Doenças orificiais Flashcards
Em quais posições o exame proctológico pode ser realizado?
- Posição de Sims (1)
- Posição genupeitoral (2)
Quais são as etapas do exame proctológico?
- Inspeção estática
- Inspeção dinâmica
- Toque retal
- Anuscopia
- Retosigmoidoscopia
- realizada pelo proctologista
O que deve ser avaliado na etapa de inspeção estática do exame proctológico?
- Visualizar a região perianal e bordas anais
- pesquisa de lesões externas
- Abertura do ânus
- pesquisa de lesões mais internas
O que deve ser avaliado na etapa de inspeção dinâmica do exame proctológico?
Solicita-se ao paciente que realize manobra de valsalva (↑ pressão abdominal)
- verificar se há ocorrência de prolapso retal (fragilidade da musculatura)
O que deve ser avaliado na etapa de toque retal do exame proctológico?
- Espaço entre os esfincteres interno e externo
- Tônus do esfincter externo
- Conteúdo da ampola retal
- Presença de massas/tumores, nódulos,
- To que porstático no homem
O que deve ser avaliado na etapa de anuscopia do exame proctológico?
Utiliza anoscópio
- Visualização de porções mais profundas do canal anal
- Permite a realização de biópsia com o uso de pinças mais longas
Quais são as doenças orificiais mais prevalentes?
- Doença hemorroidária
- Fissuras anais
- Fístulas e abcessos anoretais
Definição de doença hemorroidária
Dilatação do plexo hemorroidário, podendo haver trombose.
Epidemiologia da doença hemorroidária
- 50% dos indivíduos com mais de 50 anos apresentarão doença hemorroidária em algum grau
- O TTO cirurgico da doença hemorroidária é realizado em cerca de 10 a 20% dos casos sintomáticos
Quais são os fatores de risco para desenvolvimento de doença hemorroidária?
- Predisposição hereditária
- Habitos nutricionais e ocupacionais
- Constipação
- Gestação
- ↓ drenagem da veia cava
- Senilidade
- ↑ pressão intra-abdominal
- Tosse cônica
- Vômitos
- Posição ereta do ser humano
Quais são as localizações usuais da doença hemorroidária?
Paciente em decúbito dorsal e posição ginecológica, imagina-se o ânus como um relógio
3h, 7h e 11h
Quais são as funções fisiológicas das veias hemorroidárias?
- Proteção do canal anal no momento da defecação
- Favorece a continência fecal (15% da continência)
Como as hemorróidas são classificadas?
Em que se baseia essa classificação?
Classificação baseada na drenagem venosa
- Hemorróidas externas
- Hemorróidas internas
Como ocorre a drenagem das veias hemorroidárias?
Qual é a influência dessa drenagem sobre a gênese da doença hemorroidária?
Veias hemorroidárias internas
- Tributárias da veia mesentérica inferior, que drena para veia porta hepática
- Situações onde há déficit de drenagem da veia porta hepática (hepatopatias, hipertensão portal) pode levar ao surgimento de hemorróidas internas
Veias hemorroidárias externas
- Drenam para veia cava inferior através da veia pudenda interna
- Situações onde há compressão de veia cava (gestação) pode levar a déficit de drenagem e surgimento de hemorróidas externas
Quais são as características anatômicas das hemorroidas externas?
- Localizam-se distalmente a linha pectínea em posição subcutânea
- Relacionadas aos vasos hemorroidários inferiores
- São recobertas por epitélio estratificado
- Muito sensíveis a dor
Quais são as características anatômicas das hemorroidas internas?
- Encontram-se acima da linha pectínea
- Relacionadas aos vasos hemorroidários superiores
- São recobertas por mucosas
- hemorróidas pouco dolorosas e mais sangrantes
Como as hemorroidas internas são classificadas?
Qual critério é utilizado para realizar esta classificação?
Em 4 graus, do 1 ao 4.
Classificadas de acordo com a exitência de prolápso hemorroidário
Quais são as características definidoreas de cada um dos graus das hemorróidas internas?
- 1º Grau
- sem prolapso hemorroidário
- 2º Grau
- prolapso com redução espontânea
- 3º Grau
- prolapso necessita de redução digital
- 4º Grau
- Prolapso estrangulado, não pode ser reduzida
- dor intensa
Quais são as principais manifestações clínicas das - hemorróidas internas e externas?
- Hemorróidas internas
- sangramento indolor e prolapso
- Hemorróidas externas
- dor, abaulamento e prurido
- Comuns aos 2 tipos de hemorroidas
- hematoquezia somente após a evacuação
Quais são as principais complicações da doença hemorróidaria?
- Trombose
- dor anal após evento precipitante, geralmente esforço físico
- formação de abaulamento fixo no ânus
- Endurecimento local
- altamente doloroso
Como é realizado o diagnóstico das hemorróidas?
Diagnóstico clínico
- Na realização do exame físico identificar se se trata de hemorroida inter ou externa
- caso seja interna , tentar definir o grau da hemorróida
- Procurar complicações
- tromboses e plicomas
OBS: é necessário realizar toque retal para avaliação mais precisa.
O TTO das das hemorroidas internas varia de acordo com ao __1__ da hemorroida
O TTO das das hemorroidas internas varia de acordo com ao grau da hemorroida
Qual é o TTO para hemorróidas internas grau 1?
Alteração de hábitos higienodietéticos
- Maior ingesta de fibras alimentares
- Ñ usar papel higiênico
- Usar pomadas anestésicas em caso de agudização dos sintomas
- Analgesia oral
- Realizar banhos de assento com água morna
- contra indicados para mulheres
Qual é o TTO para hemorróidas internas grau 2?
Alteração de hábitos higienodietéticos
+
- Escleroterapia
- Ligadura elástica
- garroteamento do mamilo hemorroidário com um elástico
- Fotocoagulação por radiação infravermelha
- Crioterapia a bisturi bipolar
Quais são as opções de TTO para hemorróidas internas grau 3, 4 e recidivantes?
Ressecção cirúrgica
- Técnica de Milligan-Morgan
- Técnica de Ferguson
- Aponexia mecânica (PPH)
- Deserterialização hemorroidária transanal guiada por Doppler (THD)
Descrição da técnica de Milligan-Morgan para ressecção hemorroidária
- Ressecção do mamilo hemorroidário
- necessário deixar uma ponte cutâneo-mucosa (área normal de pele) entre 2 áreas de ressecção, caso contrário ocorrerá estenose do ânus.
- Liga-se a base dos vasos sanguíneos
- Deixa o sítio aberto para cicatrizar por 2ª intensão
Descrição da técnica de Ferguson para ressecção hemorroidária
- Ressecção do mamilo hemorroidário
- necessário deixar uma ponte cutâneo-mucosa (área normal de pele) entre 2 áreas de ressecção, caso contrário ocorrerá estenose do ânus.
- Liga-se a base dos vasos sanguíneos
- Sutura da região de ressecção
A cirurgia de ressecção hemorroidária provoca muita __1__ no pós operatório; o paciente de ser bem __2__ e ___3__.
A cirurgia de ressecção hemorroidária provoca muita dor** no pós operatório; o paciente de ser bem **informado** e **orientado.
Quais são as indicações para uso de aponexia mecânica (PPH) no TTO cirurgico da doença hemorroidária?
Como é realizada a aponexia mecânica (PPH)?
Além da hemorróida, há um prolapso mucoso associado
- Ressecção da hemorróida interna
- Grampeio da mucosa retal em um nível mais cranial
- traciona a mucosa cranialmente e corrige o prolapso mucoso
Descrição da técnica de desarterialização hemorroidária transanal guiada por Doppler (THD)
- Identificação do vaso responsavel pela irrigação do mamilo hemorroidário por ultrassonografia
- Rafia do vaso no interior da mucosa anal
- Involução da hemorroida sem necessidade de excisão
Em qual momento deve-se realizar o TTO cirurgico da doença hemorroidária, quando necessário?
- Cirurgia de carater eletivo
- A hemorroida ñ deve estar muito dilatada; caso contrário pode haver resecção desnecessária de tecido.
Quais são as complicações do TTO cirurgico de doença hemorroidária?
- Dor
- Sangramento
- Retenção urinária, pela anestesia
- Infecções
- Estenose anal
- Incontinência fecal
- Fissura anal
- Impactação de fezes
- pela dor intensa o indivíduo pode reter intensionalmente as fezes na ampola retal
- possibilidade de formação de fecaloma
- Formação de plicomas residuais
Definição de fissura anal
Lesão ulcerada cutâneo-mucosa linear no anoderma, que pode estender-se até a linha pectínea
Qual é a localização frequente das fissuras anais?
Sobre a linha média posterior (6h)
Como as fissuras anais podem ser classificadas quanto ao tempo de instalação ?
- Crônicas
- Agudas
Quais são as diferenças anatômicas entre as fissuras anais crônicas e agudas?
Agudas
- Superficiais
- Cicatrizam espotâneamente
Crônicas
-Triade clássica da fissura anal crônica
- fissura anal
- plicoma sentinela
- papila hipertrófica
Quais são os sinais de alarme das fissuras anais?
- Fissuras indolores
- Fissuras em posições incomuns (ex: 2h, 3h)
- Fissuras múltiplas
Quais são os principais diagnósticos diferenciais de fissuras anais quando existem sinais de alarme?
- Doença de Crohn
- Neoplasias
- Sífilis
- Tuberculose
- Herpes
- HIV
Qual é a história natural das fissuras anais?
- Constipação
- Fezes endurecidas
- Trauma anal
- Fissura
Qual é o quadro clínico da fissura anal?
- Dor intensa durante e após evacuação
- Sangramento
- Prurido anal
- Hipertonia anal
- reflexo para minimizar a dor
- ñ se deve insistir no toque retal/anuscopia nesses casos
Quais são as medidas adotadas no TTO de fissuras anais agudas?
- Analgésicos
- Banhos de assento/compressas mornas
- melhora fluxo sanguíneo
- relaxamento do esfíncter interno do ânus
- Dieta laxativa (emolientes fecais se necessário)
Cicatrização em até 80% dos casos
Quais são as medidas adotadas no TTO clínico de fissuras anais crônicas?
- Banhos de assento/compressas mornas
- melhora fluxo sanguíneo
- relaxamento do esfíncter interno do ânus
- Cremes miorrelaxantes
- manipulação de diltiazem 2%
- Dieta laxativa (emolientes fecais se necessário)
Cicatrização em até 60% dos casos
Quando se está indicado a realização do TTO cirurgico de fissura anal?
Na falha do TTO clínico
Quais são as opções de TTO cirurgico de fissuras anais?
- Esfincterotomia lateral interna parcial
- secção do esfincter interno do ânus
- técnica mais efetiva
- sucesso em 90-95% dos casos
- Fissurectomia
Quais são as principais complicações do TTO cirurgico de fissuras anais?
- Incontinência fecal (10% dos casos)
- Recidiva da fissura (5 a 10% dos casos)
- principalmente em indivíduos com hipertonia anal
Qual é a relação existente entre o abcesso e a fístula anurretais?
Os abcessos (manifestação aguda) anorretais frequentemente evouem para fístulas (manifestação crônica)
Quão é o processo de formação dos abcesso anorretais?
- Obstrução dos ductos das gândulas de Morgani, na linha pectínea
- Proliferação bacteriana
- Formação da coleção purulenta
Quais são as principais localizações onde se formam os abcessos anorretais?
- Perianal
- Interesfincteriano
- Submucoso
- Pelvirretal
- Isquiorretal
Quais doenças podem estar relacionadas a abcessos anorretais?
- Doença de Crohn
- Hidradenite supurativa
- Tuberculose
- Neoplasias
- Doença actínica (pós radioterapia)
Qual é o quadro clínico do abcesso perianal?
- Muito doloroso
- Hiperemia perianal
- Presença de abaulamento perianal
- Visualizado a anuscopia
- Drenagem de conteúdo purulento
Qual é o quadro clínico do abcesso interesfincteriano?
- Oligossintomático
- Dor leve latejante
- Ñ visualizavel à anuscopia
- Frequentemente confundido com fissura anal
- Diagnosticado por:
- USG transanal
- TC
- RNM
Qual é o quadro clínico do abcesso pelvirretal?
- Provocado por infecção peritoneal fistulizada
- apendicite
- diverticulite
- Possibulidade de drenagem para reto/vagina
- Presença de dor abdominal baixa
- Identificado no exame proctológico e/ou ginecológico
Qual é o quadro clínico do abcesso isquiorretal?
- Desconforto anal
- Febre
- Sensação de peso no reto
- Induração da nádega
- Pode produzir fístula em ferradura
Quais são as classes de fístulas de acordo com a classificação de Parks?
- Fístula inter-esfincteriana (45% dos casos)
- Fístula transésfincteriana (30% dos casos)
- Fístula supra-esfincteriana/supraelevadores (20% dos casos)
- Fístula extra-esfincteriana (5% dos casos)
Quais são as manifestações clínicas dos abcessos anorretais?
- Dor local contínua
- Febre
- Eritema e tumoração dolorosa co flutuação na região anal
Quais são as manifestações clínicas das fístulas anorretais?
- Presença de orifício externo e interno
- visualização do orifício interno por anuscopia
- Drenagem intermitente de pus ou material fecal
- O trajeto da fístula eventualmente é palpável
- trajeto fibroso
- A presença de fístulas múltiplas e complexas sugere doença inflamatória intestinal
Quando se deve realizar exame de imagem nos casos de abcessos anorretais?
Quais são esses exames?
- Suspeita de abcessos profundo
- pelvirretais, submucosos e isquirretais
- TC, RNM, USG endoretal
Qual é a utilidade da regra de Goodsall-Salmon?
Auxilia na predição do trajeto da fístula e da localização do orifício interno da fístula anorretal a partir da localização do orifício externo
Qual é a regra de Goodsall-Salmon?
- Caso o orifício externo situe-se na região posterior (abaixo do nível 9h-3h), o orifício interno encontra-se na linha mediana (6h) e a fístula tem trajeto curvo
- Caso o orifício externo situe-se na região anterior (acima do nível 9h-3h) ou sobre o eixo 9h-3h, o orifício interno encontra-se na cripta correspondente e a fístula tem trajeto linear
Quais são as medidas adotadas no TTO de abcessos anorretais?
- Drenagem precoce
- ATB terapia precoce
- ciprofloxacino (500mg) 2x/dia + metronidazol (400mg) 2x/dia por 7dias
Qual é o TTO de fístulas anorretais?
TTO cirurgico
- Identificação do trajeto da fístula
- injeção de azul de metileno
- passagem de um fio guia
- Ressecção de todo o trajeto da fístula
- Secção do trajeto da fístula (LIFT)
- evita resseção de toda a fístula
O que é cirurgia em 1 tempo e em 2 tempos no contexto de TTO cirurgico de físturas anorretais?
O que é realizado na cirurgia de 2 tempos?
- Cirurgia em 1 tempo
- procedimento cirurgico realizado todo de uma só vez
- Cirurgia em 2 tempos
- secção do esfincter interno
- usado sedenho ou dreno por 2 a 4 semanas
- secção do esfincter externo em um segundo momento
Quais são as indicações de realização de cirurgia em 1 tempo para TTO cirurgico de físturas anorretais?
- Fístulas interesfincterianas
- Fístulas simples
Quais são as indicações de realização de cirurgia em 2 tempos para TTO cirurgico de físturas anorretais?
- Fístulas transesfincterianas
- se os esficteres interno e externo forem seccionada no mesmo momento, há grande chance de ocorrer incontinência fecal
- Fístulas complexas
- ñ há técnica cirurgica padrão para TTO dessas fístulas
O que é sedenho ou seton utilizado no TTO cirurgico da fístula anorretal?
Qual é a sua funcionalidade?
- Fio que é passado no trajeto da fístula em fistulectomis realizadas em 2 tempos
- Permite que haja cicatrização do esfincter interno até que haja a secção do esfincter externo, preservando a continência
Quais métodos são utilizados para correção tecidual remanecente nos casos de fistulectomias de fístulas complexas e/ou multiplas?
- Uso de sedenhos
- Retalhos mucosos de avanço
- Plugues de colágeno
- Cola biológica
