Hémorragie digestive Flashcards
Qu’est-ce qu’une hémorragie digestive haute?
Saignement digestif proximal à l’angle de Treitz
Quelles peuvent être les présentations cliniques d’une hémorragie digestive haute?
Méléna (150 mL de sang nécessaire)
Hématémèse
Rectorragie : si hémorragie digestive haute sévère
Symptômes d’hypovolémie : hypotension, tachycardie, étourdissements, choc hypovolémique, extrémités froides, altération de l’état de conscience, etc.
Quels symptômes sont présents si l’on perd 20% de notre volume sanguin (1L)?
Orthostatisme (hypotension orthostatique)
Quels symptômes sont présents si l’on perd 20-40% de notre volume sanguin (1,5L)?
Tachycardie ± hypotension
Quels symptômes sont présents si l’on perd > 40% de notre volume sanguin (2L)?
Choc hypovolémique (hypotension, tachycardie, pâleur, sueurs, extrémités froides, état de conscience altéré, etc.)
Par quel mécanisme l’hémoglobine sera-t-elle abaissée en hémorragie digestive?
Appel d’eau de l’espace extravasculaire à l’espace intravasculaire : chute de l’hémoglobine par dilution
Par quel mécanisme l’urée est-elle augmentée en hémorragie digestive?
Digestion des protéines du sang présent dans le tube digestif
Par quel mécanisme la créatinine est-elle augmentée en hémorragie digestive?
Si déshydratation importante et hypoperfusion rénale évoluant vers une insuffisance pré-rénale
Chez quels patients les complications de l’hémorragie sont-elles le plus à redouter?
Ceux ayant des comorbidités médicales
Quelles sont les complications de l’hémorragie digestive haute?
Choc hypovolémique : dysfonction multiorganique par hypoperfusion et ischémie
- Système nerveux central : altération de l’état de conscience
- Coeur : ischémie cardiaque
- Rein : insuffisance rénale
- Foie : foie de choc ou hépatite ischémique
Mortalité : 5-10%
Quelles peuvent être les causes d’une hémorragie digestive haute?
Varicielles : - Varices œsophagiennes - Varices gastriques - Varices ectopiques Non varicielles : - Ulcère peptique (50%) - Érosions muqueuses (40%)
Quelles sont les étapes de la prise en charge d’une hémorragie digestive haute?
Stabilisation (très important) Évaluation Thérapie médicamenteuse Endoscopie Autres mesures en cas d'échec
Quelles sont les étapes de la stabilisation?
Signes vitaux Oxygène Au minimum 2 voies d'accès veineux Intubation au besoin Réanimation volémique Transfusion au besoin Corrections d'anomalies de coagulation Installation d'un tube nasogastrique (TNG) pour drainer et confirmer la présence d'une HDH Sonde urinaire Transférer le patient aux soins intensifs dès que possible
Vrai ou faux? Un tube nasogastrique qui ne draine pas de sang exclue une HDH.
Faux. Il est possible que le TNG n’aspire pas de sang même en présence d’une hémorragie digestive haute.
Quelles sont les étapes de l’évaluation d’une hémorragie digestive haute?
Rechercher les facteurs de risque d'ulcère peptique : - Antiplaquettaire - AINS - Antécédent d'ulcère gastrique - Helicobacter pylori Rechercher les facteurs de risque de maladie hépatique chronique : - Prise d'alcool excessive - Cirrhose connue : examen physique - Hépatites virales chroniques (VHB et VHC) - Syndrome métabolique et obésité Comorbidités Bilans sanguins
Quelles sont les deux thérapies médicamenteuses que l’on commence généralement empiriquement lorsque la cause de l’hémorragie digestive haute est incertaine?
IPP : pantoprazole IV
Somatostatine IV : ocréotide IV
À quoi sert le pantoprazole IV en hémorragie digestive haute?
Pour les pathologies ulcéreuses peptidiques, mais aussi d’emblée lors d’une HDH dont on ne connait pas encore l’étiologie (avec ajustement de traitement en post-endoscopie)
Diminution du pH gastrique qui favorise la formation d’un clou plaquettaire, diminue ensuite les risques de reprise du saignement post-traitement endoscopique
À quoi sert l’ocréotide IV en hémorragie digestive haute?
Pour un saignement variciel ou à la moindre suspicion de saignement variciel (ex : patient se présentant avec HDH et qui a une histoire d’alcoolisme), on ajuste en post-endoscopie
Réduction de la pression splanchnique donc aussi de la pression dans les varices, ceci diminue ou arrête le saignement et réduit les risques de reprise du saignement en post-traitement endoscopique
À quoi sert l’endoscopie en HDH?
Rechercher la lésion expliquant l’hémorragie
Réalisation d’un traitement endoscopique s’il y a lieu
Quels sont les traitements endoscopiques en présence d’un ulcère?
Injection d’adrénaline, cautérisation au heat probe, HemoClip, traitement à l’argon, Hemospray
Quel est le traitement endoscopique en présence de varices œsophagiennes?
Ligature élastique
Quel est le traitement endoscopique en présence de varices gastriques?
Injection de cyanoacrylate
Quels sont les traitements offerts en cas d’échec du traitement endoscopique en présence d’une HDH?
Saignement variciel :
- Varices œsophagiennes : tube de Blakemore (permet la mise en place d’une pression par ballon sur les varices qui interrompt le saignement, temporaire)
- Varices gastriques : tube de Linton
TIPS
Saignement non-variciel :
- Angio-TDM puis embolisation du vaisseau hémorragique
- Chirurgie si hémorragie massive incontrôlable
Caractérisez l’hémorragie digestive basse.
Passage de sang rouge via le rectum en grande quantité, de façon subite et soutenue
Mortalité : environ 5%
Peut cesser spontanément
Facteurs de risque de mauvaise évolution : comorbidités médicales, persistance du saignement pendant plus de 24 heures, nécessité de transfusions, instabilité hémodynamique
Qu’est-ce qu’une rectorragie?
Écoulement de sang accompagnant les selles
Différent de l’HDB
Lors de l’évaluation de l’hémorragie digestive basse, que faut-il questionner?
Étiologie :
- Facteurs de risques ou symptômes de cancer colorectal ou polypes coliques
- Présence de diverticulose
- Antécédent d’angiodysplasie
- Histoire compatible avec colite infectieuse ou ischémique
HDH ou HDB :
- 10-15% des patients avec des rectorragies importantes souffrent d’une HDH
- TNG : si positif, HDH, mais négatif n’exclut pas l’HDH
Investigation :
- Colonoscopie
- Angio-TDM : lorsque le saignement est trop important pour localiser la lésion par endoscopie
- Angio-embolisation
- Scintigraphie aux globules rouges marqués (peu utilisée)
Quelles sont les étapes de prise en charge d’une HDB?
Stabilisation et évaluation Colonoscopie ± gastroscopie Angio-TDM ± angio-embolisation au besoin Scintigraphie aux globules rouges (rare) Chirurgie si urgence (hémorragie massive)
Quelles peuvent être les différentes causes d’une hémorragie digestive basse?
Saignement diverticulaire (20-55%) : indolore Colite ischémique (5-20%) : ischémie transitoire et réversible, douleurs abdominales puis diarrhées sanglantes Angiodysplasies (3-30%) : dégénérescence de la sous-muqueuse des veinules, indolore, souvent localié au côlon droit
Comment peut-on localiser un saignement du grêle?
Non visible à la gastroscopie et à la colonoscopie
Angio-TDM visible
Quelles peuvent être les causes d’un saignement du grêle?
Angiodysplasie du grêle
Lésion du grêle
Varice ectopique chez le patient avec hypertension portale
Toujours penser au diverticule de Meckel chez l’adolescent ou jeune adulte
Quelle est la différence entre un diverticule et une diverticulite de Meckel?
Diverticule : saignement indolore
