Apendicite aguda

Question 1

Epidemiologia da apendicite aguda

Answer 1

-Principal causa de abdome agudo

-Mais frequente no sexo masculino

-Cirurgia de emegência mais realizada

-Baixa mortalidade e moderada morbidade

-Pico de incidência na 2ª e 3ª década de vida

Question 2

Noções anatômicas do apêndice vermiforme

Answer 2

-Localiza-se na base do ceco, na confluência das 3 tênias musculares

-Vascularizado pela A.apendicular
* ramo da A. ileocólica, que por sua vez é um ramo da A. mesestérica superior

-Aponta do apêndice vermiforme pode apresntar posições variadas (ver imagem)
* confere diferenças na localização da dor

Question 3

Fisiopatogenia da apendicite aguda

Answer 3

-Obstrução do lúmem apendicular, por:
* fecalito (causa clássica), hiperplasia linfóide, neoplasia, ascaridíase, bário

-Acúmulo de material no lúmem do apêndice, levando a distensão do mesmo
* ↑ progressivo da pressão

-Proliferação bacteriana, levando a inflamação de parede

-Pressão intraluminal > pressão de drenagem venosa e linfática
* fase catarral, edematosa ou inflamatória: formação de úlceas na mucosa, fazendo o processo inflamarório atingir a serosa do apêndice. Ocorre cerca de 12h após a obstrução
* fase supurativa

-Pressão intraluminal > pressão arterial do apêndice
* leva a necrose de parede, principalmente na ponta do apêndice
* fase necrótica ou gangrenosa

-Perfuração
* fase perfurativa
* ocorre em média 48h após o início do processo

-Peritonite difusa, caso o conteúdo do apêndice seja lançado no peritôneo (5% dos casos)
OU
-Formação de abcesso caso a perfuração seja contida pelo omento/orgãos adjacentes (95% dos casos)

Question 4

Quais são as principais bactérias envolvidas na apendicite aguda?

Answer 4

-Bacterioides fragiles

-E. coli

Question 5

Quais são as maifestações clínicas da apendicite aguda?

Answer 5

-Dor abdominal mesogástrica/periumbilical (visceral)
* dor referida

-Dor se localiza em fossa ilíaca direita e sinais de irritação peritôneal
* sinal de Blumberg+

-Sintômas inespecíficos
* anorexia, vômito, febre baixa, diarréia

Em casos de complicação:
-Plastrão (massa palpável) ou abcesso

-Peritonite difusa
* descompresão brusca dolorosa difusa

-Toxemia

Question 6

Quais são as alterações observadas no exame físico de pacientes com apendicite aguda?

Answer 6

-Posição antálgica, menor distensão do peritôneo

-Defesa voluntária à mobilização do abdome

-Hipersensibilidade a dor em fossa ilíaca direita

-Sinais Blumberg

-Sinal de Rovising
* dor na FID pela compressão da FIE, pela mobilização retrograda do conteúdo intestinal no sentido do céco

-Sinal de Dunphy: dor em FID desencadeada pela tosse
* ↑ súbito da pressão intra-abdominal durante a tosse, mobiliza o peritôneo inflamado

-Sinal de Lenander
* temperatura retal 1ºC > temperatura axilar
* sugere processo inflamatório intraabdominal

-Sinal do obturador (ver foto)
* flexão da coxa sobre o quadril com rotação interna da coxa e externa da perna

-Sinal do psoas
* importante na suspeita de apêndice retrocecal, mai próximo do psoas

Question 7

Como é feito o diagnóstico de apendicite?

Answer 7

-Diagnóstico essencialmente clínico
* história de evolução clássica em homens

-Exames complementares são realizados para acompanhar o quadro do paciente e/ou em casos de dúvida diagnóstica

-Hemograma
* leucocitose, neutrofilia com possível desvio a esquerda

-EAS
* piúria/hematúria, caso o apêndice toque o ureter ou bexiga do paciente

-USG
* crianças e gestantes

-TC com contraste
* padrão ouro

-RNM
* crianças e gestantes

PS: se permanecer a dúvida do diagnóstico mesmo após a realização dos exames complementares deve-se tratar o caso como se fosse apendicite

Question 8

Quais são os grupos populacionais em que mais frequentemente pode haver dúvida ao se dignosticar apendicite?

Answer 8

-Idosos

-Mulheres

-Obesos

-Crianças

-Gestantes

Question 9

Quais são os achados sujestivos de apendicite na USG de abdome?

Answer 9

-Sinal do alvo (ver foto)
* corte sagital do apêndice
* acûmulo de líquido periapendicular com espessamento da parede do apêndice, com o lúmem distendido

-Diametro do apêndice >7mm ao corte longitudinal

-Apêndice ñ compressível

-Eventualmente visualiza-se o apendicolito

OBS: em mulheres deve-se fazer, sempre que possível a USG transvaginal associada a transabdominal

Question 10

Quais são os achados sujestivos de apendicite na TC de abdome?

Answer 10

-Visualização do fecalito

-Hipercaptação de contraste pela parede do apêndice

-Lúmem do apêndice distendido

-Borramento de gordura periapendicular
* indicativo de inflamação

Question 11

Quais são os principais diagnósticos diferenciais de apendicite?

Answer 11

-Adenite mesentérica

-Diverticulite aguda a direita

-Diverticulite de Meckel

-Úlcera péptica perfurada

-Doença Inflamatória Pélvica (DIP)

-Ruptura de folículo ovariano

-Doença inflamatória intestinal
* ileíte de Crohn

-Pielonefrite aguda e litíase urinária

-Cisto ovariano torcido/roto

-Gravidez ectópica ñ rota

-Gastroenterite aguda

Question 12

O que é o escore de Alvarado no contexto de apendicite aguda?

Answer 12

Escore que apresenta a probabilidade de um paciente ter apendicite aguda tendo como base nos sinais, sintomas e na presença ou não de leucocitose

Question 13

Quais são os componentes do escore de Alvarado?

Answer 13

Question 14

Qual é o TTO da apendicite?

Answer 14

Sempre cirurgico (aberta ou por vídeolapascopia)

Apendicite precoce (< 48h após o início dos sintômas ou sem complicações)

-ATBprofilaxia iniciada de imediato e mantida por 24 a 48h
* cefalosporina de 3ªG + metronidazol
* ampicilina + aminoglicosídeo + metronidazol

-Apendicectomia imediata

Apendicite tardia (>48h após o início dos sintômas)

-Em caso de peritonite difusa
* ATBterapia + cirurgia de urgência

-Na ausencia de peritonite difusa, sempre solicitar exames de imagem; verificar existência de abcessos

-Caso o exame seja normal, TTO de apendicite precoçe
* ATBterapia imediato e mantida por 24 a 48h
* apendicectomia imediata

-Caso o exame revele fleimão:
* é necessário excluir outras possibilidades diagnósticas
* ATBterapia
* colonoscopia 4 a 6 semanas depois
* apendicectomia 6 a 8 semanas depois

-Caso o exame revele abscesso puncionável (>4cm):
* é necessário excluir outras possibilidades diagnósticas
* ATBterapia
* drenagem do abcesso
* colonoscopia 4 a 6 semanas depois
* apendicectomia 6 a 8 semanas depois

Question 15

Quais são os tipos de incisões cirurgicas mais utilizadas na apendicectomia aberta?

Answer 15

-Incisão de Davis-Rockey

-Incisão de McArthur-McBurney

-Incisão de Jalaguier

-Incisão mediana infraumbilical
* do umbigo ao púbis

Question 16

Em casos de apendicectomia aberta, qual fator determina o tipo de incisão a ser realizada?

Answer 16

Localização da peritonite

-Em casos de peritonite localizada à direita, deve-se realizar as incisões laterais menores
* ñ há necessidade de lavar a cavidade

-Em casos de peritonite difusa, deve-se realizar a inisão mediana infraumbilical
* necessidade de lavar a cavidade

Question 17

Quais são as vantagens e desvantagens da apendicectomia vídeolaparoscópica em relação a cirurgia aberta?

Answer 17

VANTAGENS
-Menor tempo de hospitalização

-Menor dor no pós-operatório

-Retorno precoçe às atividades

-Menor incidência de infacção de ferida

-Melhor avaliação da cavidade

-Diagnóstica e terapêutica

DESVANTAGENS
-Cirurgia de maior custo

-Cirurgia de maior duração

Question 18

Qual é a principal complicação pós-operatória da apendicectomia?

Answer 18

-Infecção da ferida operatória (abcesso de parede)
* mais comum

-Abcesso cavitário

-Abcesso hepático

-Piliflebite

-Fístula fecal do coto do apêndice

Question 19

Peculiaridades da apendicite aguda em crianças

Answer 19

-Diagnóstico custuma ser mais tardio
* criança ñ consegue se comunicar adequadamente
* ↑ risco de perfuração

-Em casos de perfuração, costumam apresentar peritonite difusa
* imaturidade do omento para conter a inflamação

-Diarréia e um sintoma frequente

Question 20

Peculiaridades da apendicite aguda em idosos

Answer 20

-Tendem a apresentar poucas alterações no exame físico, dor discreta e difusa, ausência de febre, e ausência de leucocitose
* retarda o diagnóstico
* ↑ risco de perfuração

Question 21

Peculiaridades da apendicite aguda em gestantes

Answer 21

-Principal causa de cirurgia ñ obstétrica na gestante

-Crescimento uterino empurra o apêndice para o quadrante superior direito do abdome, podendo simular colecistite aguda ou úlcera perfurada

-Costuma ter maior gravidade quando ocorre no 3º trimestre
* omento ñ consegue se mobilizar para conter a inflamação
* caso haja perfuração é necessário realizar cesariana

-Quando ocorre no 1º ou 2º trimestre, se ñ houver perfuração, pode ser operada por laparoscopia

Question 22

Definição de apendicite branca

Qual conduta adotar em casos de apendicite banca?

Answer 22

-Paciente que apresentou clínica de apendicite, mas ao ser submetido à cirurgia, o apêndice ñ estava inflamado

-Procurar outras causas de abdome agudo inflamatório

-Remover o apêndice
* evitar confusão diagnóstica futura