriée l’absorption de fer
Accumulation de fer dans le sang et dans les organes
Vers quel âge apparaissent les symptômes de l’hémochromatose?
40-60 ans
Quels sont les symptômes de l’hémochromatose?
Classique : diabète bronzé Peau : hyperpigmentation Foie : hépatomégalie, cirrhose, carcinome hépatocellulaire Pancréas : diabète Hypophyse : insuffisance hypophysaire Articulation Myocarde : insuffisance cardiaque
Comment diagnostique-t-on l’hémochromatose?
Saturation de la transferrine de plus de 45%
Fer et ferritine élevés
Génotypage HFE
Biopsie hépatique ou IRM (pour quantifier la charge en fer)
Quel est le traitement de l’hémochromatose?
Phlébotomies sériées
Suivi annuel avec bilan hépatique et bilan martial
Vrai ou faux? Un dépistage familial s’impose chez les parents du premier degré d’un patient atteint d’hémochromatose.
Vrai
À quel point la stéato-hpatite non-alcoolique (NASH) est-elle fréquente?
Stéatose simple chez environ 30% des gens
En voie de devenir la première cause de cirrhose, de CHC et de greffe en Amérique du Nord.
Qu’est-ce que la stéatose?
Accumulation de triglycérides dans le parenchyme hépatique
Qu’est-ce que la stéato-hépatite?
Stéatose accompagnée d’un infiltrat inflammatoire (AST/ASL), de corps de Mallory, d’hépatocytes ballonisés et de degrés variables de fibrose
L’étude histologique du foie d’une personne atteinte de stéato-hépatite non-alcoolique est similaire à celui des gens atteints de quelle maladie?
Stéato-hépatite alcoolique
Quel est le continuum de la stéato-hépatite non-alcoolique?
Stéatose
Stéato-hépatite
Cirrhose
Carcinome hépatocellulaire
Quelles sont les conditions pouvant induire une stéatose alcoolique?
Jeûne ou malnutrition Certains médicaments Alcool Hépatite C Maladie de Wilson Syndrome métabolique (obésité et diabète) +++
Par quel mécanisme le syndrome métabolique peut-il entrainer une stéato-hépatite?
Hyperinsulinémie
Augmentation des acides gras libres arrivant au foie entraine la stéatose
Cytokines pro-inflammatoires entrainent l’évolution vers la stéato-hépatite
Stress oxydatif et radicaux libres mènent à la fibrose
Vrai ou faux? La plupart du temps, les gens atteints de stéato-hépatite non-alcoolique sont asymptomatiques.
Vrai
Comment diagnostique-t-on la stéato-hépatite non-alcoolique?
Cytolyse légère à modérée (AST/ASL 3x la normale)
Syndrome métabolique
Exclusion d’autres causes de stéatose
Absence de consommation d’alcool significative
Comment traite-t-on la stéato-hépatite non-alcoolique?
Pas de traitement spécifique
Modification des habitudes de vie primordial
Correction des facteurs de risque
Limiter les insultes hépatiques supplémentaires (alcool, médicaments)
Qu’est-ce que la maladie de Wilson?
Maladie héréditaire rare
Surcharge en cuivre
Atteintes au niveau hépatique, neurologique et psychiatrique
Quel est le gène impliqué dans la maladie de Wilson et quel est son rôle?
ATP7B
Code pour un transporteur de cuivre
Quelle est la physiopathologie de la maladie de Wilson?
Réduction de l’excrétion du cuivre dans la bile et incapacité à incorporer le cuivre dans la céruloplasmine (transporteur plasmatique du cuivre)
Accumulation hépatique de cuivre
Quels sont les principaux organes pouvant être atteints dans la maladie de Wilson?
Foie
Cerveau (symptômes neuropsychiatriques : troubles du mouvement, de la marche, de l’élocution, du comportement ou de la cognition)
Reins
Cornée
Comment diagnostique-t-on la maladie de Wilson?
Céruloplasmine diminuée
Anneaux de Kayser-Fleischer à l’examen ophtalmique
Cuivre urinaire des 24 heures augmenté
Comment traite-t-on la maladie de Wilson?
Agents chélateur du cuivre :
- pénicillamine
- trientine
Quel est le rôle de l’alpha-1-antitrypsine (A1AT)?
Synthétisée par les hépatocytes
Inactive l’élastase neutrophilique alvéolaire qui détruit les alvéoles pulmonaires
À quoi est associé un déficit en alpha-1-antitrypsine?
Emphysème
Hépatopathie chronique
Que peut entrainer la mutation de l’A1AT?
Défaut d’exportation à l’extérieur des hépatocytes
Biopsie : accumulation anormale d’A1AT dans les hépatocytes
Comment diagnostique-t-on un déficit en alpha-1-antitrypsine?
Déficit en A1AT
Biopsie compatible
Quel est le continuum de la maladie alcoolique?
Stéatose
Hépatite alcoolique aiguë
Cirrhose
Carcinome hépatocellulaire
Quels sont les facteurs de risque du développement de lésions hépatiques dans la maladie alcoolique?
Quantité d'alcool consommée Durée de consommation Sexe (femmes plus à risque) Variations individuelles d'origine génétique et métabolique Cofacteurs (syndrome métabolique, VHC)
Quelle est la physiopathologie de la maladie alcoolique?
Métabolisme de l’alcool entraine l’altération du métabolisme lipidique de la cellule et mène à la stéatose
Décrivez la stéatose, la première étape dans le continuum de la maladie alcoolique.
Apparait quasi systématiquement après une consommation d’alcool de 60 g/jour sur une longue période de temps ou lors d’épisodes de consommation massive
Accumulation de triglycérides dans les hépatocytes
Asymptomatique
Réversible à l’arrêt de l’alcool
Décrivez l’hépatite alcoolique aiguë, la deuxième étape dans le continuum de la maladie alcoolique.
Secondaire à la consommation importante et répétée d’alcool
Symptômes non spécifiques : ictère, sensibilité hypocondre droit, fièvre, diminution de l’état général
50% de cirrhose sous-jacente
30% présentent de l’ascite
Insuffisance hépatique assez fréquente
Susceptibilité à l’infection
Risque de décès si sévère
Que verra-t-on à l’investigation de l’hépatite alcoolique aiguë?
AST/ASL augmentées Ration AST/ALT supérieur à 2 Bilirubine très augmentée INR augmenté Histologie compatible
Quel est le traitement de l’hépatite alcoolique aiguë?
Arrêt de l’alcool
Prednisone si hépatite sévère
En cirrhose alcoolique, pendant combien de temps le patient doit-il s’abstenir de boire de l’alcool pour avoir accès à une greffe?
Au moins 6 mois
