Doença calculosa biliar Flashcards
Anatomia da via biliar extra-hepática
Descrição do triângulo de Calot
Quais estruturas se encontram em seu interior?
-Limites do triângulo
* ducto cístico(lateral)
* ducto hepático comum(medial)
* borda hepática inferior (superior)
-A A. cística e linfonodo de Mascagni encontra-se no interior do triângulo de Calot
Definição de :
- Colelitíase
- Colecistite
- Colédocolitíase
- Colangite
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-Colelitíase (colecistolitíase)
* presença de cálculos biliares na vesícula biliar
-Colecistite
* infecção e inflamação da vesícula biliar por impactação de cálculos biliares no ducto cístico
-Colédocolitíase
* impactação de cálculos biliares no ducto colédoco
-Colangite
* infacção e inflamação derivada da impactação de cálculos biliares no ducto colédoco
Quais são os tipos de cálculos que podem ser formados nas vias biliares?
Quais são as características de cada um?
-Cálculo amarelo
* mais comum
* formado por colesterol, devido a estase biliar
* comuns em: >40 anos, cirurgia bariátrica
* costumam ser grandes
-Cálculo preto
* hemólise crônica (anemia falciforme, esferocitose)
* formado por bilirrubinato de cálcio
* costumam se pequenos (mais passíveis de gerarem complicações)
-Cálculo castanho
* formado dentro do dúcto colédoco
* demanda estase na via biliar seguida de algum grau de infecção (coledocolitíase primária)
Quadro clínico de colelitíase?
-Assintomática (80% dos casos)
-Cólica biliar, associada a ingestão de alimento gorduroso
* dor transitória em QSD do abdome(< 6h)
* obstrução transitória da vesícula biliar
Qual exame de imagem é utilizado no diagnóstico da colelitíase?
Quais alterações são encontradas nesse exame?
USG de vias biliares
* imagem hiperecogênica
* sombra acústica posterior
* imagem móvel de acordo com o decúbito
Qual é o TTO da colelitíase?
-Acompanhamento clínico
-Indicações cirurgicas (colecistectomia videolaparoscópica)
* preseça de sintomas
* presença de cálculos grandes (>2,5 - 3cm) (risco de câncer)
* presença de cálculo preto (hemólise)
* vesícula em porcelana
* anomalias congênitas das vias biliares
* pólipo + cálculo
* pólipo isolado, se: >1cm, > 50 - 60 anos, pólico em crescimento
Epidemiologia da colecistite aguda
-litiásica em 90 a 95% dos casos
-5% dos indivíduos com colelitíase biliar desenvolverão colecistite
-Predomínio no sexo feminíno
Fisiopatogenia da colecistite aguda
-Obstrução do infundíbulo da vesícula biliar ou do ducto cístico
-↑ pressão intravesicular
-Distensão e edema
-déficit da drenagem venosa seguida de déficit de vascularização
-Inflamação e infecção
-Possibilidade ne necrose, perfuração e empiema
Quais exames de imagem são utilizados para dar o diagnóstico de colecistite?
-USG de vías biliares (ver foto)
* melhor exame
* cálculo imobilizado do infundíbulo da vesícula ou no dúcto cístico (sombra acústica)
* espessamento da parede vesicular (>4mm)
* líquido pericolecístico
* distensão
-Cintilografia de vías biliares com HIDA
* padrão ouro
Quadro clínico da colecistite aguda
-Dor persistente em QSD do abdome
-Febre
-Vômitos, náuseas
-Hiporexia
-Possibilidade de massa palpável
* processo inflamatório regional
* plastrão
-Sinal de Murphy positivo
* interrupção da respiração por dor sucitada pela palpação do ponto cístico
OBS: não há icterícia, pois o fluxo de bile no ducto colédoco está mantido
Quais são as alterações laboratoriais de indivíduos que apresentam colecistite aguda?
Possibilidade de:
-Leucocitose, neutrofilia com desvio a esquerda
-Leve ↑ [bilirrubina]
* indivíduo ñ tende a ficar ictérico, pois ñ há obstrução do ducto colédoco
-↑ fosfatase alcalina e gamaGT
-↑ [transaminases]
-↑[amilase]
Quais são as medidas adotadas no TTO da colecistite aguda?
-Internação
-ATBterapia
* por 24h em casos leves
-Analgesia
-Colecistectomia videolaparoscopia
* cirurgia precoçe (1as 72h) (ideal)
*
-Colecistostomia percutânea transepática (ver foto)
* realizada em pacientes graves, que não tolerariam a colecistectomia
* colocação de um dreno na vesícula para retirada do pús
* colecistectomia realizada em 2ª tempo cirurgico
Descrição do diagnóstico de colecistite de acordo com Tokyo guideline (TG-18)
DIAGNÓSTICO DE COLECISTITE NECESSITA DE UM EXAME DE IMAGEM
* não se pode dar o diagnóstico clínico
A: presença de sinais de inflamação local
* sinal de Murphy
* massa/dor em QSD do abdome
B: sinais de inflamação sistêmica
* febre
* leucocitose
* aumento de PCR
C: achados USG
Suspeitar de colecistite caso haja A+B
Diagnóstico de colecistite: A+B+C
Descrição da classificação de colecistite de acordo com Tokyo guideline (TG-18)
-Grau III (grave)
* disfunção orgânica
-Grau II (sem disfusão + algum achado)
* leucocitose >18000
* massa palpável e dolorosa em QSD do abdome
* evolução >72h
* sinais de complicação local
-Grau I
* ausência de critérios para moderada e grave
Descrição do tratamento de colecistite de acordo com Tokyo guideline (TG-18)
-Grau I (leve)
* colecistectomia videolaparoscópica
-Grau II (moderada)
* colecistectomia videolaparoscópica em centro especializado
-Grau III (grave)
* TTO conservador (estabilização) até a correção da disfunção
* pode-se realizar colecistostomia percutânea transepática
* colecistectomia videolaparoscópica por cirurgião experiente após estabilização
Quais são as principais complicações da colecistite?
-Colecistite enfisematosa
-Colecistite alitiásica
-Fístula biliar
Considerações sobre a colecistite enfisematosa
-Presença de gás na parede da vesícula
-Ocorre mais frequentemente em paciente imunocomprometidos ou com DM
-Clostridium perfringens é a principal etiologia que justifica a presença de gás na parede da vesícula
-Melhor exame para a sua visualização é a TC de abdome
-Não altera o TTO
Considerações sobre colecistite alitiásica
-5 a 10% dos casos
-Ocorre em pacientes graves (frequentemente em UTI)
* imunocomprometidos
* IRC
* uso prolongado de nutrição parenteral total
* pós trauma
* grandes queimados
* em ventilação mecânica
-Etiologia incerta
* graus de isquemia e estase da vesícula biliar
-Curso fulminante
-TTO
* colecistectomia caso o paciente esteje estável
* colecistostomia percutânea transepática caso o paciente esteje grave
-Mortalidade de 40%
Qual é a principal fístula biliar formada a partir da colecistite?
-Fístula colecistobiliar
-Pode-se formar fístula entre a vesícula biliar e outra viscera oca ou com a pele
Fisiopatogenia da Sd. de Mirizzi
Compressão do ducto hepatico comum por cálculo/inflamação no ducto cístico ou no infundíbulo
Quadro clínico da Sd. de Mirizzi
-Clínica de colecistite crônica
-Possibilidade de icterícia
* compressão extrinseca da via biliar principal
* ocorrência de colestase
-Pode provocar colangite de repetição
Classificação de Csendes da Sd. de Mirizzi?
Formação de fístula, dando passagem ao cálculo biliar
-Tipo 1: Obstrução do ducto hepático comun, sem de fístula
-Tipo 2: Fístula com até 1/3 da circunferência do ducto hepático comum
-Tipo 3:Fístula com até 2/3 da circunferência do ducto hepático comum
-Tipo 4:Fístula com >2/3 da circunferência do ducto hepático comum
-Tipo 5:Fístula colecistoentérica
Como é realizado o diagnóstico de Sd. de Mirizzi
Colangeopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) ou colangeografia transhepática percitânea
-ADM. de contraste na via biliar, observando onde
* não há enchimento pelo contraste
* há dilatação inta-hepatica acima do ponto cístico
-Real situação da via biliar só será observada no ato operatório
Quais são as condutas adotadas no TTO da Sd. de Mirizzi, de acordo com a classificação de Csendes?
-Tipo 1
* colecistectomia + colangiografia intra-op.
* avaliar se não integridade/perviedade da via biliar
-Tipo 2
* Rafia + dreno de Kehr
-Tipo 3
* coledocoplastia + dreno de Kehr
-Tipo 4
* derivação biliodigestiva (anastomese entre o TGI e ducto colédoco)
-Tipo 5
* colecistectomia + enterotomia
Qual é a nomenclatura das coledocolitíases?
-Coledocolitíase residual
* surgimento de cálculo em até 2 anos após a colecistectomia
* por cálculo residual
-Coledocolitíase recorrente ou primária
* surgimnto de cálculo >2 anos da colecistectomia
Quadro clínico da coledocolitíase residual
-Assintomática em 50% dos casos
-Icterícia isolada flutuante
-Vasícula impalpável
Como a coledocolitíase residual é classificada quanto ao seu grau de risco?
-Muito baixo risco
-Baixo risco
-Risco médio
-Alto risco
Descrição e abordagem da coledocolitíase residual de muito baixo risco
-Nenhum preditivo para coledocolitíase
-Realizar colecistectomia vídeolaparoscópica
Descrição e abordagem da coledocolitíase residual de baixo risco
-USG com colédico < 5cm + 2 dos seguintes achados
* HPP de colecistite, pancreatite ou colangite
* elevação de bilirrubinas, fosfatase alcalina ou transaminases
-Realizar colecistectomia + colangiografia intra-op.
* evidencia falha de enchimento pelo contraste
* contraste não chega ao intestino
Descrição e abordagem da coledocolitíase residual de médio risco
-USG com colédico >5cm + 2 dos seguintes achados:
* HPP de colecistite, pancreatite ou colangite
* elevação de bilirrubinas, fosfatase alcalina ou transaminases
-Realizar colangio ressonância
* necessita confirmar a presença do cálculo
* bile atua como contraste
* falha de enchimento do dúcto colédoco
Descrição e abordagem da coledocolitíase residual de alto risco
-USG evidenciando cálculo no colédoco + icterícia flutuante
-Realizar CPRE
* necessita confirmar a presença do cálculo
* evidencia falha do enchimento com contraste
* dilatação a montante a partir da falha de enchimento
Quais são as indicações de cirurgia em casos de coledocolitíase?
-Ducto colédoco com diâmetro >1,5-2cm
-Presença de múltiplos cálculos (>6 cálculos)
* CPRE não resolve sozinha
-Litíase intrahepática
-Colédoco litíase primária
Qual é o TTO cirurgico da colédocolitíase?
Derivação biliodigestiva
* anastomese de alça intestinal (geralmente jejuno) diretamente em uma via biliar dilatada
Quais são as principais etiologias de colangite bacteriana?
-Coledocolitíase
* principal causa
-Tumores
-Estenoses benignas
-Anastomose biliodigestiva
-CPRE
Quadro clínico da colangite aguda
-Triade de Charcot (colangite não supurativa)
* febre com calafrios
* icterícia
* dor abdominal no ponto cístico
-Pentade de Reynold (colangite supurativa ou complicada)
* triade de Charcot
* instabilidade hemodinâmica
* confusão mental
Quais alterações podem ser encontradas nos exames laboratoriais realizados em pacientes com colangite bacteriana?
-Hiperbilirrubinemia direta
-Aumento de fosfatase alcalina e gama GT
-Leucocitose com desvio a esquerda
Quais são as medidas adotdas no TTO da colangite aguda?
-ATB terapia
-Desobstrução do ducto colédoco
* cirurgica + colocação de dreno
* papilotoma por CPRE
Quais são as medidas adotadas no TTO da colangite não supurada?
OBS: presença apenas da tíade de Chartot
-ATBterapia
-CPRE eletiva
* evitar novo episódio de colangite
Quais são as medidas adotadas no TTO da colangite tóxica?
OBS: presença da pentade de Reunolds
-ATB terapia
-Drenagem da via biliar de urgência
* preferencialmente por CPRE
Descrição do diagnóstico de colangite de acordo com Tokyo Guideline (TG-18)
É necessário haver clínica + laboratório + exame de imagem para confirmar o diagnóstico de colangite
A: sinais de inflamação sistêmica
* febre
* achados laboratoriais
B: indícios de colestase
* icterícia
* alteração da função hepática
C: alterações em exames de imagem
* dilatação
* evidência de obstrução (cálculo, tumor, estenose)
-Suspeita diagnóstica na presença de A+B ou A+C
-Confirmação diagnóstica na presença de A+B+C
Descrição da classificação de colangite de acordo com Tokyo Guideline (TG-18)
-Grau I (leve)
* Ausência de critérios
-Grau II (moederada)
* sem disfunção + ≥ 2 achados
* leucocitos >12000 ou <4000
* febre >39ºC
* idade ≥75 anos
* hiperbilirrubinemia (BT≥5mg/dL )
* hipoalbuminemia
-Grau III (grave)
* disfunção orgânica
Descrição do TTO de colangite de acordo com Tokyo Guideline (TG-18)
-Grau I
* ATBterapia
* drenagem da via biliar eletiva após estabilização (evitar recidivas)
* drenagem da via biliar no curso da colangite caso não haja melhora dramática com a ATBterapia
-Grau II
* ATBterapia
* drenagem da via biliar de urgência (8-12h)
-Grau III
* ATBterapia
* drenagem da via biliar de emergência (imediatamente)
