Doença diverticular

Question 1

Definição de divertículo

Answer 1

Pequeno desvio do trajo normal de um orgão oco; similar a uma herniação

Question 2

Como os divertículos do TGI são classificados?

Answer 2

-Divertículos verdadeiros
* possui todas as camadas da parede intestinal

-Divertículos falsos/pseudodivertículos (ver imagem)
* ñ possui todas as camadas da parede intestinal

-Divertículos congênitos
* tendem a ser verdadeiros
* geralmente são únicos

-Divertículos adquiridos
* tendem a ser falsos/pseudodivertículos
* são os mais comuns
* tendem a serem multiplos

Question 3

Quais são as principais localizações onde se formam divertículos no TGI?

Answer 3

-Faringoesofágicos

-Esofágicos

-Intestino delgado

-Cólon

OBS: ñ há formação de divertículos no reto

Question 4

Qual é a principal localização histológica e anatômica dos divertículos no intestino grosso?

Answer 4

Borda mesentérica da tênia anti-mesentérica

• é uma região de fragilidade da parede intestinal, devido a entrada dos vasos retos

Cólon descendente e sIgmóide

Question 5

Definição de diverticulose

Answer 5

Presença assintomática de diverticulos intestinais

Question 6

Definição de doença diverticular

Answer 6

Presença sintomática de divertículos intestinais

Question 7

Quais são os fatores ambientais que favorecem o desenvolvimento de doença diverticular?

Answer 7

-Envelhecimento populacional

-Desenvolvimento dos paises
* população de paises desenvolvidos tendem a ingerir menos fibras alimentares e mais carboidratos e gordura

Question 8

Epidemiologia da diverticulose

Answer 8

-↑ incidência com o envelhecimento
* >50 anos

-10 a 20% dos casos são sintomáticos

-Mais frequente em paises industrializados
* menor ingestão de fibras

-Se formam mais frequentemente em cólon sigmóide

Question 9

Fisiopatogenia da doença diverticular

Answer 9

-Baixa ingestão de fibras alimentares

-Bolo fecal assume menor tamanho

-Musculatura da alça intestinal necessita realizar mais força para empurrar o bolo fecal
* espasmo de alça

-Favorece o surgimento de pseudodivertículos em zonas frágeis da parede intestinal

-Processo descrito acima é potencializado pelo envelhecimento do indivíduo
* fragilização normal da parede intestinal

Question 10

Características da forma hipotônica e hipertônica da doença diverticular

Answer 10

FORMA HIPOTÔNICA
-Intestino apresenta camada muscular delgada, hipotrófica

-Corresponde a maioria dos casos

-Mais comum em idosos

-Distribuidos por todo o cólon

-Sangramento é a principal complicação
* divertículos presentam o óstio largo, dificilmento são obstruidos

FORMA HIPERTÔNICA
-Camada muscular é espessa, hipertrófica

-Mais frequentes no cólon esquerdo

-Mais frequente em jovens, constipados

-Diverticulite é a principal complicação
* óstio do dovertículo é estreito, facilmente obstruidos

Question 11

Quais são as formas clínicas da doença diverticular?

Answer 11

-Ñ complicada

-Complicada

Question 12

Quais são as possíveis complicações da doença diverticular?

Answer 12

-Inflamação (diverticulite)
* que por sua vez pode complicar com abcessos, fístulas, perfurações
* complicação mais comum

-Hemorragia
* ñ é associada a inflamação

-Estenose (obtrução)

-Peritonite localizada/generalizada

Question 13

Quadro clínico da doença diverticular

Answer 13

SINAIS E SINTOMAS INTERMITENTES
-Dor abdominal

-Cólicas

-Flatulências

-Distensão abdominal

-Diarréia/constipação

-Forma hipotônica
* flatulências
* meteorismo
* distensão abdominal

-Forma hipertônica
* dor em FIE
* constipação
* cólon sigmóide endurecido e doloroso

Question 14

Qual é a relação existente entre o número e localização dos divertículos com a intensidade de manifestação dos sintômas?

Answer 14

Ñ existe relação

Question 15

Quais exames complementares podem ser usados para confirmar o diagnóstico de doença diverticular?

Answer 15

-Enema opaco
* permite a visualização da anatomia do cólon
* permite visualização do contorno dos divertículos
* pouco usado na prática

-Colonoscopia
* visualia o óstio dos divertículos
* na maioria dos casos é um achado

OBS: A diverticulose é um diagnóticada pelo achado de divertículos em indivíduos assintomáticos

Question 16

Quais são os principais diagnósticos diferenciais de doença diverticular?

Answer 16

-Neoplasia de cólon

-Sd. do intestino irritável

-Doença de Crohn

-Colite isquêmica

Question 17

Fisiopatogenia da diverticulite

Answer 17

-Obstrução do divertículo por fecalito

-Proliferação bacteriana + inflamação

-Distensão diverticular

-↓ drenagem venosa e vascularização arteial (isquemia)

-Perfuração
* conceitualmente toda diverticulite apresenta microperfurações
* parede diverticular é mais fina que a parede colônica, por não ter a camada muscular

-Na maioria dos casos a perfuração ñ ocorre em peritôneo livre, sendo contida pelo omento/alças adjacentes
* formação de abcesso

Question 18

Justificativa para a contra-indicação de colonoscopia/clister na vigência de diverticulite

Answer 18

-A distenção das alças intestinais com gás/líquido durante o exame podem provocar perfuração de alça inflamada, já, teoricamente, apresentando microperfurações

-Piora a gravidade do caso

Question 19

Quadro clínico da diverticulite

Answer 19

“APENDICITE À ESQUERDA”
-Dor em FIE incidiosa

-Febre

-Taquicardia

-Defesa voluntária da musculatura abdominal

-Possibilidade de irritação peritôneal

-Possibilidade de massa dolorisa em FIE
* fleimão/abcesso

-Leucocitose com neutrofilia e desvio a esquerda

-Possibilidade de instabilidade hemodinâmica em casos mais graves

Question 20

Quais exames de imagem podem ser utilizados para confirmar o diagnóstico de diverticulite?

Answer 20

-USG de abdome

-TC de abdome

-Colonoscopoa após 4 a 6 semanas
* em todos os casos de diverticulite
* excluir a possibilidade de neoplasia

Question 21

Quais achados da USG de abdome indicam diverticulite?

Answer 21

-Presença de:
* abcesso intramural
* abcesso pericólico

-Fístulas intramurais

-Coleção ecogênica de gás na parede colônica (divertículo)

-Infiltração na gordura pericólica

Question 22

Quais achados da TC de abdome indicam diverticulite?

Answer 22

-Borramento de gordura mesentérica

-Presença de gás fora de alça, proximo ao local da dor

-Presença de nivel hidroaéreo proximo a alça
* indicativo de abcesso

Question 23

O que é a classificação de Hinchey no contexto da diverticulite?

Qual é a sua utilidade?

Answer 23

-Direciona o tratamento ideal de acordo com a gravidade da diverticulite

-Realizada apartir de TC

Question 24

Como é feita a classificação de Hinchey moficidada?

Answer 24

-0: diverticulite não complicada
* microperfurações
* sem formação de abscssos

-1: abcesso pericólico
* microabscessos localizados
* 1A:fleimão
* 1B:abscesso pericólico

-2: abscesso (≥ 4cm)
* retroperitôneal ou pélvico

-3: peritonite difusa purulenta

-4: peritonite difusa fecal

Question 25

Quais são as medidas adotadas no TTO da diverticulite Hinchey 1?

Answer 25

-Dieta sem resíduos, inicialmente líquida

-Sintomáticos

-ATBterapia oral ou EV cobrir Gram- e anaeróbios
* mais utilizado é ciprofloxacino + metronidazol

-Frequentemente há melhora sintomática em 3 a 4 dias

Question 26

Quais são as medidas adotadas no TTO da diverticulite Hinchey 2?

Answer 26

-ATBterapia EV cobrindo Gram- e anaeróbios
* mais utilizado é ciprofloxacino + metronidazol

-Drenagem percutânea do abcesso, guiada por imagem

-Colonoscopia após 4 a 6 semanas

-Cirurgia eletiva após 6 a 8 semanas
* sigmoidectomia com anastomose primária

Question 27

Quais são as medidas adotadas no TTO da diverticulite Hinchey 3 e 4?

Answer 27

-Sigmoidectomia ou Hemicolectomia esquerda, dependendo da localização dos divertículos

-Lavagem abundante da cavidade

-Reconstrução do transito intestinal com cirurgia de Hartmann
* colostomia de seguimento proximal do cólon
* sepultamento da porção distal
* anastomose realizada em 2º momento cirúrgico

OBS: em caso de Hinchey 3, pode-se realizar lavagem laparoscópica

Question 28

Epidemiologia da recidiva de diverticulite

Answer 28

-90% dos casos apresentam recidivas em 5 anos

-↑ risco de complicação após 2ª crise de diverticulite aguda

Question 29

Quais são as indicações de cirurgia eletiva para indivíduos com doença diverticular?

Em que momento tal cirurgia deve ser realizada?

Answer 29

-Ocorrência de um episódio de diverticulite complicada
* ≥Hinchey 2

-Ocorrência de 2 episódios de diverticulite que necessitaram de hospitalização

-Indivíduos jovens, imunocomprometidos

OBS: ñ é necessário cirurgia eletiva em indivíduos que responderam bem ao TTO clínico na 1ª crise

• 6 a 8 semanas após a crise
• se espera processo inflamatório esfriar

Question 30

Quais são as principais localizações de fístulas formadas após episódios de diverticulite?

Answer 30

-Colovesical
* mais frequente em homens
* em mulheres o útero protege a bexiga

-Colovaginal

-Colocutâneas

-Coloentéricas

Question 31

Clínica da fístula enterovesical?

Qual é o seu TTO?

Answer 31

-Pneumatúria

-Fecalúria

-Infecção urinária de repetição

-TTO: Ressecção cirurgica da fístula

Question 32

Epidemiologia do sangramento na doença diverticular

Answer 32

-Ocorre em 5 a 10% dos casos

-Principal causa de hemorragia digestiva baixa

Question 33

Fisiopatogenia do sangramento nos casos de doença diverticular

Answer 33

-Impactação do divertículo por fecalito

-Erosão da mucosa e lesão dos vasos sanguíneos presentes no interior do divertículo

Question 34

Qual é a localização dos divertículos que apresentam maior chançe de sangrarem?

Answer 34

Cólon ascendente/direito
* relacionados a diverticulite hipotônica

Question 35

Qual é o quadro clínico do sangramento derivado da doença diverticular?

Answer 35

-Enterorragia de inicio abrupto, indolor

-Para espontêneamente (70 a 80% dos casos)

-Possibilidade e 2º e 3º ressangramento

Question 36

Quais medids são adotadas no TTO do sangramente da doença diverticular?

Answer 36

-Jejum
-Reposição volêmica/reposição volêmica
* decidir caso a caso

-Tratar possíveis distubios de coagulação

OBS: a maioria do casos para de sangrar espontâneamente

-Caso o sangramento ñ cesse, ponderar realização de
* colonoscopia (preparo pode espoliar o paciente)
* arteriografia
* cirurgia

Question 37

Quais são as diferenças da arteriografia e cintilografia no contexto do sangramento na doença diverticular?

Answer 37

-Cintilografia
* detecta sangramento de até 0,1ml/min
* localiza sangramento por região anatômica (ñ é útil em urgência/emergência)

-Arteriografia
* detecta sangramento de até 0,5ml/min
* permite localizar (na maioria dos casos) e tratar fonte do sangramento por embolização

Question 38

Qual conduta deve ser adotada caso ñ se descubra a origem do sangramento da doença diverticular e o sangramento ñ cessa?

Answer 38

Colectomia total

Question 39

Considerações sobre a obstrução na doença diverticular

Answer 39

-Complicação menos comum

-Ocorre em indivíduos que apresentam vários episódios de diverticulite
* ocorrência de estenose do cólon

-Possibilidade de abdome agudo obstrutivo/suboclusivo

-Necessita excluir possibilidade de neoplasia

-TTO cirurgico com ressecção so segmento estenosado