Pathologies de l'arbre biliaire Flashcards
Qu’est-ce qu’une lithiase biliaire?
Concrétion pierreuse qui se forme par précipitation de certains composants (calcium et cholestérol) de la bile
Nommez les trois types de calculs.
Calculs de cholestérol
Calculs pigmentaires noirs
Calculs pigmentaires bruns
Caractérisez les calculs de cholestérol.
Fréquents dans les pays occidentaux
Plus de 70% de leur masse est composée de cholestérol
Petite et moyenne taille : constitués de microcristaux de cholestérol
Grande taille : composition mixte avec un centre en microcristal de cholestérol et une couche extérieure de sels de calcium
Quels sont les deux facteurs principaux qui entrent dans la pathogenèse des calculs de cholestérol?
Lithogénicité de la bile
Hypomotricité vésiculaire
Vrai ou faux? Le cholestérol est soluble dans l’eau.
Faux. Insoluble. Il peut toutefois être solubilisé sous forme de micelles.
Dans quelles conditions est possible la solubilisation du cholestérol?
Concentrations adéquates de cholestérol, d’acides biliaires et de phospholipides (triangle de Small)
Qu’arrive-t-il lorsque le cholestérol est présent en quantité excessive?
Non solubilisé
Formation de microcristaux qui forment des agglomérations successives puis des calculs
Quels sont les mécanismes par lesquels il peut y avoir une sursaturation de la bile en cholestérol?
Hypersécrétion de cholestérol biliaire
Hyposécrétion d’acides biliaires
Hyposécrétion de lécithine
Combinaison des 3 facteurs
Quels sont les deux mécanismes favorisant une hypomotricité vésiculaire?
Stase biliaire due à l’hypomotricité accroit la réabsorption hydrique : concentration plus élevée des facteurs lithogéniques prêts à précipiter
Microcalculs formés dans la vésicule biliaire ne sont pas évacués en raison de l’hypomotricité : microcalculs s’accumulent et grossissent en de vrais calculs
Caractérisez les calculs pigmentaires noirs.
Mélange de bilirubine polymérisée et de sels de calcium
Causé par une hyperconcentration de conjugués de bilirubine dans la bile
Plus fréquents en Asie, hémolysés et cirrhosés
Caractérisez les calculs pigmentaires bruns.
Bactéries et mucus jouent un rôle initiateur dans leur formation
Se forment dans les voies biliaires
Souvent associés à infection, obstruction et inflammation
Jamais radio-opaques
Quels sont les facteurs de risques généraux des calculs?
Règle des 4F : female, forty, fatty, fertile
Incidence génétique : risque 4 fois plus grand si un parent du 1er degré a présenté cette pathologie dans le passé
Perte de poids rapide ou chirurgie bariatrique
Hypertriglycémie
Quels sont les 5 endroits où les calculs peuvent se loger?
Vésicule biliaire Canal cystique Canal cholédoque Ampoule de Vater Iléon
Quelle est la pathologie pouvant découler d’un calcul dans la vésicule biliaire?
Lithiase vésiculaire (asymptomatique)
Quelles sont les pathologies pouvant découler d’un calcul dans le canal cystique?
Colique biliaire ou hépatique
Peut évoluer vers une cholécystite
Quelles sont les pathologies pouvant découler d’un calcul dans le canal cholédoque?
Accident de migration calculeuse, se présente de deux façons :
Cholédocholithiase
Peut évoluer vers une angiocholite (cholangite) si surinfection bactérienne
Quelle est la pathologie pouvant découler d’un calcul dans l’ampoule de Vater?
Pancréatite aiguë
Quelle est la pathologie pouvant découler d’un calcul dans l’iléon?
Iléus biliaire
Caractérisez les calculs vésiculaires.
Dans la vésicule biliaire
Asymptomatiques
Pas d’avantages à offrir un traitement (cholécystectomie) pour l’ensemble des patients
Que doit-on faire si des calculs vésiculaires sont découverts chez un patient avec des symptômes abdominaux?
Le clinicien doit attribuer les symptômes à une origine autre que biliaire, car ils sont toujours asymptomatiques.
Quelles sont les indications d’une cholécystectomie dans le cas de calculs vésiculaires asymptomatiques?
Suspicion ou risque de malignité Polype vésiculaire > 10 mm Vésicule porcelaine (paroi épaissie) Calculs > 30 mm ou associés à des calculs cholédociens (la plus fréquente) Maladie hémolytique chronique Suite à une transplantation hépatique
Caractérisez la colique biliaire ou hépatique.
Dans le col de la vésicule biliaire ou du canal cystique
Obstruction transitoire
Calcul se désenclave spontanément en moins de 4-6 heures
Quelles sont les manifestations cliniques d’une colique biliaire ou hépatique?
Douleur transitoire à l’épigastre ou hypocondre droit
Irradiation dans le dos
Douleur après un repas, ou souvent nocturne
Quel est l’examen de choix pour une colique biliaire ou hépatique?
Échographie
Caractérisez le bilan sanguin en présence d’une colique biliaire ou hépatique.
Normal
Quel est le traitement de choix d’une colique biliaire ou hépatique?
Cholécystectomie
Quelles sont les deux façon de faire une cholécystectomie (intervention chirurgicale consistant à retirer la vésicule biliaire)?
Voie laparoscopique : favoriser cette approche
Voie ouverte : si une laparoscopie est impossible, complication survient ou suspicion de tumeur
Quelles sont les rares complications de la cholécystectomie?
Diarrhée post-cholécystectomie : plus fréquente, due à l'augmentation des sels biliaires libérés dans le grêle, médicaments Traumatisme de la voie biliaire Fuites biliaires Péritoine et abcès Hémorragie post-opératoire Décès péri-opératoire
Quels sont les traitements non-chirurgicaux d’une colique biliaire ou hépatique?
Dissolution du calcul par voie orale avec acide ursodésoxycholique : efficace pour les petits calculs non calcifiés, mais récidives fréquentes, car les facteurs ayant mené à la formation du calcul sont toujours présents
Extraction per-cutanée ou radiologique du calcul
Dans quelle occasion utilise-t-on les traitements non-chirurgicaux pour une colique biliaire ou hépatique?
Quand le risque chirurgical est trop élevé
Comment survient une cholécystite aiguë?
Calcul s’enclave dans le col de la vésicule biliaire et l’obstrue de façon prolongée, ce qui déclenche une réaction inflammatoire : distension vésiculaire, épaississement de la paroi qui devient érythémateuse et production d’un liquide exsudatif en péri-vésiculaire
Quelle est la prévalence d’une cholécystite aiguë chez les patients porteurs de lithiases vésiculaires?
20% des patients
Vrai ou faux? Dans la cholécystite aiguë, le tableau se compliquera d’une surinfection bactérienne dans 75% des cas.
Vrai
Toutefois, au départ, le processus inflammatoire est stérile.
Quelle est la présentation clinique de la cholécystite aiguë?
Douleur similaire à la colique biliaire, mais prolongée (> 4-6 heures)
Douleur et défense au niveau ed l’hypocondre droit
Signe de Murphy positif
Fièvre et leucocytose
Décrivez le signe de Murphy.
Pression exercée à l’hypocondre droit
Patient prend une grande inspiration
Si bloque soudainement sa respiration en raison de la douleur : signe de Murphy positif
Quel est l’examen de choix pour la cholécystite aiguë? Quel examen utilise-t-on si le diagnostique est incertain?
Échographie abdominale
Scintigraphie HIDA
Quel est le traitement de la cholécystite aiguë?
Cholécystectomie : le plus rapidement possible
Parfois, nécessite une antibiothérapie et un drainage percutané suivi de la cholécystectomie 6-8 semaines plus tard
Antibiothérapie : débuter dans tous les cas, cesser après la cholécystectomie
Caractérisez l’accident de migration calculeuse.
Dans le canal cholédoque
Présentation clinique identique à la colique hépatique, mais avec perturbation du bilan hépatique au niveau cytolytique ou cholestatique
2 tableaux : cholédocholithiase et angiocholite (cholangite)
Caractérisez la cholédocholithiase.
Canal cholédoque
Provient généralement de la vésicule biliaire
Peut (rarement) se former directement dans le canal
Quelle est la présentation clinique de la cholédocholithiase?
Douleur de type biliaire
Ictère (peut ne pas en avoir)
Peut évoluer vers une angiocholite, pancréatite ou cirrhose biliaire secondaire
Peut être asymptomatique
Quel est le traitement pour une cholédocholithiase asymptomatique?
Traitement indiqué même si asymptomatique
Même que cholédocholithiase normale
Comment diagnostique-t-on la cholédocholithiase?
Échographie
Cholangio-IRM
Cholangiographie peropératoire
Quel est le traitement d’une cholédocholithiase?
Sphinctérectomie endoscopique et extraction du calcul par cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (ERCP)
Qu’est-ce que le ERCP (cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique)?
Technique d’imagerie et d’intervention
Introduire un endoscope jusqu’à l’ouverture de la papille de Vater, dans le duodénum, et injecter le produit de contraste dans les voies biliaires
Visualiser grâce à des imageries à rayons X
Différentes interventions par endoscopie
Caractérisez l’angiocholite (cholangite).
Obstruction partielle ou complète au niveau des voies biliaires avec une surinfection bactérienne
Causée par calcul (souvent) ou par obstruction bénigne ou maligne
Quels types de bactéries sont impliquées dans l’angiocholite (cholangite)?
Bâtonnets Gram -
Anaréobes
Quelle est la présentation clinique de l’angiocholite (cholangite)?
Traide de Charcot : douleur à l’hypocondre droit, fièvre et ictère
Similaire aux cholédocholithiases, mais associée à de la fièvre
Comment diagnostique-t-on l’angiocholite (cholangite)?
Urgence
Anomalies du bilan hépatique avec tableau clinique de cholédocholithiases
Quel est le traitement pour une angiocholite (cholangite)?
Antibiotiques à large spectre
Si antibiothérapie n’est pas efficace : drainage du cholédoque par voie endoscopique (ERCP)
Cholécystectomie quand la condition du patient est stabilisée
Quelle est la première cause de la pancréatite aiguë?
Lithiase biliaire
Obstruction, habituellement transitoire, du canal de Wirsung ou de l’ampoule de Vater
Quel est le traitement pour une pancréatite aiguë causée par une lithiase biliaire?
Cholécystectomie une fois la pancréatite résolue
Vrai ou faux? Dans une pancréatite aiguë causée par une lithiase biliaire, on peut lever l’obstruction grâce à l’ERCP.
Faux. Cette technique est controversée, puisque l’obstruction se résorbe généralement spontanément.
Commment survient une fistule bilio-biliaire ou bilio-entérique?
Lors d’un épisode de cholécystite
Vésicule biliaire s’accole à organe adjacent (cholédoque ou duodénum)
Entraine la formation d’une fistule entre ceux-ci
Vrai ou faux? La fistu;e bilio-biliaire ou bilio-entérique est la plupart du temps symptomatique.
Faux. Asymptomatique.
Comment se forme l’iléus biliaire?
Inflammation de structures adjacentes
Calcul peut perforer la vésicule biliaire et le duodénum
Fistule bilio-entérique permet le passage dans le duodénum de calculs de diamètres supérieurs à la lumière des voies biliaires
Obstruction du grêle, particulièrement au niveau de l’iléon où la lumière intestinale est réduite
Comment diagnostique-t-on l’iléus biliaire?
TDM
Radiographie : bulles d’air dans le foie ou dans les voies biliaires en raison de la fistule
Qu’est-ce que la cholangite sclérosante?
Maladie auto-immune chronique et évolutive
Inflammation causant des sténoses des voies biliaires extra et intra-hépatiques
Quel est le pourcentage des patients atteints d’une cholangite sclérosante qui a aussi une maladie inflammatoire de l’intestin associée?
Plus de 90%
Comment diagnostique-t-on la cholangite sclérosante?
Bilan hépatique sanguin montre une cholestase
Résonance magnétique (IRM) des voies biliaires
Quelles sont les complications de la cholangite sclérosante?
Cirrhose biliaire (principale) : secondaire à l’obstruction biliaire, calculs se forment en amont des sténoses
Cholangite
Cholangiocarcinome : difficile de différencier une sténose maligne d’une sténose bénigne
Cancer du côlon : programme de dépistage souhaitable
Caractérisez la cholangite auto-immune.
Sténoses inflammatoires des voies biliaires lors de maladie à IgG4
Traitement : corticothérapie
Caractérisez la cholangite infectieuse « atypique ».
Chez les patients immunosupprimés
Infections parasitaires dans les régions endémiques
Vrai ou faux? Le cholangiocarcinome peut se développer à plusieurs niveaux des voies biliaires.
Vrai
Quelle est la manifestation la plus fréquente du cholangiocarcinome?
Ictère
Comment diagnostique-t-on le cholangiocarcinome?
Bilan sanguin : hyperbilirubinémie conjuguée et augmentation de la phosphatase alcaline
Imagerie par échographie ou IRM : dilatation des voies biliaires
Échoendoscopie : permet de visualiser précisément la lésion et de faire une biopsie pour le diagnostic histologique
Quel est le traitement curatif du cholangiocarcinome?
Chirurgie
Dans quelles conditions doit-on se rabattre sur le traitement palliatif du cholangiocarcinome et quel est-il?
Si extension aux ganglions et/ou structures vasculaires
Vise à lever l’obstruction dans les voies biliaires :
Prothèse via ERCP
Drainage par voie percutanée trans-hépatique
Chimiothérapie palliative
Vrai ou faux? 70% des patients sont incurables au moment du diagnostic de cholangiocarcinome.
Vrai. Diagnostic souvent tardif.
Quelle est la survie à 5 ans pour un cholangiocarcinome?
5% si inopérable
30-40% si chirurgie à visée curative
Quelle est la présentation clinique du cancer de la vésicule biliaire?
Souvent asymptomatique au début
Quand devient volumineuse : douleur à l’hypocondre droit, perte de poids, ictère
Comment diagnostique-t-on le cancer de la vésicule biliaire?
Imagerie
Quel est le traitement du cancer de la vésicule biliaire lorsqu’il y a absence de métastases ou d’envahissement vasculaire?
Chirurgie de résection hépatique avec la vésicule biliaire et dissection ganglionnaire
Vrai ou faux? Les polypes sont asymptomatiques.
Vrai
Quel est le traitement si les tumeurs bénignes ou polypes sont plus grand que 1 cm?
Cholécystectomie en raison du risque de transformation maligne
Qu’est-ce que la dysfonction du sphincter d’Oddi?
Défaut de relaxation du sphincter
Altère la vidange de la vésicule biliaire et du cholédoque
Quels sont les trois types de dysfonction du sphincter d’Oddi?
1 : douleur et anomalie biochimique et dilatation du cholédoque
2 : douleur et anomalie biochimique ou dilatation du cholédoque
3 : douleur sans anomalie biochimique ni dilatation du cholédoque
Quel est le seul type de dysfonction du sphincter d’Oddi qui est traité, quel est le traitement et pourquoi est-il le seul?
Type 1
Sphinctérotomie par ERCP
Types 2 et 3 sont des concepts mis en doute
Caractérisez la vésicule de porcelaine.
Calcification des parois de la vésicule
Diagnostic : radiographie ou TDM
Traitement : cholécystectomie, car risque de néoplasie
Caractérisez la cholécystite aiguë alithiasique.
Cholécystite aiguë sans lithiase
Chez des patients très faibles (mortalité et morbidité élevée)
Caractérisez la cholécystite emphysémateuse.
Cholécystite dont l’infection est due à des bactéries productrices de gaz (anaréobes)
Gangrène et perforation fréquentes
Cholécystectomie d’urgence
Qu’est-ce que le syndrome de Mirizzi?
Obstruction du canal hépatique commun
Caractérisez la dilatation isolée du cholédoque.
Mesure normale du cholédoque : < 7 mm
Asymptomatique
Suite à une cholécystectomie
Dilatations kystiques des voies biliaires
