Doença diverticular Flashcards by Carlos Eduardo Brigido

Definição de divertículo

Pequeno desvio do trajo normal de um orgão oco; similar a uma herniação

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Como os divertículos do TGI são classificados?

-Divertículos verdadeiros
* possui todas as camadas da parede intestinal

-Divertículos falsos/pseudodivertículos (ver imagem)
* ñ possui todas as camadas da parede intestinal

-Divertículos congênitos
* tendem a ser verdadeiros
* geralmente são únicos

-Divertículos adquiridos
* tendem a ser falsos/pseudodivertículos
* são os mais comuns
* tendem a serem multiplos

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Quais são as principais localizações onde se formam divertículos no TGI?

-Faringoesofágicos

-Esofágicos

-Intestino delgado

-Cólon

OBS: ñ há formação de divertículos no reto

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Qual é a principal localização histológica e anatômica dos divertículos no intestino grosso?

Borda mesentérica da tênia anti-mesentérica

é uma região de fragilidade da parede intestinal, devido a entrada dos vasos retos

Cólon descendente e sIgmóide

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Definição de diverticulose

Presença assintomática de diverticulos intestinais

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Definição de doença diverticular

Presença sintomática de divertículos intestinais

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Quais são os fatores ambientais que favorecem o desenvolvimento de doença diverticular?

-Envelhecimento populacional

-Desenvolvimento dos paises
* população de paises desenvolvidos tendem a ingerir menos fibras alimentares e mais carboidratos e gordura

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Epidemiologia da diverticulose

-↑ incidência com o envelhecimento
* >50 anos

-10 a 20% dos casos são sintomáticos

-Mais frequente em paises industrializados
* menor ingestão de fibras

-Se formam mais frequentemente em cólon sigmóide

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Fisiopatogenia da doença diverticular

-Baixa ingestão de fibras alimentares

-Bolo fecal assume menor tamanho

-Musculatura da alça intestinal necessita realizar mais força para empurrar o bolo fecal
* espasmo de alça

-Favorece o surgimento de pseudodivertículos em zonas frágeis da parede intestinal

-Processo descrito acima é potencializado pelo envelhecimento do indivíduo
* fragilização normal da parede intestinal

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Características da forma hipotônica e hipertônica da doença diverticular

FORMA HIPOTÔNICA
-Intestino apresenta camada muscular delgada, hipotrófica

-Corresponde a maioria dos casos

-Mais comum em idosos

-Distribuidos por todo o cólon

-Sangramento é a principal complicação
* divertículos presentam o óstio largo, dificilmento são obstruidos

FORMA HIPERTÔNICA
-Camada muscular é espessa, hipertrófica

-Mais frequentes no cólon esquerdo

-Mais frequente em jovens, constipados

-Diverticulite é a principal complicação
* óstio do dovertículo é estreito, facilmente obstruidos

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Quais são as formas clínicas da doença diverticular?

-Ñ complicada

-Complicada

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Quais são as possíveis complicações da doença diverticular?

-Inflamação (diverticulite)
* que por sua vez pode complicar com abcessos, fístulas, perfurações
* complicação mais comum

-Hemorragia
* ñ é associada a inflamação

-Estenose (obtrução)

-Peritonite localizada/generalizada

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Quadro clínico da doença diverticular

SINAIS E SINTOMAS INTERMITENTES
-Dor abdominal

-Cólicas

-Flatulências

-Distensão abdominal

-Diarréia/constipação

-Forma hipotônica
* flatulências
* meteorismo
* distensão abdominal

-Forma hipertônica
* dor em FIE
* constipação
* cólon sigmóide endurecido e doloroso

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Qual é a relação existente entre o número e localização dos divertículos com a intensidade de manifestação dos sintômas?

Ñ existe relação

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Quais exames complementares podem ser usados para confirmar o diagnóstico de doença diverticular?

-Enema opaco
* permite a visualização da anatomia do cólon
* permite visualização do contorno dos divertículos
* pouco usado na prática

-Colonoscopia
* visualia o óstio dos divertículos
* na maioria dos casos é um achado

OBS: A diverticulose é um diagnóticada pelo achado de divertículos em indivíduos assintomáticos

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Quais são os principais diagnósticos diferenciais de doença diverticular?

-Neoplasia de cólon

-Sd. do intestino irritável

-Doença de Crohn

-Colite isquêmica

Fisiopatogenia da diverticulite

-Obstrução do divertículo por fecalito

-Proliferação bacteriana + inflamação

-Distensão diverticular

-↓ drenagem venosa e vascularização arteial (isquemia)

-Perfuração
* conceitualmente toda diverticulite apresenta microperfurações
* parede diverticular é mais fina que a parede colônica, por não ter a camada muscular

-Na maioria dos casos a perfuração ñ ocorre em peritôneo livre, sendo contida pelo omento/alças adjacentes
* formação de abcesso

Justificativa para a contra-indicação de colonoscopia/clister na vigência de diverticulite

-A distenção das alças intestinais com gás/líquido durante o exame podem provocar perfuração de alça inflamada, já, teoricamente, apresentando microperfurações

-Piora a gravidade do caso

Quadro clínico da diverticulite

“APENDICITE À ESQUERDA”
-Dor em FIE incidiosa

-Febre

-Taquicardia

-Defesa voluntária da musculatura abdominal

-Possibilidade de irritação peritôneal

-Possibilidade de massa dolorisa em FIE
* fleimão/abcesso

-Leucocitose com neutrofilia e desvio a esquerda

-Possibilidade de instabilidade hemodinâmica em casos mais graves

Quais exames de imagem podem ser utilizados para confirmar o diagnóstico de diverticulite?

-USG de abdome

-TC de abdome

-Colonoscopoa após 4 a 6 semanas
* em todos os casos de diverticulite
* excluir a possibilidade de neoplasia

Quais achados da USG de abdome indicam diverticulite?

-Presença de:
* abcesso intramural
* abcesso pericólico

-Fístulas intramurais

-Coleção ecogênica de gás na parede colônica (divertículo)

-Infiltração na gordura pericólica

Quais achados da TC de abdome indicam diverticulite?

-Borramento de gordura mesentérica

-Presença de gás fora de alça, proximo ao local da dor

-Presença de nivel hidroaéreo proximo a alça
* indicativo de abcesso

O que é a classificação de Hinchey no contexto da diverticulite?

Qual é a sua utilidade?

-Direciona o tratamento ideal de acordo com a gravidade da diverticulite

-Realizada apartir de TC

Como é feita a classificação de Hinchey moficidada?

-0: diverticulite não complicada
* microperfurações
* sem formação de abscssos

-1: abcesso pericólico
* microabscessos localizados
* 1A:fleimão
* 1B:abscesso pericólico

-2: abscesso (≥ 4cm)
* retroperitôneal ou pélvico

-3: peritonite difusa purulenta

-4: peritonite difusa fecal

Quais são as medidas adotadas no TTO da diverticulite Hinchey 1?

-Dieta sem resíduos, inicialmente líquida -Sintomáticos -ATBterapia oral ou EV cobrir Gram- e anaeróbios * mais utilizado é ciprofloxacino + metronidazol -Frequentemente há melhora sintomática em 3 a 4 dias

Quais são as medidas adotadas no TTO da diverticulite Hinchey 2?

-ATBterapia EV cobrindo Gram- e anaeróbios * mais utilizado é ciprofloxacino + metronidazol -Drenagem percutânea do abcesso, guiada por imagem -Colonoscopia após 4 a 6 semanas -Cirurgia eletiva após 6 a 8 semanas * sigmoidectomia com anastomose primária

Quais são as medidas adotadas no TTO da diverticulite Hinchey 3 e 4?

-Sigmoidectomia ou Hemicolectomia esquerda, dependendo da localização dos divertículos -Lavagem abundante da cavidade -Reconstrução do transito intestinal com cirurgia de Hartmann * colostomia de seguimento proximal do cólon * sepultamento da porção distal * anastomose realizada em 2º momento cirúrgico OBS: em caso de Hinchey 3, pode-se realizar lavagem laparoscópica

Epidemiologia da recidiva de diverticulite

-90% dos casos apresentam recidivas em 5 anos -↑ risco de complicação após 2ª crise de diverticulite aguda

Quais são as indicações de cirurgia eletiva para indivíduos com doença diverticular? Em que momento tal cirurgia deve ser realizada?

-Ocorrência de um episódio de diverticulite complicada * ≥Hinchey 2 -Ocorrência de 2 episódios de diverticulite que necessitaram de hospitalização -Indivíduos jovens, imunocomprometidos OBS: ñ é necessário cirurgia eletiva em indivíduos que responderam bem ao TTO clínico na 1ª crise - 6 a 8 semanas após a crise * se espera processo inflamatório esfriar

Quais são as principais localizações de fístulas formadas após episódios de diverticulite?

**-Colovesical** * mais frequente em homens * em mulheres o útero protege a bexiga -Colovaginal -Colocutâneas -Coloentéricas

Clínica da fístula enterovesical? Qual é o seu TTO?

-Pneumatúria -Fecalúria -Infecção urinária de repetição -TTO: Ressecção cirurgica da fístula

Epidemiologia do sangramento na doença diverticular

-Ocorre em 5 a 10% dos casos -Principal causa de hemorragia digestiva baixa

Fisiopatogenia do sangramento nos casos de doença diverticular

-Impactação do divertículo por fecalito -Erosão da mucosa e lesão dos vasos sanguíneos presentes no interior do divertículo

Qual é a localização dos divertículos que apresentam maior chançe de sangrarem?

Cólon ascendente/direito * relacionados a diverticulite hipotônica

Qual é o quadro clínico do sangramento derivado da doença diverticular?

-Enterorragia de inicio abrupto, indolor -Para espontêneamente (70 a 80% dos casos) -Possibilidade e 2º e 3º ressangramento

Quais medids são adotadas no TTO do sangramente da doença diverticular?

-Jejum -Reposição volêmica/reposição volêmica * decidir caso a caso -Tratar possíveis distubios de coagulação OBS: a maioria do casos para de sangrar espontâneamente -Caso o sangramento ñ cesse, ponderar realização de * colonoscopia (preparo pode espoliar o paciente) * arteriografia * cirurgia

Quais são as diferenças da arteriografia e cintilografia no contexto do sangramento na doença diverticular?

-Cintilografia * detecta sangramento de até 0,1ml/min * localiza sangramento por região anatômica (ñ é útil em urgência/emergência) -Arteriografia * detecta sangramento de até 0,5ml/min * permite localizar (na maioria dos casos) e tratar fonte do sangramento por embolização

Qual conduta deve ser adotada caso ñ se descubra a origem do sangramento da doença diverticular e o sangramento ñ cessa?

Colectomia total

Considerações sobre a obstrução na doença diverticular

-Complicação menos comum -Ocorre em indivíduos que apresentam vários episódios de diverticulite * ocorrência de estenose do cólon -Possibilidade de abdome agudo obstrutivo/suboclusivo -Necessita excluir possibilidade de neoplasia -TTO cirurgico com ressecção so segmento estenosado