Doença diverticular Flashcards
Definição de divertículo
Pequeno desvio do trajo normal de um orgão oco; similar a uma herniação
Como os divertículos do TGI são classificados?
-Divertículos verdadeiros
* possui todas as camadas da parede intestinal
-Divertículos falsos/pseudodivertículos (ver imagem)
* ñ possui todas as camadas da parede intestinal
-Divertículos congênitos
* tendem a ser verdadeiros
* geralmente são únicos
-Divertículos adquiridos
* tendem a ser falsos/pseudodivertículos
* são os mais comuns
* tendem a serem multiplos
Quais são as principais localizações onde se formam divertículos no TGI?
-Faringoesofágicos
-Esofágicos
-Intestino delgado
-Cólon
OBS: ñ há formação de divertículos no reto
Qual é a principal localização histológica e anatômica dos divertículos no intestino grosso?
Borda mesentérica da tênia anti-mesentérica
- é uma região de fragilidade da parede intestinal, devido a entrada dos vasos retos
Cólon descendente e sIgmóide
Definição de diverticulose
Presença assintomática de diverticulos intestinais
Definição de doença diverticular
Presença sintomática de divertículos intestinais
Quais são os fatores ambientais que favorecem o desenvolvimento de doença diverticular?
-Envelhecimento populacional
-Desenvolvimento dos paises
* população de paises desenvolvidos tendem a ingerir menos fibras alimentares e mais carboidratos e gordura
Epidemiologia da diverticulose
-↑ incidência com o envelhecimento
* >50 anos
-10 a 20% dos casos são sintomáticos
-Mais frequente em paises industrializados
* menor ingestão de fibras
-Se formam mais frequentemente em cólon sigmóide
Fisiopatogenia da doença diverticular
-Baixa ingestão de fibras alimentares
-Bolo fecal assume menor tamanho
-Musculatura da alça intestinal necessita realizar mais força para empurrar o bolo fecal
* espasmo de alça
-Favorece o surgimento de pseudodivertículos em zonas frágeis da parede intestinal
-Processo descrito acima é potencializado pelo envelhecimento do indivíduo
* fragilização normal da parede intestinal
Características da forma hipotônica e hipertônica da doença diverticular
FORMA HIPOTÔNICA
-Intestino apresenta camada muscular delgada, hipotrófica
-Corresponde a maioria dos casos
-Mais comum em idosos
-Distribuidos por todo o cólon
-Sangramento é a principal complicação
* divertículos presentam o óstio largo, dificilmento são obstruidos
FORMA HIPERTÔNICA
-Camada muscular é espessa, hipertrófica
-Mais frequentes no cólon esquerdo
-Mais frequente em jovens, constipados
-Diverticulite é a principal complicação
* óstio do dovertículo é estreito, facilmente obstruidos
Quais são as formas clínicas da doença diverticular?
-Ñ complicada
-Complicada
Quais são as possíveis complicações da doença diverticular?
-Inflamação (diverticulite)
* que por sua vez pode complicar com abcessos, fístulas, perfurações
* complicação mais comum
-Hemorragia
* ñ é associada a inflamação
-Estenose (obtrução)
-Peritonite localizada/generalizada
Quadro clínico da doença diverticular
SINAIS E SINTOMAS INTERMITENTES
-Dor abdominal
-Cólicas
-Flatulências
-Distensão abdominal
-Diarréia/constipação
-Forma hipotônica
* flatulências
* meteorismo
* distensão abdominal
-Forma hipertônica
* dor em FIE
* constipação
* cólon sigmóide endurecido e doloroso
Qual é a relação existente entre o número e localização dos divertículos com a intensidade de manifestação dos sintômas?
Ñ existe relação
Quais exames complementares podem ser usados para confirmar o diagnóstico de doença diverticular?
-Enema opaco
* permite a visualização da anatomia do cólon
* permite visualização do contorno dos divertículos
* pouco usado na prática
-Colonoscopia
* visualia o óstio dos divertículos
* na maioria dos casos é um achado
OBS: A diverticulose é um diagnóticada pelo achado de divertículos em indivíduos assintomáticos
Quais são os principais diagnósticos diferenciais de doença diverticular?
-Neoplasia de cólon
-Sd. do intestino irritável
-Doença de Crohn
-Colite isquêmica
Fisiopatogenia da diverticulite
-Obstrução do divertículo por fecalito
-Proliferação bacteriana + inflamação
-Distensão diverticular
-↓ drenagem venosa e vascularização arteial (isquemia)
-Perfuração
* conceitualmente toda diverticulite apresenta microperfurações
* parede diverticular é mais fina que a parede colônica, por não ter a camada muscular
-Na maioria dos casos a perfuração ñ ocorre em peritôneo livre, sendo contida pelo omento/alças adjacentes
* formação de abcesso
Justificativa para a contra-indicação de colonoscopia/clister na vigência de diverticulite
-A distenção das alças intestinais com gás/líquido durante o exame podem provocar perfuração de alça inflamada, já, teoricamente, apresentando microperfurações
-Piora a gravidade do caso
Quadro clínico da diverticulite
“APENDICITE À ESQUERDA”
-Dor em FIE incidiosa
-Febre
-Taquicardia
-Defesa voluntária da musculatura abdominal
-Possibilidade de irritação peritôneal
-Possibilidade de massa dolorisa em FIE
* fleimão/abcesso
-Leucocitose com neutrofilia e desvio a esquerda
-Possibilidade de instabilidade hemodinâmica em casos mais graves
Quais exames de imagem podem ser utilizados para confirmar o diagnóstico de diverticulite?
-USG de abdome
-TC de abdome
-Colonoscopoa após 4 a 6 semanas
* em todos os casos de diverticulite
* excluir a possibilidade de neoplasia
Quais achados da USG de abdome indicam diverticulite?
-Presença de:
* abcesso intramural
* abcesso pericólico
-Fístulas intramurais
-Coleção ecogênica de gás na parede colônica (divertículo)
-Infiltração na gordura pericólica
Quais achados da TC de abdome indicam diverticulite?
-Borramento de gordura mesentérica
-Presença de gás fora de alça, proximo ao local da dor
-Presença de nivel hidroaéreo proximo a alça
* indicativo de abcesso
O que é a classificação de Hinchey no contexto da diverticulite?
Qual é a sua utilidade?
-Direciona o tratamento ideal de acordo com a gravidade da diverticulite
-Realizada apartir de TC
Como é feita a classificação de Hinchey moficidada?
-0: diverticulite não complicada
* microperfurações
* sem formação de abscssos
-1: abcesso pericólico
* microabscessos localizados
* 1A:fleimão
* 1B:abscesso pericólico
-2: abscesso (≥ 4cm)
* retroperitôneal ou pélvico
-3: peritonite difusa purulenta
-4: peritonite difusa fecal
Quais são as medidas adotadas no TTO da diverticulite Hinchey 1?
-Dieta sem resíduos, inicialmente líquida
-Sintomáticos
-ATBterapia oral ou EV cobrir Gram- e anaeróbios
* mais utilizado é ciprofloxacino + metronidazol
-Frequentemente há melhora sintomática em 3 a 4 dias
Quais são as medidas adotadas no TTO da diverticulite Hinchey 2?
-ATBterapia EV cobrindo Gram- e anaeróbios
* mais utilizado é ciprofloxacino + metronidazol
-Drenagem percutânea do abcesso, guiada por imagem
-Colonoscopia após 4 a 6 semanas
-Cirurgia eletiva após 6 a 8 semanas
* sigmoidectomia com anastomose primária
Quais são as medidas adotadas no TTO da diverticulite Hinchey 3 e 4?
-Sigmoidectomia ou Hemicolectomia esquerda, dependendo da localização dos divertículos
-Lavagem abundante da cavidade
-Reconstrução do transito intestinal com cirurgia de Hartmann
* colostomia de seguimento proximal do cólon
* sepultamento da porção distal
* anastomose realizada em 2º momento cirúrgico
OBS: em caso de Hinchey 3, pode-se realizar lavagem laparoscópica
Epidemiologia da recidiva de diverticulite
-90% dos casos apresentam recidivas em 5 anos
-↑ risco de complicação após 2ª crise de diverticulite aguda
Quais são as indicações de cirurgia eletiva para indivíduos com doença diverticular?
Em que momento tal cirurgia deve ser realizada?
-Ocorrência de um episódio de diverticulite complicada
* ≥Hinchey 2
-Ocorrência de 2 episódios de diverticulite que necessitaram de hospitalização
-Indivíduos jovens, imunocomprometidos
OBS: ñ é necessário cirurgia eletiva em indivíduos que responderam bem ao TTO clínico na 1ª crise
- 6 a 8 semanas após a crise
- se espera processo inflamatório esfriar
Quais são as principais localizações de fístulas formadas após episódios de diverticulite?
-Colovesical
* mais frequente em homens
* em mulheres o útero protege a bexiga
-Colovaginal
-Colocutâneas
-Coloentéricas
Clínica da fístula enterovesical?
Qual é o seu TTO?
-Pneumatúria
-Fecalúria
-Infecção urinária de repetição
-TTO: Ressecção cirurgica da fístula
Epidemiologia do sangramento na doença diverticular
-Ocorre em 5 a 10% dos casos
-Principal causa de hemorragia digestiva baixa
Fisiopatogenia do sangramento nos casos de doença diverticular
-Impactação do divertículo por fecalito
-Erosão da mucosa e lesão dos vasos sanguíneos presentes no interior do divertículo
Qual é a localização dos divertículos que apresentam maior chançe de sangrarem?
Cólon ascendente/direito
* relacionados a diverticulite hipotônica
Qual é o quadro clínico do sangramento derivado da doença diverticular?
-Enterorragia de inicio abrupto, indolor
-Para espontêneamente (70 a 80% dos casos)
-Possibilidade e 2º e 3º ressangramento
Quais medids são adotadas no TTO do sangramente da doença diverticular?
-Jejum
-Reposição volêmica/reposição volêmica
* decidir caso a caso
-Tratar possíveis distubios de coagulação
OBS: a maioria do casos para de sangrar espontâneamente
-Caso o sangramento ñ cesse, ponderar realização de
* colonoscopia (preparo pode espoliar o paciente)
* arteriografia
* cirurgia
Quais são as diferenças da arteriografia e cintilografia no contexto do sangramento na doença diverticular?
-Cintilografia
* detecta sangramento de até 0,1ml/min
* localiza sangramento por região anatômica (ñ é útil em urgência/emergência)
-Arteriografia
* detecta sangramento de até 0,5ml/min
* permite localizar (na maioria dos casos) e tratar fonte do sangramento por embolização
Qual conduta deve ser adotada caso ñ se descubra a origem do sangramento da doença diverticular e o sangramento ñ cessa?
Colectomia total
Considerações sobre a obstrução na doença diverticular
-Complicação menos comum
-Ocorre em indivíduos que apresentam vários episódios de diverticulite
* ocorrência de estenose do cólon
-Possibilidade de abdome agudo obstrutivo/suboclusivo
-Necessita excluir possibilidade de neoplasia
-TTO cirurgico com ressecção so segmento estenosado
