Apendicite aguda Flashcards
Epidemiologia da apendicite aguda
-Principal causa de abdome agudo
-Mais frequente no sexo masculino
-Cirurgia de emegência mais realizada
-Baixa mortalidade e moderada morbidade
-Pico de incidência na 2ª e 3ª década de vida
Noções anatômicas do apêndice vermiforme
-Localiza-se na base do ceco, na confluência das 3 tênias musculares
-Vascularizado pela A.apendicular
* ramo da A. ileocólica, que por sua vez é um ramo da A. mesestérica superior
-Aponta do apêndice vermiforme pode apresntar posições variadas (ver imagem)
* confere diferenças na localização da dor
Fisiopatogenia da apendicite aguda
-Obstrução do lúmem apendicular, por:
* fecalito (causa clássica), hiperplasia linfóide, neoplasia, ascaridíase, bário
-Acúmulo de material no lúmem do apêndice, levando a distensão do mesmo
* ↑ progressivo da pressão
-Proliferação bacteriana, levando a inflamação de parede
-Pressão intraluminal > pressão de drenagem venosa e linfática
* fase catarral, edematosa ou inflamatória: formação de úlceas na mucosa, fazendo o processo inflamarório atingir a serosa do apêndice. Ocorre cerca de 12h após a obstrução
* fase supurativa
-Pressão intraluminal > pressão arterial do apêndice
* leva a necrose de parede, principalmente na ponta do apêndice
* fase necrótica ou gangrenosa
-Perfuração
* fase perfurativa
* ocorre em média 48h após o início do processo
-Peritonite difusa, caso o conteúdo do apêndice seja lançado no peritôneo (5% dos casos)
OU
-Formação de abcesso caso a perfuração seja contida pelo omento/orgãos adjacentes (95% dos casos)
Quais são as principais bactérias envolvidas na apendicite aguda?
-Bacterioides fragiles
-E. coli
Quais são as maifestações clínicas da apendicite aguda?
-Dor abdominal mesogástrica/periumbilical (visceral)
* dor referida
-Dor se localiza em fossa ilíaca direita e sinais de irritação peritôneal
* sinal de Blumberg+
-Sintômas inespecíficos
* anorexia, vômito, febre baixa, diarréia
Em casos de complicação:
-Plastrão (massa palpável) ou abcesso
-Peritonite difusa
* descompresão brusca dolorosa difusa
-Toxemia
Quais são as alterações observadas no exame físico de pacientes com apendicite aguda?
-Posição antálgica, menor distensão do peritôneo
-Defesa voluntária à mobilização do abdome
-Hipersensibilidade a dor em fossa ilíaca direita
-Sinais Blumberg
-Sinal de Rovising
* dor na FID pela compressão da FIE, pela mobilização retrograda do conteúdo intestinal no sentido do céco
-Sinal de Dunphy: dor em FID desencadeada pela tosse
* ↑ súbito da pressão intra-abdominal durante a tosse, mobiliza o peritôneo inflamado
-Sinal de Lenander
* temperatura retal 1ºC > temperatura axilar
* sugere processo inflamatório intraabdominal
-Sinal do obturador (ver foto)
* flexão da coxa sobre o quadril com rotação interna da coxa e externa da perna
-Sinal do psoas
* importante na suspeita de apêndice retrocecal, mai próximo do psoas
Como é feito o diagnóstico de apendicite?
-Diagnóstico essencialmente clínico
* história de evolução clássica em homens
-Exames complementares são realizados para acompanhar o quadro do paciente e/ou em casos de dúvida diagnóstica
-Hemograma
* leucocitose, neutrofilia com possível desvio a esquerda
-EAS
* piúria/hematúria, caso o apêndice toque o ureter ou bexiga do paciente
-USG
* crianças e gestantes
-TC com contraste
* padrão ouro
-RNM
* crianças e gestantes
PS: se permanecer a dúvida do diagnóstico mesmo após a realização dos exames complementares deve-se tratar o caso como se fosse apendicite
Quais são os grupos populacionais em que mais frequentemente pode haver dúvida ao se dignosticar apendicite?
-Idosos
-Mulheres
-Obesos
-Crianças
-Gestantes
Quais são os achados sujestivos de apendicite na USG de abdome?
-Sinal do alvo (ver foto)
* corte sagital do apêndice
* acûmulo de líquido periapendicular com espessamento da parede do apêndice, com o lúmem distendido
-Diametro do apêndice >7mm ao corte longitudinal
-Apêndice ñ compressível
-Eventualmente visualiza-se o apendicolito
OBS: em mulheres deve-se fazer, sempre que possível a USG transvaginal associada a transabdominal
Quais são os achados sujestivos de apendicite na TC de abdome?
-Visualização do fecalito
-Hipercaptação de contraste pela parede do apêndice
-Lúmem do apêndice distendido
-Borramento de gordura periapendicular
* indicativo de inflamação
Quais são os principais diagnósticos diferenciais de apendicite?
-Adenite mesentérica
-Diverticulite aguda a direita
-Diverticulite de Meckel
-Úlcera péptica perfurada
-Doença Inflamatória Pélvica (DIP)
-Ruptura de folículo ovariano
-Doença inflamatória intestinal
* ileíte de Crohn
-Pielonefrite aguda e litíase urinária
-Cisto ovariano torcido/roto
-Gravidez ectópica ñ rota
-Gastroenterite aguda
O que é o escore de Alvarado no contexto de apendicite aguda?
Escore que apresenta a probabilidade de um paciente ter apendicite aguda tendo como base nos sinais, sintomas e na presença ou não de leucocitose
Quais são os componentes do escore de Alvarado?
Qual é o TTO da apendicite?
Sempre cirurgico (aberta ou por vídeolapascopia)
Apendicite precoce (< 48h após o início dos sintômas ou sem complicações)
-ATBprofilaxia iniciada de imediato e mantida por 24 a 48h
* cefalosporina de 3ªG + metronidazol
* ampicilina + aminoglicosídeo + metronidazol
-Apendicectomia imediata
Apendicite tardia (>48h após o início dos sintômas)
-Em caso de peritonite difusa
* ATBterapia + cirurgia de urgência
-Na ausencia de peritonite difusa, sempre solicitar exames de imagem; verificar existência de abcessos
-Caso o exame seja normal, TTO de apendicite precoçe
* ATBterapia imediato e mantida por 24 a 48h
* apendicectomia imediata
-Caso o exame revele fleimão:
* é necessário excluir outras possibilidades diagnósticas
* ATBterapia
* colonoscopia 4 a 6 semanas depois
* apendicectomia 6 a 8 semanas depois
-Caso o exame revele abscesso puncionável (>4cm):
* é necessário excluir outras possibilidades diagnósticas
* ATBterapia
* drenagem do abcesso
* colonoscopia 4 a 6 semanas depois
* apendicectomia 6 a 8 semanas depois
Quais são os tipos de incisões cirurgicas mais utilizadas na apendicectomia aberta?
-Incisão de Davis-Rockey
-Incisão de McArthur-McBurney
-Incisão de Jalaguier
-Incisão mediana infraumbilical
* do umbigo ao púbis
Em casos de apendicectomia aberta, qual fator determina o tipo de incisão a ser realizada?
Localização da peritonite
-Em casos de peritonite localizada à direita, deve-se realizar as incisões laterais menores
* ñ há necessidade de lavar a cavidade
-Em casos de peritonite difusa, deve-se realizar a inisão mediana infraumbilical
* necessidade de lavar a cavidade
Quais são as vantagens e desvantagens da apendicectomia vídeolaparoscópica em relação a cirurgia aberta?
VANTAGENS
-Menor tempo de hospitalização
-Menor dor no pós-operatório
-Retorno precoçe às atividades
-Menor incidência de infecção de ferida
-Melhor avaliação da cavidade
-Diagnóstica e terapêutica
DESVANTAGENS
-Cirurgia de maior custo
-Cirurgia de maior duração
Qual é a principal complicação pós-operatória da apendicectomia?
-Infecção da ferida operatória (abcesso de parede)
* mais comum
-Abcesso cavitário
-Abcesso hepático
-Piliflebite
-Fístula fecal do coto do apêndice
Peculiaridades da apendicite aguda em crianças
-Diagnóstico custuma ser mais tardio
* criança ñ consegue se comunicar adequadamente
* ↑ risco de perfuração
-Em casos de perfuração, costumam apresentar peritonite difusa
* imaturidade do omento para conter a inflamação
-Diarréia e um sintoma frequente
Peculiaridades da apendicite aguda em idosos
-Tendem a apresentar poucas alterações no exame físico, dor discreta e difusa, ausência de febre, e ausência de leucocitose
* retarda o diagnóstico
* ↑ risco de perfuração
Peculiaridades da apendicite aguda em gestantes
-Principal causa de cirurgia ñ obstétrica na gestante
-Crescimento uterino empurra o apêndice para o quadrante superior direito do abdome, podendo simular colecistite aguda ou úlcera perfurada
-Costuma ter maior gravidade quando ocorre no 3º trimestre
* omento ñ consegue se mobilizar para conter a inflamação
* caso haja perfuração é necessário realizar cesariana
-Quando ocorre no 1º ou 2º trimestre, se ñ houver perfuração, pode ser operada por laparoscopia
Definição de apendicite branca
Qual conduta adotar em casos de apendicite banca?
-Paciente que apresentou clínica de apendicite, mas ao ser submetido à cirurgia, o apêndice ñ estava inflamado
-Procurar outras causas de abdome agudo inflamatório
-Remover o apêndice
* evitar confusão diagnóstica futura
