Doença calculosa biliar

Question 1

Anatomia da via biliar extra-hepática

Answer 1

Question 2

Descrição do triângulo de Calot

Quais estruturas se encontram em seu interior?

Answer 2

-Limites do triângulo
* ducto cístico(lateral)
* ducto hepático comum(medial)
* borda hepática inferior (superior)

-A A. cística e linfonodo de Mascagni encontra-se no interior do triângulo de Calot

Question 3

Definição de :

• Colelitíase
• Colecistite
• Colédocolitíase
• Colangite

Answer 3

VER FOTO

-Colelitíase (colecistolitíase)
* presença de cálculos biliares na vesícula biliar

-Colecistite
* infecção e inflamação da vesícula biliar por impactação de cálculos biliares no ducto cístico

-Colédocolitíase
* impactação de cálculos biliares no ducto colédoco

-Colangite
* infacção e inflamação derivada da impactação de cálculos biliares no ducto colédoco

Question 4

Quais são os tipos de cálculos que podem ser formados nas vias biliares?

Quais são as características de cada um?

Answer 4

-Cálculo amarelo
* mais comum
* formado por colesterol, devido a estase biliar
* comuns em: >40 anos, cirurgia bariátrica
* costumam ser grandes

-Cálculo preto
* hemólise crônica (anemia falciforme, esferocitose)
* formado por bilirrubinato de cálcio
* costumam se pequenos (mais passíveis de gerarem complicações)

-Cálculo castanho
* formado dentro do dúcto colédoco
* demanda estase na via biliar seguida de algum grau de infecção (coledocolitíase primária)

Question 5

Quais são os principais exames de imagem passiveis de utilização na doença calculosa biliar?

Answer 5

-RX de bdome

-TC de abdome

-USG de abdome

-Colangiografia peroperatória

-Colangiorressonância magnética

-USG endoscópica

-Cintilografia com hepatoiminodiacético (HIDA)

-Colangiografia trans-hepática percutânea (CTP)

-Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)

Question 6

Considerações sobre o RX de abdome no contexto da doença calculosa biliar

Answer 6

-Conseguem revelar os cálculos vesiculares
radiopacos
* (10 a 15% dos cálculos de colesterol e mistos e
cerca de 50% dos cálculos de pigmento

-A parede da vesícula ainda pode se apresentar edemaciada ou mesmo calcificada
* vesícula em porcelana

-Identifica pneumobilia
* presença de ar no interior da vesícula decorre de uma fístula biliodigestiva (cirúrgica ou espontânea)
* pode indicar a rara colecistite enfisematosa (infecção por anaeróbios).

Question 7

Considerações sobre a TC de abdome no contexto da doença calculosa biliar

Answer 7

-Avaliar os outros órgãos abdominais

-Tem a mesma eficácia que a USG para determinar as dilatações do trato biliar

-Mais acurácia, em relação à USG, na detecção de cálculos de colédoco

-Menos acurada, em relação à USG, na detecção de cálculos da vesícula biliar
* USG é superior à TC na investigação de doenças da vesícula

Question 8

Considerações sobre o USG de abdome no contexto da doença calculosa biliar

Answer 8

-Visualizar os sistemas biliares intra e extrahepático
* revelando dilatações

-Permite a observação do fígado e do pâncreas

-Consegue identificar bem a vesícula

-Dificuldade de avaliação da via biliar principal (colédoco),
* é longa e posterior ao pâncreas e duodeno
* o gás presente na luz intestinal reflete as ondas de ultrassom

-Pode ser utilizado no peroperatório para diagnóstico de coledocolitíase durante a realização de colecistectomias de forma tão eficaz quanto a colangiografia peroperatória.

Question 9

Considerções sobre dilatação das vias biliares à USG de abdome?

Answer 9

-Icterícia + contração da vesícula biliar à ultrassonografia (vesícula funcional), com dilatação dos ductos biliares intra-hepáticos, indica obstrução acima do ducto cístico

-Dilatação dos ductos biliares intra-hepáticos + ductos extra-hepáticos não dilatados, sugere obstrução na junção dos ductos hepáticos direito e esquerdo
* ao nível do hilo hepático

-Uma vesícula biliar constantemente dilatada e indolor (vesícula de Courvoisier) indica obstrução mais distal, geralmente por tumor periampular.

OBS:
* ductos podem estar dilatados por uma doença prévia, sem que estejam obstruídos no momento (dilatação residual)
* pode existir enrijecimento dos ductos por cirrose ou cicatrização por colangite prévia; não
se dilatam quando de uma obstrução
* existem lesões caracterizadas por obstrução intermitente, dilatação seguida por descompressão espontânea – os ductos podem estar normais na realização da USG.

Question 10

Considerações sobre a colangiografia peroperatória no contexto da doença calculosa biliar

Answer 10

-Consiste na administração peroperatória de contraste hidrossolúvel por uma das formas abaixo:
* via transcística, em um ducto cístico cateterizado
* diretamente no ducto biliar principal, geralmente o colédoco, por uma agulha ou dreno de Kehr.

-Caso um dreno de Kehr tenha sido colocado no colédoco, há a possibilidade de se realizar uma colangiografia pós-operatória para diagnóstico de coledocolitíase residual.

Question 11

Considerações sobre a colangiorressonância magnética no contexto da doença calculosa biliar

Answer 11

-Excelente definição anatômica da árvore biliar,
é capaz de detectar pequenos cálculos.

-Exame de escolha para casos de risco
moderado de coledocolitíase
* exame não invasivo e com elevada acurácia.

-Sua maior disponibilidade vem fazendo com que a CPRE seja utilizada apenas como procedimento terapêutico, e não diagnóstico, reservando-a apenas para casos de alto risco.

Question 12

Considerações sobre a USG endoscópica no contexto da doença calculosa biliar

Answer 12

Realizada com um endoscópio que tem em sua
extremidade distal um transdutor de ultrassom.

-Excelente capacidade de detecção
de lesões periampulares (colédoco distal) e microcálculos de vesícula biliar.

-Permite a realização de biópsias
* útil no diagnóstico das neoplasias periampulares,

-Alta definição da ressecabilidade
* determina as relações entre o tumor e os vasos adjacentes

Question 13

Considerações sobre a cintilografia com hepatoiminodiacético (HIDA) no contexto da doença calculosa biliar

Answer 13

-ADM. de tecnécio (99mTc) EV. É captado pelo
fígado e excretado na bile. As imagens são obtidas por uma gama-câmera de forma seriada

-Normalmente, a via biliar principal, a vesícula biliar e o duodeno são visualizados nos primeiros 60 minutos

-A não visualização da vesícula biliar em 1h (alguns serviços aguardam até 4h) após a administração do tecnécio, indica a presença de colecistite.
* a bile rica em tecnécio secretada na árvore biliar não consegue refluir para o interior da vesícula após a contração fisiológica do esfíncter de Oddi, pois o ducto cístico encontra-se obstruído.

-Exame padrão-ouro para a confirmação do diagnóstico de colecistite aguda, apesar de não ser solicitada na prática.

-Consegue visualizar anastomoses
biliodigestivas, fístulas biliares, cistos coledocianos,

Question 14

Considerações sobre a colangiografia trans-hepática percutânea (CTP) no contexto da doença calculosa biliar

Answer 14

-Consiste na punção percutânea direta de um ducto biliar intra-hepático por agulha (introduzida no oitavo ou nono espaço intercostal direito)

-Excelente método para o estudo da árvore biliar,
especialmente em pacientes com icterícia obstrutiva e dilatação das vias biliares intra-hepáticas

-Determina o local e a etiologia da obstrução.

-Permite colher material para exame citológico e bile para cultura.

-Pode ser utilizada para finalidades
terapêuticas, como:
* drenagem biliar externa
* colocação de endopróteses biliares percutâneas
* dilatação biliar por balões

Question 15

Quais são as principais contraindicações da CTP?

Answer 15

-Ascite volumosa
* questionável

-Distúrbio da coagulação

-Colangite.

Question 16

Quais são as principais conplicações da CTP?

Answer 16

-Fístulas biliares com coleperitônio

-Hemorragia

-Pneumotórax

-Sepse
* geralmente por Gram-negativos, em pacientes com colangite

Question 17

Considerações sobre a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) no contexto da doença calculosa biliar

Answer 17

-Consiste na passagem de um cateter através da ampola de Vater, com injeção de contraste
* permite a visualização e documentação radiológica das vias biliares e ducto pancreático principal
* o colédoco e o ducto pancreático principal podem ser cateterizados seletivamente

-Indicada na avaliação do paciente ictérico, em que se suspeita de obstrução biliar extra-hepática
* também pode ser realizada em pacientes anictéricos, que apresentem características clínicas e laboratoriais de doença biliar extrahepática e/ou pancreática

-O endoscópio utilizado na CPRE é o de visão lateral, para maior facilidade de identificação da papila e realização de biópsias

-Permite o estudo associado do trato gastrointestinal alto
* esôfago, estômago e duodeno

-Possibilita associar uma modalidade terapêutica endoscópica, como:
* papilotomia
* extração de cálculos
* biópsia

Question 18

Quais são as principais complicações da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)?

Answer 18

-Pancreatite aguda
* 5% dos casos

-Colangite

Question 19

Quais são as principais contraindicações de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)?

Answer 19

-Colangite
* exceto quando se planeja uma manobra
terapêutica de desobstrução

-Pancreatite agud
* inflamação pode agravar-se após injeção do contraste
* exceto quando se planeja uma manobra retirada de um cálculo impactado que esteja causando pancreatite biliar

OBS:o aumento da pressão ductal durante a injeção de contraste poderá produzir sepse grave e incontrolável. os pacientes com obstrução biliar (existente ou suspeitada) devem receber ATBterapia profilática

Question 20

Comparações de uso entre a CTP e a CPRE

Answer 20

-De modo geral, a CTP é disponível em um número maior de hospitais, é mais rápida, barata e exige menos treinamento do que a CPRE.

-CTP costuma ser mais útil nas obstruções altas
* ductos biliares intra-hepáticos dilatados

-CPRE costuma ser mais útil nas obstruções
distais
* ductos biliares intra-hepáticos tendem a uma dilatação menor
* Como na grande maioria das vezes as obstruções baixas são causadas por cálculos impactados na papila, a CPRE ainda pode ser terapêutica (papilotomia)

Question 21

Quais são os principais fatores de risco para litíase biliar?

Answer 21

-Predisposição genética

-Dismotilidade biliar
* estase biliar

-Idade

-Dieta rica

-Obesidade

-Resseção ileal e doença de Crohn
* comprimetimento da reabsorção de sais biliares em íleo terminal
* comprimetimento circulação entero-hempatica

-Estrogênio e progesterona

-Anemia hemolíca

-Infecção biliar
* importante na formação dos cálculos pigmentares castanhos

-Cirrose
* conjugação deficiente de bilirrubina pelo hepatócito
* podem apresentar esplenomegalia por hipertensão porta, podem exibir hemólise crônica

-Hiperlipemia

-Uso de clofibratousado no tratamento das
hiperlipemias
* agrava o potencial litogênico da bile
* redução dos níveis séricos é feita através de uma maior excreção biliar de colesterol

Question 22

Quais são os principais fatores de proteção para litíase biliar?

Answer 22

-Dieta pobre em carboidratos e rica em fibras, frutas e vegetais

-Prática de atividades físicas.

-Consumo de cafeína,

-Consumo de magnésio

-Consumo de gorduras mono ou polinsaturadas

-Uso de estatinas, AAS e AINE

Question 23

Quadro clínico de colelitíase?

Answer 23

-Assintomática (80% dos casos)

-Cólica biliar, associada a ingestão de alimento gorduroso
* dor transitória em QSD do abdome(< 6h)
* obstrução transitória da vesícula biliar

Question 24

Qual exame de imagem é utilizado no diagnóstico da colelitíase?

Quais alterações são encontradas nesse exame?

Answer 24

USG de vias biliares
* imagem hiperecogênica
* sombra acústica posterior
* imagem móvel de acordo com o decúbito

Question 25

Qual é o TTO da colelitíase?

Answer 25

-Acompanhamento clínico -Indicações cirurgicas (colecistectomia videolaparoscópica) * preseça de sintomas * presença de cálculos grandes (>2,5 - 3cm) (risco de câncer) * presença de cálculo preto (hemólise) * vesícula em porcelana * anomalias congênitas das vias biliares * pólipo + cálculo * pólipo isolado, se: >1cm, > 50 - 60 anos, pólico em crescimento

Question 26

Epidemiologia da colecistite aguda

Answer 26

-litiásica em 90 a 95% dos casos -5% dos indivíduos com colelitíase biliar desenvolverão colecistite -Predomínio no sexo feminíno

Question 27

Fisiopatogenia da colecistite aguda

Answer 27

-Obstrução do infundíbulo da vesícula biliar ou do ducto cístico -↑ pressão intravesicular -Distensão e edema -déficit da drenagem venosa seguida de déficit de vascularização -Inflamação e infecção -Possibilidade ne necrose, perfuração e empiema

Question 28

Quais exames de imagem são utilizados para dar o diagnóstico de colecistite?

Answer 28

-USG de vías biliares (ver foto) * melhor exame * cálculo imobilizado do infundíbulo da vesícula ou no dúcto cístico (sombra acústica) * espessamento da parede vesicular (>4mm) * líquido pericolecístico * distensão -Cintilografia de vías biliares com HIDA * padrão ouro

Question 29

Quadro clínico da colecistite aguda

Answer 29

-Dor persistente em QSD do abdome -Febre -Vômitos, náuseas -Hiporexia -Possibilidade de massa palpável * processo inflamatório regional * plastrão -Sinal de Murphy positivo * interrupção da respiração por dor sucitada pela palpação do ponto cístico OBS: não há icterícia, pois o fluxo de bile no ducto colédoco está mantido

Question 30

Quais são as alterações laboratoriais de indivíduos que apresentam colecistite aguda?

Answer 30

Possibilidade de: -Leucocitose, neutrofilia com desvio a esquerda -Leve ↑ [bilirrubina] * indivíduo ñ tende a ficar ictérico, pois ñ há obstrução do ducto colédoco -↑ fosfatase alcalina e gamaGT -↑ [transaminases] -↑[amilase]

Question 31

Quais são as medidas adotadas no TTO da colecistite aguda?

Answer 31

-Internação -ATBterapia * por 24h em casos leves -Analgesia -Colecistectomia videolaparoscopia * cirurgia precoçe (1as 72h) (ideal) * -Colecistostomia percutânea transepática (ver foto) * realizada em pacientes graves, que não tolerariam a colecistectomia * colocação de um dreno na vesícula para retirada do pús * colecistectomia realizada em 2ª tempo cirurgico

Question 32

Descrição do diagnóstico de colecistite de acordo com Tokyo guideline (TG-18)

Answer 32

DIAGNÓSTICO DE COLECISTITE NECESSITA DE UM EXAME DE IMAGEM * não se pode dar o diagnóstico clínico A: presença de sinais de inflamação local * sinal de Murphy * massa/dor em QSD do abdome B: sinais de inflamação sistêmica * febre * leucocitose * aumento de PCR C: achados USG Suspeitar de colecistite caso haja A+B Diagnóstico de colecistite: A+B+C

Question 33

Descrição da classificação de colecistite de acordo com Tokyo guideline (TG-18)

Answer 33

-Grau III (grave) * disfunção orgânica -Grau II (sem disfusão + algum achado) * leucocitose >18000 * massa palpável e dolorosa em QSD do abdome * evolução >72h * sinais de complicação local -Grau I * ausência de critérios para moderada e grave

Question 34

Descrição do tratamento de colecistite de acordo com Tokyo guideline (TG-18)

Answer 34

-Grau I (leve) * colecistectomia videolaparoscópica -Grau II (moderada) * colecistectomia videolaparoscópica em centro especializado -Grau III (grave) * TTO conservador (estabilização) até a correção da disfunção * pode-se realizar colecistostomia percutânea transepática * colecistectomia videolaparoscópica por cirurgião experiente após estabilização

Question 35

Quais são as principais complicações da colecistite?

Answer 35

-Colecistite enfisematosa -Colecistite alitiásica -Fístula biliar

Question 36

Considerações sobre a colecistite enfisematosa

Answer 36

-Presença de gás na parede da vesícula -Ocorre mais frequentemente em paciente imunocomprometidos ou com DM -Clostridium perfringens é a principal etiologia que justifica a presença de gás na parede da vesícula -Melhor exame para a sua visualização é a TC de abdome -Não altera o TTO

Question 37

Considerações sobre colecistite alitiásica

Answer 37

-5 a 10% dos casos -Ocorre em pacientes graves (frequentemente em UTI) * imunocomprometidos * IRC * uso prolongado de nutrição parenteral total * pós trauma * grandes queimados * em ventilação mecânica -Etiologia incerta * graus de isquemia e estase da vesícula biliar -Curso fulminante -TTO * colecistectomia caso o paciente esteje estável * colecistostomia percutânea transepática caso o paciente esteje grave -Mortalidade de 40%

Question 38

Qual é a principal fístula biliar formada a partir da colecistite?

Answer 38

-Fístula colecistobiliar -Pode-se formar fístula entre a vesícula biliar e outra viscera oca ou com a pele

Question 39

Fisiopatogenia da Sd. de Mirizzi

Answer 39

Compressão do ducto hepatico comum por cálculo/inflamação no ducto cístico ou no infundíbulo

Question 40

Quadro clínico da Sd. de Mirizzi

Answer 40

-Clínica de colecistite crônica -Possibilidade de icterícia * compressão extrinseca da via biliar principal * ocorrência de colestase -Pode provocar colangite de repetição

Question 41

Classificação de Csendes da Sd. de Mirizzi?

Answer 41

Formação de fístula, dando passagem ao cálculo biliar -Tipo 1: Obstrução do ducto hepático comun, sem de fístula -Tipo 2: Fístula com até 1/3 da circunferência do ducto hepático comum -Tipo 3:Fístula com até 2/3 da circunferência do ducto hepático comum -Tipo 4:Fístula com >2/3 da circunferência do ducto hepático comum -Tipo 5:Fístula colecistoentérica

Question 42

Como é realizado o diagnóstico de Sd. de Mirizzi

Answer 42

Colangeopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) ou colangeografia transhepática percitânea -ADM. de contraste na via biliar, observando onde * não há enchimento pelo contraste * há dilatação inta-hepatica acima do ponto cístico -Real situação da via biliar só será observada no ato operatório

Question 43

Quais são as condutas adotadas no TTO da Sd. de Mirizzi, de acordo com a classificação de Csendes?

Answer 43

-Tipo 1 * colecistectomia + colangiografia intra-op. * avaliar se não integridade/perviedade da via biliar -Tipo 2 * Rafia + dreno de Kehr -Tipo 3 * coledocoplastia + dreno de Kehr -Tipo 4 * derivação biliodigestiva (anastomese entre o TGI e ducto colédoco) -Tipo 5 * colecistectomia + enterotomia

Question 44

Qual é a nomenclatura das coledocolitíases?

Answer 44

-Coledocolitíase residual * surgimento de cálculo em até 2 anos após a colecistectomia * por cálculo residual -Coledocolitíase recorrente ou primária * surgimnto de cálculo >2 anos da colecistectomia

Question 45

Quadro clínico da coledocolitíase residual

Answer 45

-Assintomática em 50% dos casos -Icterícia isolada flutuante -Vasícula impalpável

Question 46

Como a coledocolitíase residual é classificada quanto ao seu grau de risco?

Answer 46

-Muito baixo risco -Baixo risco -Risco médio -Alto risco

Question 47

Descrição e abordagem da coledocolitíase residual de muito baixo risco

Answer 47

-Nenhum preditivo para coledocolitíase -Realizar colecistectomia vídeolaparoscópica

Question 48

Descrição e abordagem da coledocolitíase residual de baixo risco

Answer 48

-USG com colédico < 5cm + 2 dos seguintes achados * HPP de colecistite, pancreatite ou colangite * elevação de bilirrubinas, fosfatase alcalina ou transaminases -Realizar colecistectomia + colangiografia intra-op. * evidencia falha de enchimento pelo contraste * contraste não chega ao intestino

Question 49

Descrição e abordagem da coledocolitíase residual de médio risco

Answer 49

-USG com colédico >5cm + 2 dos seguintes achados: * HPP de colecistite, pancreatite ou colangite * elevação de bilirrubinas, fosfatase alcalina ou transaminases -Realizar colangio ressonância * necessita confirmar a presença do cálculo * bile atua como contraste * falha de enchimento do dúcto colédoco

Question 50

Descrição e abordagem da coledocolitíase residual de alto risco

Answer 50

-USG evidenciando cálculo no colédoco + icterícia flutuante -Realizar CPRE * necessita confirmar a presença do cálculo * evidencia falha do enchimento com contraste * dilatação a montante a partir da falha de enchimento

Question 51

Quais são as indicações de cirurgia em casos de coledocolitíase?

Answer 51

-Ducto colédoco com diâmetro >1,5-2cm -Presença de múltiplos cálculos (>6 cálculos) * CPRE não resolve sozinha -Litíase intrahepática -Colédoco litíase primária

Question 52

Qual é o TTO cirurgico da colédocolitíase?

Answer 52

Derivação biliodigestiva * anastomese de alça intestinal (geralmente jejuno) diretamente em uma via biliar dilatada

Question 53

Quais são as principais etiologias de colangite bacteriana?

Answer 53

-Coledocolitíase * principal causa -Tumores -Estenoses benignas -Anastomose biliodigestiva -CPRE

Question 54

Quadro clínico da colangite aguda

Answer 54

-Triade de Charcot (colangite não supurativa) * febre com calafrios * icterícia * dor abdominal no ponto cístico -Pentade de Reynold (colangite supurativa ou complicada) * triade de Charcot * instabilidade hemodinâmica * confusão mental

Question 55

Quais alterações podem ser encontradas nos exames laboratoriais realizados em pacientes com colangite bacteriana?

Answer 55

-Hiperbilirrubinemia direta -Aumento de fosfatase alcalina e gama GT -Leucocitose com desvio a esquerda

Question 56

Quais são as medidas adotdas no TTO da colangite aguda?

Answer 56

-ATB terapia -Desobstrução do ducto colédoco * cirurgica + colocação de dreno * papilotoma por CPRE

Question 57

Quais são as medidas adotadas no TTO da colangite não supurada?

Answer 57

OBS: presença apenas da tíade de Chartot -ATBterapia -CPRE eletiva * evitar novo episódio de colangite

Question 58

Quais são as medidas adotadas no TTO da colangite tóxica?

Answer 58

OBS: presença da pentade de Reunolds -ATB terapia -Drenagem da via biliar de urgência * preferencialmente por CPRE

Question 59

Descrição do diagnóstico de colangite de acordo com Tokyo Guideline (TG-18)

Answer 59

É necessário haver clínica + laboratório + exame de imagem para confirmar o diagnóstico de colangite A: sinais de inflamação sistêmica * febre * achados laboratoriais B: indícios de colestase * icterícia * alteração da função hepática C: alterações em exames de imagem * dilatação * evidência de obstrução (cálculo, tumor, estenose) -Suspeita diagnóstica na presença de A+B ou A+C -Confirmação diagnóstica na presença de A+B+C

Question 60

Descrição da classificação de colangite de acordo com Tokyo Guideline (TG-18)

Answer 60

-Grau I (leve) * Ausência de critérios -Grau II (moederada) * sem disfunção + ≥ 2 achados * leucocitos >12000 ou <4000 * febre >39ºC * idade ≥75 anos * hiperbilirrubinemia (BT≥5mg/dL ) * hipoalbuminemia -Grau III (grave) * disfunção orgânica

Question 61

Descrição do TTO de colangite de acordo com Tokyo Guideline (TG-18)

Answer 61

-Grau I * ATBterapia * drenagem da via biliar eletiva após estabilização (evitar recidivas) * drenagem da via biliar no curso da colangite caso não haja melhora dramática com a ATBterapia -Grau II * ATBterapia * drenagem da via biliar de urgência (8-12h) -Grau III * ATBterapia * drenagem da via biliar de emergência (imediatamente)