Pathologie - Obstruction intestinale Flashcards
Définissez le terme inappétence
Perte d’appétit
Différenciez vomissement et régurgitation
Vomissement: résultat de contractions intestinales, gastriques et oesophagiennes anti-péristaltiques. Réflexe moteur coordonné par plexus neural intrinsèque, déclencé par conditions locales ou initié par SNC
Régurgitation: retour dans la bouche d’aliments, par reflux, sans douleur, nausées ou efforts de vomissement (passif)
Différenciez l’iléus mécanique de l’iléus paralytique
Iléus mécanique (dynamique): obstructif, méconial
Iléus paralytique: post-opératoire, atonie intestinale ou adynamique
Où se situe le centre de contrôle des nausées et vomissements?
Bulbe du tronc cérébral
Quel nerf crânien stimule le centre de contrôle des nausées et des vomissements en lien avec le mal de mer?
Stimulation du centre de contrôle par le nerf crânien VIII
Vestibulo-cochléaire
Vrai ou faux? Le cerveau lui-même peut stimuler le centre de contrôle si HTA intracrânienne, émotions, conditionnement, toxicité médicamenteuse, etc.
Vrai
Comment est stimulé le centre de contrôle des nausées et vomissements lorsqu’il y a distension ou douleur au niveau des viscères?
Afférences via nerf crânien X jusqu’au bulbe
Nerf vague
Quels sont les traitements du vomissement?
- Lever l’obstruction (chirurgie)
ET/OU - Pharmacologique (ex. gravol)
Complétez.
Les manifestations cliniques de l’obstruction intestinale varient selon le ________ de l’obstruction.
Les manifestations cliniques de l’obstruction intestinale varient selon le niveau de l’obstruction.
Oesophage, estomac, grêle proximal, grêle distal, côlon
Quelles sont les caractéristiques cliniques d’une obstruction distale?
- Plus grande distension intestinale
- Plus importante quantité de liquide et de gaz séquestrés
- Déshydratation + sévère
Quelles sont les caractéristiques cliniques si l’obstruction survient au niveau du pylore et qu’il y a des vomissements?
Perte d’acide et K+ → alcalose métabolique
Quelles sont les étiologies intrinsèques (atteinte de la paroi) de l’iléus mécanique du grêle?
- Cancers
- polypes
- invagination
- maladie de Crohn
- Sténose post-radiothérapie
- Sténose post-ischémie
Quelles sont les étiologies extrinsèques (compression externe) de l’iléus mécanique du grêle?
- Adhérences
- Hernies
- Volvulus
- Abcès
- Carcinomatose péritonéale
Quelles sont les étiologies endoluminales (obstruction de la lumière) de l’iléus mécanique du grêle?
- Phytobézoard
- Iléus biliaire
- Baryum
- Corps étranger
Comment les polypes et les cancers peuvent-ils causer une iléus mécanique du grêle?
Lésions prolifératives causent une obstruction par une invagination ou réduction graduelle de la lumière
Comment un phytobézoard peut-il causer une iléus mécanique du grêle?
Bouchon dans un rétrécissement/angulation
Quel est l’examen diagnostic d’une invagination du grêle-grêle?
Échographie abdo et TDM
Comment se nomme la chirurgie pour une invagination du grêle-grêle?
Laparotomie
Quelle est la principale population touchée par l’invagination grêle-côlon?
Population pédiatrique
(habituellement dans la première année de vie)
Rare chez les adultes
Quelle est la première cause d’occlusion chez l’enfant?
Invagination grêle-côlon
Quelle est la présentation clinique typique d’une invagination grêle-côlon?
- Pleurs
- Douleurs
- Vomissements jaunes
- Selles rouges
- Examen physique: masse abdo à l’hypochondre droit
Quelle est la triade de signes et symptômes d’une invagination grêle-côlon?
- Douleurs
- Vomissements
- Masse abdo
Quel est le traitement pour une invagination grêle-côlon?
Enema (eau) sous contrôle échographique pour repousser le grêle hors du colon
Expliquez comment la maladie de Crohn peut entrainer un iléus mécanique du grêle
La maladie de Crohn est caractérisée par une inflammation transmurale. L’épaissement de la paroi entraine une rigidité et un péristaltisme faible. La diminution de la lumière favorise aussi l’obstruction.
QSJ?
Orifice qui permet une protusion hors du site anatomique normal.
Hernie
QSJ?
Orifice de la paroi abdominale palpable et/ou visible à l’examen physique qui résulte d’une faiblesse de la paroi.
Hernie externe
Vrai ou faux?
L’hernie interne, bien que cachée dans l’abdomen distendu, peut être palpable.
Faux.
L’hernie interne est non palpable
Quelle est la cause d’obstruction du grêle la plus fréquente?
Adhérences (cicatrices post-chirurgie)
Comment les adhérences peuvent-elles causer une obstruction du grêle?
- Compression/angulation du tube digestif: un seul site d’obstruction
- Volvulus d’une anse intestinale autour d’une adhérence
- Hernie interne: 2 sites d’obstruction créent anse borgne
Quel est le principal risque associé au volvulus et à l’anse borgne?
Risque d’ischémie par étranglement du mésentère et par pression intraluminale excessive
Comment l’abcès peut-il favoriser la survenue d’une obstruction du grêle?
Par compression locale et inflammation de l’intestin.
Diminution de la motilité favorise l’obstruction (partielle)
Comment une carcinomatose péritonéale peut-elle favoriser la survenue d’une obstruction du grêle?
Envahissement tumoral à la surface du tube digestif → ↓ motilité et lumière
Vrai ou faux?
L’obstruction du côlon peut être liée à des adhérences et des hernies au niveau du côlon.
Faux
Aucune obstruction liée à adhérences/hernies a/n du côlon
Quelles sont les étiologies intrinsèques (atteinte de la paroi) des obstruction du côlon?
- Cancers (circonférentiels)
- Polypes
- Diverticulite
- Crohn
- Sténose post-radiothérapie
- Sténose post-ischémie
Quelles sont les étiologies extrinsèques (compression externe) des obstructions du côlon?
- Volvulus
- Abcès
- Carcinomatose
Quelles sont les étiologies endoluminale (obstruction de la lumière) des obstruction du côlon?
- Invagination colo-colique
- Fécalome
Quelle est la cause intrinsèque la plus fréquente de l’obstruction du côlon?
Cancer colique
Comment la diverticulite favorise-t-elle la survenue d’une obstruction du côlon?
Fibrose et sténose possibles lors de guérison qui peuvent mener à une obstruction
Vrai ou faux?
Par le risque ischémique associé, le volvulus du sigmoïde ou du caecum est une urgence chirurgicale.
Vrai
Quels sont les éléments à rechercher à l’anamnèse lorsqu’on recherche /suspecte une occlusion intestinale?
- Dernier repas
- Nausées et vomissements: durée, volume et couleur
- Distension abdominale: proximale ou distale (signe: patient a le pantalon détaché)
- Douleur abdominale: type et endroit (ischémie)
- Arrêt passage des gaz et des selles: occlusion ou sub-occlusion
Associez la couleur des vomissements au lieu d’obstruction le plus probable.
- Blanc
- Jaune/vert
- Brun et goût de selle
a) au grêle ou côlon, pullulation bactérienne
b) au-dessus du pylore, sans bile
c) sous la papille de Vater (lieu de déversement de la bile)
- Blanc: b) au-dessus du pylore, sans bile
- Jaune/vert : c) sous la papille de Vater (lieu du déversement de la bile)
- Brun et goût de selle: a) au grêle ou côlon, pullulation bactérienne
Quels sont les éléments à rechercher à l’examen physique lorsqu’on suspecte une occlusion intestinale?
- Tachycardie, hypotension si déshydratation
- Hypopnée si alcalose vs tachypnée si acidose
- Fièvre si translocation bactérienne (suggère ischémie ou nécrose)
- Anomalies à l’inspection de l’abdomen (ex. cicatrices)
- Péristaltisme présent ou absent (auscultation)
- Abdomen rigide, palpation douloureuse (défense localisée ou diffuse)
- Masse abdominale?
- Orifice herniaire inguinal, fémoral, incisionnelle?
- Toucher rectal: vide, air, fécalome?
Quel est l’ordre à respecter pour l’examen physique de l’abdomen?
- Inspection
- Auscultation
- Palpation
Quels sont les éléments à rechercher à la formule sanguine lorsqu’on suspecte une occlusion intestinale?
- Hémoconcentration: signe de déshydratation
- Leucocytose: signe d’ischémie, de translocation ou de nécrose
- Hypo-K-Na-Cl: diminution 2nd aux vomissements
- ↑ Urée / créatinine : augmentation 2nd à déshydratation
- Alcalose métabolique…hypopnée: 2nd à vomissements prolongés et perte H+
- Acidose métabolique…tachypnée : accumulation acide lactique 2nd à ischémie/nécrose
Expliquez la survenue d’un distension au niveau de la portion proximale à l’obstruction.
- Volumes sécrétés > capacité d’absorption → accumulation salive, sécrétions gastriques, biliaires et pancréatiques → distension
- Digestion des derniers aliments ingérés augmente osmolarité luminale → Appel d’eau vers lumière intestinale → distension
- Stase intestinale favorise pullulation bactérienne → Digestion bactérienne → formation de gaz → distension intestinale
Complétez.
Lors d’une obstruction intestinale, c’est la ____ qui stimule le centre du vomissement.
Lors d’une obstruction intestinale, c’est la distension qui stimule le centre du vomissement.
Quelle sont les principales conséquences associées à l’accumulation importante de liquides dans la lumière secondaire à une obstruction?
3e espace: liquide séquestré est inutilisable pour perfusion organisme
- Déshydratation, début choc hypovolémique
- IRA pré-rénale
IRA : Insuffisance rénale aiguë
Expliquez la survenue d’une translocation bactérienne lors d’une obstruction intestinale.
Distension des anses intestinales
→ Pression intraluminale > pression capillaire
→ Diminution flot sanguin
→ Début ischémie de la muqueuse
→ Perte intégrité de la muqueuse
→ Translocation bactérienne
Complétez.
L’ischémie progresse vers une ____ et une ____ intestinale qui entraine un déversement des liquides infectés dans la cavité péritonéale, ce qui cause une ____ .
L’ischémie progresse vers une nécrose et une perforation intestinale qui entraine un déversement des liquides infectés dans la cavité péritonéale, ce qui cause une péritonite .
Choc septique surajouté
Quel est le premier examen diagnostic à réaliser lors d’une obstruction mécanique intestinale et que permet-il?
Radiographie abdominale
Permet d’identifier le site (grêle ou côlon?) et l’ampleur de l’occlusion (complète ou partielle).
La radiographie abdominale simple pour une obstruction mécanique intestinale comprend combien de clichés?
3 clichés
Debout, couché et coupoles
À part la radiographie abdominale, quels sont les autres examens diagnostics pour l’obstruction mécanique intestinale?
- TDM abdominale avec contraste oral et rectal
- Lavement baryté avec colonoscopie
- Transit digestif
Quelle est l’utilité de la TDM abdominale avec contraste oral et rectal pour le diagnostic d’une obstruction mécanique intestinale?
- Permet de déterminer le site: grêle ou côlon?
- Permet de déterminer l’ampleur de l’obstruction: complète ou partielle?
- Permet d’objectiver hernie interne
- Permet parfois d’identifier la cause (ex. cancer)
Quelle est l’utilité du lavement baryté avec colonoscopie pour le diagnostic d’une obstruction mécanique intestinale?
Lavement: localisation d’une obstruction au niveau du côlon
Colonoscopie: voir l’obstruction si au niveau du côlon
Quel est l’objectif principal des traitements initiaux pour une obstruction mécanique intestinale?
Correction volémique et électrolytique
Quels sont les traitements initiaux pour une obstruction mécanique intestinale?
- Tube nasogastrique
- Traitement médical (sous certaines conditions)
- Traitement chirurgical (sous certaines conditions)
Quelle est l’utilité du tube nasogastrique dans le traitement initial d’une obstruction mécanique intestinale?
- Décompression des anses intestinales
- Diminue le risque de perforation, d’aspiration bronchique et d’inconfort du patient
Quelle est la condition à un traitement médical pour une obstruction mécanique intestinale?
Si obstruction partielle au grêle et que la cause semble réversible
(ex. adhérences, Crohn, entérite radique)
Que faire si un patient ayant une obstruction mécanique intestinale est incapable de s’hydrater?
Admission
Quel est le traitement à faire d’emblée pour un patient ayant une obstruction au grêle et qui n’a pas d’antécédent de chirurgie (abdomen vierge)?
Traitement chirurgical
Dans le cadre d’une obstruction mécanique intestinale, une chirurgie urgente est requise si le patient présent 1 critère parmi plusieurs. Lesquels?
- Obstruction au côlon
- Obstruction complète
- Signe d’irritation péritonéale
- Hernie incarcéré
- Anse borgne à la TDM
- Détérioration du patient sous traitement médical
Votre patient reçoit un traitement médical pour une obstruction mécanique intestinale depuis maintenant 24h. Son état ne s’est pas amélioré, mais il ne s’est pas dégradé non plus. Un traitement chirurgical pourrait-il être considéré?
Oui, puisqu’il est considéré que si pareil après 24h = pire!
Une obstruction mécanique partielle du grêle de cause irréversible se qualifie-t-elle pour un traitement médical ou un traitement chirurgical?
Traitement chirurgical puisque cause irréversible
Cause réversible → tx médical
Une obstruction mécanique complète du grêle de cause irréversible se qualifie-t-elle pour un traitement médical ou un traitement chirurgical?
Traitement chirurgical
Vrai ou faux?
Une obstruction partielle du côlon se qualifie pour un traitement médical.
Faux.
Obstruction du côlon = tx chirurgical
Complétez.
Normalement, la valvule iléo-caecale dite compétente est ____ , du ____ vers le ____ .
Normalement, la valvule iléo-caecale dite compétente est unidirectionnelle , du grêle vers le côlon .
Complétez.
Lors d’une obstruction du côlon une valvule iléo-caecale compétente entraine une distension du ____ et du ____ , mais pas du ____ .
Lors d’une obstruction du côlon une valvule iléo-caecale compétente entraine une distension du côlon et du caecum , mais pas du grêle .
Vrai ou faux?
Lors d’une obstruction du côlon une valvule iléo-caecale incompétente entraine une distension du côlon et du caecum , mais pas du grêle .
Faux.
La valvule incompétente entraine une distension du côlon et du grêle.
(C’est la valvule compétente qui entraine une distension du côlon et du caecum, mais pas du grêle)
Pourquoi, lors d’obstruction du côlon, la valvule incompétente entraine une distension du côlon et du grêle alors que la valvule compétente entraine plutôt une distension du côlon et du caecum?
Valvule compétente: crée une “anse borgne”. Contient le gonflement au côlon entre le site d’obstruction initial et la valvule.
Valvule incompétente: permet la décompression du côlon vers le grêle
Obstruction paralytique
QSJ?
Atteinte fonctionnelle, arrêt du péristaltisme (atonie, paralysie) sans blocage mécanique.
Iléus paralytique
Obstruction paralytique
Complétez.
Lors d’un iléus paralytique, les aliments et les gaz s’accumulent dans la lumière intestinale sans ____ au-delà de son diamètre de ____ .
Lors d’un iléus paralytique, les aliments et les gaz s’accumulent dans la lumière intestinale sans distension au-delà de son diamètre de repos .
Obstruction paralytique
Quel est le diamètre de repos du grêle?
< 3 cm
Obstruction paralytique
Quel est le diamètre de repos du côlon caecum?
< 8 cm
Obstruction paralytique
Quel est le diamètre de repos du côlon sigmoïde?
< 5 cm
Obstruction paralytique
Quelles sont les étiologies possibles de l’iléus paralytique?
- Iléus post-op
- Désordre électrolytique (hypoK+, hypoCa2+, HypoMg2+)
- Médicaments anticholinergiques (psychotropes, opiacés, gouttes ophtalmiques)
- Douleurs: excitation sympathique (pancréatite, coliques néphrétiques, fx colonne vertébrale, IM)
Obstruction paralytique
Vrai ou faux?
Un iléus post chirurgie abdominale peut durer 1 à 7 jours.
Vrai
Obstruction paralytique
Complétez.
L’iléus post-opératoire est moins sévère si la chirurgie a été effectuée par ____ .
Laparoscopie
Obstruction paralytique
Quels sont les traitements pour un iléus paralytique?
- Hydratation et correction électrolytique
- Si vomissement: tube nasogastrique
- Identifier et corriger la cause de l’iléus paralytique
Obstruction paralytique
Vrai ou faux?
Une fois la cause de l’iléus paralytique corrigée, tout devrait rentrer dans l’ordre spontanément en quelques jours.
Vrai
Obstruction paralytique
Vous avez installé un tube nasogastrique à votre patient avec un iléus paralytique qui présentait des vomissements. Quand ce dernier pourra-t-il être retiré?
Lorsque reprise du péristaltisme
(gaz per ano)
Obstruction paralytique
Quelle recommandation peut être fait pour un patient ayant un iléus post-opératoire?
Mâcher de la gomme
Obstruction paralytique
Vrai ou faux?
Dans le cadre de l’hydratation et de la correction électrolytique comme traitement d’un iléus paralytique, il faut réévaluer les prescriptions de médicaments comme les diurétiques, les opiacés, etc.
Vrai
Obstruction paralytique
Une occlusion intestinale est:
a) une obstruction mécanique
b) un iléus paralytique
a) une obstruction mécanique
Obstruction paralytique - Syndrôme d’Ogilvie
Complétez.
Le syndrôme d’Ogilvie est une __ - __________ du côlon qui a été décrite pour la première fois par Sir William Heanage Ogilvie en ____ .
Le syndrôme d’Ogilvie est une pseudo-obstruction du côlon qui a été décrite pour la première fois par Sir William Heanage Ogilvie en 1948 .
Vrai ou faux?
Le syndrôme d’Ogilvie est caractérisé par des signes et symptômes de distension du côlon avec une lésion occlusive.
FAUX.
SANS lésion occlusive (définition d’iléus paralytique)
Quelle est l’étiologie de la pseudo-obstruction primaire?
Désordre de la motilité familiale
(causes possibles: myopathie viscérale familiale ou désordre autonomique)
Quelle est l’étiologie de la pseudo-obstruction secondaire?
Multiples maladies associées (lien avec excès du système sympathique)
Quels sont les traitements possibles pour une pseudo-obstruction secondaire?
- Parasympathomimétiques (ex. néostigmine)
- Blocage sympathique (ex. péridurale qui contrôle la douleur)
Vrai ou faux?
La pseudo-obstruction primaire est rare.
Vrai
Quelles sont les maladies associées au développement du syndrome d’Ogilvie?
- Amyloïdose
- Diabète
- Hypothyroïdie
- Lupus
Quels sont les évènements associés au développement du syndrome d’Ogilvie?
- Trauma
- Chirurgie (pontage, AAA, césarienne)
- Dlr et narcotiques
- IRA et IRC
- Troubles électrolytiques (hypoK, Ca, Mg)
Quelle est la présentation clinique du syndrome d’Ogilvie?
- Sx similaires à obstruction intestinale: 1) distension abdo; 2) grêle demeure actif, sans distension
- Abdomen tympanique, souple (pas d’ischémie)
- Masse visible au niveau du colon transverse
Quels sont les examens d’investigation pour un syndrome d’Ogilvie?
- Radiographie abdominale simple
- Lavement baryté
- Coloscopie (méthode dx et tx)
Que pourra démontrer une radiographie abdominale simple dans le cadre d’un syndrome d’Ogilvie?
Distension importante du côlon sans distension du grêle
Que permet le lavement baryté dans l’investigation d’un syndrome d’Ogilvie?
Permet de constater qu’il n’y a pas d’obstruction
(éviter injection de contraste, car contribue à la dilatation du côlon)
Que permet la coloscopie dans l’investigation et le traitement d’un syndrome d’Ogilvie?
-
Investigation: permet de visualiser l’absence de colite ischémique, de colite pseudo-membraneuse ou de
lésion occlusive - Traitement: permet aussi d’aspirer le liquide et les gaz pour décomprimer le côlon
Vrai ou faux?
Le syndrome d’Ogilvie requiert d’emblée un traitement chirurgical.
Faux
Traitement conservateur initialement
En quoi constitue le traitement conservateur initial d’un syndrome d’Ogilvie?
- Hydratation, correction électrolytique
- Tube nasogastrique ad reprise du péristaltisme
- Médicament pour favoriser le péristaltisme (parasympathomimétique)
- Décompression colique par colonoscopie si caecum dilaté à plus de 12 cm (à répéter PRN)
Quand un traitement chirurgical est-il indiqué pour un syndrome d’Ogilvie?
En urgence s’il y a perforation ou irritation péritonéale.
Vrai ou faux?
En parallèle au traitement conservateur initial pour un syndrome d’Ogilvie, des radiographies journalières seront faites afin de suivre l’évolution de la lésion occlusive.
FAUX.
Bien que des radiographies journalières soient réalisées, elles servent plutôt à suivre la dilatation.
Rappel: il n’y a PAS de LÉSION OCCLUSIVE dans un syndrome d’Ogilvie
QSJ?
Air dans le système porte
Aéroportie
QSJ?
Air dans la muqueuse intestinale
Pneumatose intestinale
Que favorise la pneumatose intestinale?
- Translocation bactérienne
- Bactéries batônnets Gram -
Que favorise l’aéroportie?
Translocation bactérienne
Quelle anomalie présente dans un syndrome d’Ogilvie est pointée par la flèche #1?
Pneumatose intestinale
Quelle anomalie présente dans un syndrome d’Ogilvie est pointée par la flèche #2?
Aéroportie
Sur cette radiographie abdominale simple, la section en vert est un:
a) grêle aéré, non distendu
b) grêle distendu
c) côlon aéré, non distendu
c) côlon distendu
c) côlon aéré, non distendu
Sur cette radiographie abdominale simple, la section en orange est un:
a) grêle aéré, non distendu
b) grêle distendu
c) côlon aéré, non distendu
c) côlon distendu
b) grêle distendu
Sur cette radiographie abdominale simple, la section en vert est un:
a) grêle aéré, non distendu
b) grêle distendu
c) côlon aéré, non distendu
c) côlon distendu
c) côlon aéré, non distendu
Sur cette radiographie abdominale simple, la section en rouge est un:
a) grêle aéré, non distendu
b) grêle distendu
c) côlon aéré, non distendu
c) côlon distendu
b) grêle distendu
Sur cette radiographie abdominale simple, le grêle est ____ et le côlon est ________ .
Sur cette radiographie abdominale simple, le grêle est non-aéré et le côlon est distendu .
Selon cette radiographie, est-ce une obstruction mécanique ou un iléus paralytique? Pourquoi?
Obstruction mécanique car distension au-delà du diamètre de repos
Qu’est-ce que représente la ligne bleue?
Tube naso-gastrique
Sur cette radiographie abdominale simple, la section en vert est un:
a) grêle aéré, non distendu
b) grêle distendu
c) côlon aéré, non distendu
c) côlon distendu
c) côlon distendu
Sur cette radiographie abdominale simple, le grêle est-il distendu?
oui
