Approche de l'ictère et des tests hépatiques anormaux Flashcards
Qu’est-ce que l’ictère?
Coloration jaunâtre de la peau secondaire à l’élévation de la bilirubine sérique
Quelle est la concentration de bilirubine sérique qui doit être atteinte pour qu’un ictère conjonctival se manifeste?
50 umol/L
Quels symptômes peuvent accompagner l’ictère?
Urines foncées
Selles pâles
Prurit
Altération de l’état général
Décrivez la phase pré-hépatique du métabolisme de la bilirubine.
Hémoglobine
Hème
Biliverdine
Bilirubine non conjuguée (libre, insoluble dans l’eau et liée à l’albumine)
Décrivez la phase hépatique du métabolisme de la bilirubine.
Captation
Liaison
Conjugaison : enzyme glucoronyl-transférase, soluble
Excrétion
Décrivez la phase post-hépatique du métabolisme de la bilirubine.
Canalicules/ductules biliaires Voies biliaires intra-hépatiques Voies biliaires extra-hépatiques Duodénum Selles
Quels sont les facteurs qui augmentent la bilirubine non conjuguée?
Augmentation de la production :
- Hémolyse intravasculaire
- Hémolyse extravasculaire (résorption d’hématomes)
Diminution de la conjugaison :
- Réduction de l’activité de la glucoronyl transférase (syndrome de Gilbert, condition bénigne ne nécessitant pas de traitement)
- Absence de l’activité de la glucoronyl transférase (Crigler-Najar)
- Réduction de la capacité de captation/conjugaison (médicaments)
- Immaturité de la glucoronyl transférase (ictère néonatal)
Quels sont les facteurs qui augmentent la bilirubine conjuguée?
Maladie hépatique (empêchent le cheminement de la bilirubine conjuguée dans l’hépatocyte) :
- Hépatite
- Cirrhose
Diminution de l’excrétion (conditions congénitales rares)
Obstruction des voies biliaires intra/extra-hépatiques :
- Calcul/lithiase
- Sténose inflammatoire (cholangite sclérosante primitive, cholangite à IgG4)
- Sténose néoplasique
- Ampullome (tumeur de l’ampoule de Vater)
Obstruction des voies biliaires extrinsèque :
- Cancer du pancréas, œdème important sur la pancréas (pancréatite aiguë, pancréatite auto-immune)
- Ganglion ou adénopathie
- Adénocarcinome du duodénum
Quelles sont les 5 étapes de l’investigation de l’ictère?
Bilan hépatique complet
Éliminer la présence d’hémolyse
Évaluer la possibilité d’une obstruction des voies biliaires
Bilan d’hépatopathie complet (lorsque suspicion d’une maladie hépatique)
Biopsie hépatique (au besoin)
Que comprend le bilan hépatique complet?
Bilirubine conjuguée et bilirubine non conjuguée AST/ASL Phosphatase alcaline GGT INR Albumine Glycémie et lactates au besoin
Quel indice peut nous faire suspecter la présence d’hémolyse?
Bilirubine non conjuguée augmentée
Que doit-on faire si l’on croit qu’une obstruction des voies biliaires est possible?
Objectiver l’obstruction grâce à des tests d’imagerie
Si l’on fait passer un bilan d’hépatopathie complet, que signifie une augmentation de l’AgHBs, de l’anti-HBs et de l’anti-HBc?
Hépatite B chronique
Si l’on fait passer un bilan d’hépatopathie complet, que signifie une augmentation de l’anti-VHC?
Hépatite C chronique
Si l’on fait passer un bilan d’hépatopathie complet, que signifie une augmentation de l’ANA, anti-muscle-lisse, anti-LKM, électrophorèse des protéines sériques et des IgG?
Hépatite chronique auto-immune
Si l’on fait passer un bilan d’hépatopathie complet, que signifie une augmentation des anticorps anti-mitochondrie et des IgM?
Cirrhose biliaire primitive
Si l’on fait passer un bilan d’hépatopathie complet, que signifie une augmentation de la ferrine et du fer sérique?
Hémochromatose
Si l’on fait passer un bilan d’hépatopathie complet, que signifie une diminution de la céruloplasmine?
Maladie de Wilson
Si l’on fait passer un bilan d’hépatopathie complet, que signifie une augmentation du dosage de l’alpha-1-antitrypsine?
Déficit en alpha-1-antitrypsine
Si l’on fait passer un bilan d’hépatopathie complet, que signifie une augmentation de la glycémie, de l’HbA1c et du bilan lipidique?
NASH/NAFLD
Si l’on fait passer un bilan d’hépatopathie complet, que signifie une augmentation des anticorps anti-transglutaminases et IgA?
Maladie cœliaque (ne donne pas de maladie hépatique chronique mais peut expliquer une ALT élevée)
Que doit-on faire si l’élévation est <2-3 fois la normale, que le patient est asymptomatique, qu’il n’a pas de maladie hépatique connue et que la fonction hépatique est normale?
Contrôle dans 3 mois
Si l’on a décidé que les anomalies au test hépatique n’étaient pas assez importante pour faire des tests tout de suite, que l’on a pris la décision de faire un contrôle dans 3 mois et que les anomalies persistent, que doit-on faire?
Investiguer quel est le pattern principal (cytolyse, cholestase ou bilan mixte)
La fonction hépatique est-elle altérée?
Faire un bilan d’hépatopathie chronique complet à la recherche d’une étiologie
Faire une imagerie hépatique
À quoi sert le bilan hépatique complet?
Orienter l’étiologie de l’ictère vers une cytolyse, une cholestase et/ou un défaut de la fonction hépatique
Quels sont les agents pouvant être augmentés en présence de cytolyse?
AST/ASL
Bilirubine
Quels sont les agents pouvant être augmentés en présence de cholestase?
PAL (phosphatase alcaline)
GGT
Quels sont les agents pouvant être augmentés en présence d’un défaut de la fonction hépatique?
INR Albumine Bilirubine Glycémie Lactate
Caractérisez la cytolyse.
Secondaire à une inflammation des hépatocytes ou des lobules hépatiques
Inflammation/nécrose : libération de AST/ASL
Hépatites aiguës et chroniques, cirrhose
Caractérisez la cholestase.
Secondaire à une atteinte inflammatoire des cholangiocytes ou des voies biliaires
Que signifie une augmentation de la phosphatase alcaline sans augmentation de la GGT?
Élévation d’origine non-hépatique
Vrai ou faux? Ce n’est pas parce que les AST/ASL ou la phosphatase alcaline sont élevés qu’il y a une atteinte de la fonction hépatique.
Vrai
