Approche de l'ictère et des tests hépatiques anormaux

Question 1

Qu’est-ce que l’ictère?

Answer 1

Coloration jaunâtre de la peau secondaire à l’élévation de la bilirubine sérique

Question 2

Quelle est la concentration de bilirubine sérique qui doit être atteinte pour qu’un ictère conjonctival se manifeste?

Answer 2

50 umol/L

Question 3

Quels symptômes peuvent accompagner l’ictère?

Answer 3

Urines foncées
Selles pâles
Prurit
Altération de l’état général

Question 4

Décrivez la phase pré-hépatique du métabolisme de la bilirubine.

Answer 4

Hémoglobine
Hème
Biliverdine
Bilirubine non conjuguée (libre, insoluble dans l’eau et liée à l’albumine)

Question 5

Décrivez la phase hépatique du métabolisme de la bilirubine.

Answer 5

Captation
Liaison
Conjugaison : enzyme glucoronyl-transférase, soluble
Excrétion

Question 6

Décrivez la phase post-hépatique du métabolisme de la bilirubine.

Answer 6

Canalicules/ductules biliaires
Voies biliaires intra-hépatiques
Voies biliaires extra-hépatiques
Duodénum
Selles

Question 7

Quels sont les facteurs qui augmentent la bilirubine non conjuguée?

Answer 7

Augmentation de la production :
- Hémolyse intravasculaire
- Hémolyse extravasculaire (résorption d’hématomes)
Diminution de la conjugaison :
- Réduction de l’activité de la glucoronyl transférase (syndrome de Gilbert, condition bénigne ne nécessitant pas de traitement)
- Absence de l’activité de la glucoronyl transférase (Crigler-Najar)
- Réduction de la capacité de captation/conjugaison (médicaments)
- Immaturité de la glucoronyl transférase (ictère néonatal)

Question 8

Quels sont les facteurs qui augmentent la bilirubine conjuguée?

Answer 8

Maladie hépatique (empêchent le cheminement de la bilirubine conjuguée dans l’hépatocyte) :
- Hépatite
- Cirrhose
Diminution de l’excrétion (conditions congénitales rares)
Obstruction des voies biliaires intra/extra-hépatiques :
- Calcul/lithiase
- Sténose inflammatoire (cholangite sclérosante primitive, cholangite à IgG4)
- Sténose néoplasique
- Ampullome (tumeur de l’ampoule de Vater)
Obstruction des voies biliaires extrinsèque :
- Cancer du pancréas, œdème important sur la pancréas (pancréatite aiguë, pancréatite auto-immune)
- Ganglion ou adénopathie
- Adénocarcinome du duodénum

Question 9

Quelles sont les 5 étapes de l’investigation de l’ictère?

Answer 9

Bilan hépatique complet
Éliminer la présence d’hémolyse
Évaluer la possibilité d’une obstruction des voies biliaires
Bilan d’hépatopathie complet (lorsque suspicion d’une maladie hépatique)
Biopsie hépatique (au besoin)

Question 10

Que comprend le bilan hépatique complet?

Answer 10

Bilirubine conjuguée et bilirubine non conjuguée
AST/ASL
Phosphatase alcaline
GGT
INR
Albumine
Glycémie et lactates au besoin

Question 11

Quel indice peut nous faire suspecter la présence d’hémolyse?

Answer 11

Bilirubine non conjuguée augmentée

Question 12

Que doit-on faire si l’on croit qu’une obstruction des voies biliaires est possible?

Answer 12

Objectiver l’obstruction grâce à des tests d’imagerie

Question 13

Si l’on fait passer un bilan d’hépatopathie complet, que signifie une augmentation de l’AgHBs, de l’anti-HBs et de l’anti-HBc?

Answer 13

Hépatite B chronique

Question 14

Si l’on fait passer un bilan d’hépatopathie complet, que signifie une augmentation de l’anti-VHC?

Answer 14

Hépatite C chronique

Question 15

Si l’on fait passer un bilan d’hépatopathie complet, que signifie une augmentation de l’ANA, anti-muscle-lisse, anti-LKM, électrophorèse des protéines sériques et des IgG?

Answer 15

Hépatite chronique auto-immune

Question 16

Si l’on fait passer un bilan d’hépatopathie complet, que signifie une augmentation des anticorps anti-mitochondrie et des IgM?

Answer 16

Cirrhose biliaire primitive

Question 17

Si l’on fait passer un bilan d’hépatopathie complet, que signifie une augmentation de la ferrine et du fer sérique?

Answer 17

Hémochromatose

Question 18

Si l’on fait passer un bilan d’hépatopathie complet, que signifie une diminution de la céruloplasmine?

Answer 18

Maladie de Wilson

Question 19

Si l’on fait passer un bilan d’hépatopathie complet, que signifie une augmentation du dosage de l’alpha-1-antitrypsine?

Answer 19

Déficit en alpha-1-antitrypsine

Question 20

Si l’on fait passer un bilan d’hépatopathie complet, que signifie une augmentation de la glycémie, de l’HbA1c et du bilan lipidique?

Answer 20

NASH/NAFLD

Question 21

Si l’on fait passer un bilan d’hépatopathie complet, que signifie une augmentation des anticorps anti-transglutaminases et IgA?

Answer 21

Maladie cœliaque (ne donne pas de maladie hépatique chronique mais peut expliquer une ALT élevée)

Question 22

Que doit-on faire si l’élévation est <2-3 fois la normale, que le patient est asymptomatique, qu’il n’a pas de maladie hépatique connue et que la fonction hépatique est normale?

Answer 22

Contrôle dans 3 mois

Question 23

Si l’on a décidé que les anomalies au test hépatique n’étaient pas assez importante pour faire des tests tout de suite, que l’on a pris la décision de faire un contrôle dans 3 mois et que les anomalies persistent, que doit-on faire?

Answer 23

Investiguer quel est le pattern principal (cytolyse, cholestase ou bilan mixte)
La fonction hépatique est-elle altérée?
Faire un bilan d’hépatopathie chronique complet à la recherche d’une étiologie
Faire une imagerie hépatique

Question 24

À quoi sert le bilan hépatique complet?

Answer 24

Orienter l’étiologie de l’ictère vers une cytolyse, une cholestase et/ou un défaut de la fonction hépatique

Question 25

Quels sont les agents pouvant être augmentés en présence de cytolyse?

Answer 25

AST/ASL

Bilirubine

Question 26

Quels sont les agents pouvant être augmentés en présence de cholestase?

Answer 26

PAL (phosphatase alcaline)

GGT

Question 27

Quels sont les agents pouvant être augmentés en présence d’un défaut de la fonction hépatique?

Answer 27

INR
Albumine
Bilirubine
Glycémie
Lactate

Question 28

Caractérisez la cytolyse.

Answer 28

Secondaire à une inflammation des hépatocytes ou des lobules hépatiques
Inflammation/nécrose : libération de AST/ASL
Hépatites aiguës et chroniques, cirrhose

Question 29

Caractérisez la cholestase.

Answer 29

Secondaire à une atteinte inflammatoire des cholangiocytes ou des voies biliaires

Question 30

Que signifie une augmentation de la phosphatase alcaline sans augmentation de la GGT?

Answer 30

Élévation d’origine non-hépatique

Question 31

Vrai ou faux? Ce n’est pas parce que les AST/ASL ou la phosphatase alcaline sont élevés qu’il y a une atteinte de la fonction hépatique.

Answer 31

Vrai