Pancreatite crônica - INCOMPLETO (completar com a apostila) Flashcards
Definição de pancreatite crônica
Presença de processo inflamatório crônico que leva a destrição das células do pânquima pancreatico (acinares e ductais); levando a sua substituição por tecido fibrótico cicatricial
* processo lento e irreversível
* em estágios avançados/tardios há calcificação
Quais é a principal etiologia de pancreatite crônica?
Etilismo
* > 70% dos casos de pancreatite crônica
Fisiopatogenia da instalação da pancreatite crônica pelo consumo de álcool
-Metabolização pancreática do álcool
-Formação de ésteres lipídicos
-Ésteres lipídicos provocam peroxidação dos lipídeos das membranas celulares
-Destrição das células parenquimatosas do pâncreas
-Deflagração de resposta inflamatória
Quadro clínico da pancreatite crônica
-Dor abdominal em epigástrio, que irradia para o dorso
* se intensifica com alimentação
* se atenua com a postura genopeitoral
-Náusea e võmitos intermitentes
-Emagrecimento
-Icterícia
* compressão extrinseca do colédoco, por distorções anatômicas do pâncreas
EM ESTÁGIOS AVANÇADOS (destruição de > do parênquima pancreático)
-Falência exócrina do pancreatica
* Sd. de má absorção por esteatorréia
-Falência endócrina pancreática
* DM
-Calcificações no pâncreas
* patognomônico para pancreatite crônica
Qual é o principal diagnóstico diferencial de panreatite crônica?
Câncer de pâncreas
* quadro clínico é bastante semelhante
Quais são os principais exames complementares que podem ser utilizados no disgnóstico de pancreatite crônica?
-Elastase-1 fecal
-Exames de imagem
* USG-EDA
* TC
* RNM
* CPRE
* colangiopancreatografia por RNM
-Teste da secretina
Considerações sobre o uso da elastase-1 fecal no diagnóstico de pancreatite crônica
-Avaliação indireta do funcionamento pancreático
-Trata-se de uma enzima secretas exclusivamente pelo pâncreas no tubo digestivo
-Valor < 200mcg/g de fezes é um achado altamente específico para pancreatite crônica
-É um teste agurado em fazes avançadas da doença, onde o diagnóstico não é dificil
* não é muito útil para detecção em fases precoçes
Considerações sobre o uso da exames de imagem no diagnóstico de pancreatite crônica
-Detectam alterações estruturais do pâncreas pela fibrose
* estenoses
* dilatações dos ductos pancreáticos
* distorções do parênquima
* heterogeneidade
* cistos
* cálculos no parênquima
-Baixa acurácia para detecção da doença em fases iniciais
* sem altaraçõs morfológicas
Considerações sobre o teste da secretina no diagnóstico de pancreatite crônica
-Avaliação funcional direta do pâncreas
-Infusão de secretina EV, com quantificação das secreções pancreáticas por aspirado duodenal ou cateterização do ducto de Wirsung
-Exame mais sensivel para detecção de pancreatite crônica
* o paciente pode não apresentar alterações estruturais no pâncreas, mas pode já apresentar ↓ da reserva secretória pancreatica (secreção submáxima de suco pancreático)
-Caro, invasivo e pouco disponível
Considerações sobre o uso da US-endoscópica na pancreatite crônica
-Exame de imagem mais sensível para identificar alterações estruturais no parênquima pancreático
-Critérios de Rosemont
* pontuam as alterações no US-endoscópico
-Ótimo exame para fases iniciais da doença
* pode ser realizado antes do teste da secretina
Considerações sobre o uso da TC de abdome na pancreatite crônica
-Mais utilizado que a colangioRNM, por ser mais disponível
-É necessário infomar na solicitação do exame que o mesmo objetiva investigar pancreatite crônica
-Utiliza protocolos específicos para obtenção de imagens mais precisas
* tomografo helicoidal de multiplos canais
* pode-se usar contraste IV
* cortes muito finos na topografia de pâncreas
Considerações sobre o uso da colangioRNM na pancreatite crônica
-Visualizar aomesmo tempo o parênquima pancreático e a árvore biliar
-utiliza os fluidos biliar e pancreático como contraste
-Pouco disponível
Considerações sobre o uso da CPRE na pancreatite crônica
-Em desuso para fins diagnósticos
* pelo desenvolvimento de novas tecnologias
-Utilizada quanto a TC ou RNM são inconclusivas
-Utilizada com finalidade terapeutica
* alguma ação mais invasiva
-Utilizada antes da cirurgia, para orientação anatômica
* método que malhor delineia a anatomia pancreática
-Critérios de Cambridge são utilizados para pontuação das alterações morfoestruturais do pâncreas
-A alteração clásica é a tortuosidade do ducto de Wirsung
* estenoses e áreas de dilatação entremeadas
Qual é o exame complementar padrão ouro para o diagnóstico de pancreatite crônica?
-Análise hostológica do tecido pancreático
-Não é usado rotineiramente
Quais são os achados de pancreatite crônica no RX simples de abdome
-Microcalcificicações em topografia de pâncreas
-Achado observado em fases tardias da doença
Quais TTO pancreatite crônica
-Cessar etilismo e tabagismo
-Dieta pobre em gorduras, dieta fraguimentada (várias vezes ao dia)
* ingestão de gorduras estimula a secreção de colecistocinina e por consequência a ação pancreática
-Ingestão de concentrados de enzimas pancreáticas
* feedback negativo sobre a colecistocinina endógena
* reduz ação pancreática
-Ingestão de inibidores de bomba de prótons
* algum “prazol”
* ácido gástrico inativa enzimas pancreáticas ingeridas
-Analgesia escalonada e individualizada
* AINEs
* amitriptilina, ISRS, anticolvulsivantes em baixas doses em casos de dor crônica
* opióides
* abordagem intervencionista
-Insulina
* em casos de DM por falência do pânceas endócrino
Quais são os mecanismos de gênese da dor em casos de pancreatite crônica?
-Isquemia pancreatica
* secundária ao aumento de pressão nos tecidos pancreáticos pela inflamação
* “Sd. compartimental pancreática”
-Lesão de nervos que penetram o pâncreas
* ↓ do limiar álgico desses nervos
* dor neuropática
Diferencas entre a DM secundária a pancreatite crînica e a DM tipo1
-No DM tipo 1 há destruição apenas das células beta das ilhotas pancreáticas. As demais células neuroendócrinas não são acometidas
* celulas alfa são funcionais e secretam glucagon
-Na pancreatite crônica há destruição de todas as células das ilhotas pancreáticas
* celulas alfa e beta destruidas
* maior risco do paciente apresentar hipoglicemia grave e persistente
Quais condutas podem ser adotadas no TTO intervencionista (invasivo) da dor presente na pancreatite crônica?
CPRE
* desobstrução dos ductos pancreáticos principal/acessório
* ↓pressão intrapancreática
* ↓ incidência de isquemia pancreática
-Abordagem cirurgica
Quais ações podem ser realizada na CPRE para o no TTO intervencionista (invasivo) da dor presente na pancreatite crônica?
-Retirada endoscópica de um cálculo obstrutivo
-Esfincterotomia pancreática
-Colocação de stent em ductos pancreáticos
OBS:
* modalidade de intervenção complexa, poucos endoscopistas são abilitados para realiza-la
* alívio da dor costuma ser transitório; stent obstrui, forma-se novo cálculo
* tem sido cada vez menos utilizado
Qual é a indicação de abordagem cirurgica no TTO intervencionista (invasivo) da dor presente na pancreatite crônica?
Combate a dor intratavel
Qual exame compelmentar deve ser realizado antes da abordagem cirurgica de pacientes com pancreatite crônica?
-Realizar CPRE prévia
-Realizada para auxiliar o planejamento cirurgico
* preenchimento da árvore pancreática com contraste, permitindo a visualização da anatomia dos ductos
-Permite estratificar os pacientes quanto ao tamanho dos ductos pancreáticos
* doença de grande ducto
* doença de pequenos ductos
Considerações sobre a doença de grande ducto
-Forma da doença onde o ducto de Wirsung encontra-se dilatado (> 7mm)
-A abordagem cirurgica realiza pancreatojejunostomia látero-lateral em Y de Roux (ver imagem)
* Puestow-Parrington-Rochelle
* pode ser utilizado para TTO de pseudocisto pancreático - drenagem do cisto para o Y de Roux
Descrição da pancreatojejunostomia látero-lateral em Y de Roux (Puestow-Parrington-Rochelle)
VER IMAGEM
-Incisão longitudinal do pâncreas, identificando o ducto de Wirsung dilatado
-Abertura da parede do ducto de Wirsung dilatado
-Ressecção de seguimento do jejuno
-Anastomose lateral entre o jejuno seccionado eo ducto de Wirsung aberto
-Anastomose jejuno-jejunal entre a outra porcçao de jejuno seccionada
Considerações sobre a doença de pequenos ductos
-Forma da doença onde não há dilatação significativa
-A abordagem cirurgica consiste na ressecção do parênquima pancreático
-As principais estratégias cirurgicas são:
* Whipple modificada
* pancreatectomia subtotal distal (Child)
* pancreatectomia subtotal
Descrição da cirurgia de Wipple modificada
-Ressecção do processo uncinado e cabeça do pâncreas, duodeno, ducto colédoco, vesícula biliar
* duodenopancreatectomia
-Anastamose do ducto hepático comun, estômago e corpo do pâncreas no jejuno
-Preservação do esfíncter piloro
-Indicada para pacientes com doença de pequenos ductos, onde as alterações predominam na cabeça do pâncreas
-Soluciona eventual colestase por compressão extrinseca
Descrição da cirurgia de pancreatectomia subtotal distal (cirurgia de Child)
-Ressecção do corpo e cauda do pâncreas
-Manutenção da
* cabeça e processo uncinado do pâncreas
* via biliar
-Pode-se associar
* esplenectomia
* ligadura das varízies de fundo gástrico
-Indicada para pacientes com doença de pequenos ductos, onde as alterações predominam no corpo e cauda do pâncreas
