Pancreatite aguda Flashcards
Definição de pancreatite aguda
Processo inflamatório agudo e autodigestão do pêncreas, com acometimento variavel das estruturas peripancreáticas e orgãos a distância; podendo causar SIRS
Quais são as formas clínicas da apendicite aguda?
- Forma leve
- edematosa
- Forma grave
- necro-hemorrágica
Epidemiologia da pancreatite aguda
- Mortalidade da forma leve <1%
- Mortalidade da forma grave 10 a 30%
- Forma grave apresenta mortalidade bimodal
- precoçe: ocorre <2 semanas do início do quadro; óbito devido a Sd. de desfunção orgânica múltipla
- tardia: ocorre >2 semanas do início do quadro; óbito devido a complicações sépticas
Quais são as principais etiologias de pancreatite aguda?
- Litíase biliar
- 40% dos casos
- mulheres entre 50-70 anos
- 3-8% dos portadores de litíase desenvolverão pancreatite aguda
- Libação alcoólica
- 30% dos casos
- homens entre 30-45 anos
- tabagismo potencializa o risco de pancreatite aguda
- Trauma abdominal fechado
- Parotidite epidêmica em crianças
- Obstruções anatômicas
- áscaris
- câncer
- pancreas divisum
- Pós CPRE
- geralmente casos leves
- Fármacos
- metronidazol
- ácido valpróico
- diuréticos
- estatinas
- imunossupressores
- Acidente escorpiônico
Fisiopatogenia da pancreatite aguda
- Insulto ao pâncreas
- Fusão de lisossomos com grânulos de zimogênios no interior das células pancreáticas
- ativação enzimática
- Auto digestão tecidual
- Componentes dos tecidos distruidos liberam subst. que atraem neutrófilos; que por sua vez liberal citocinas pró-inflamatórias
- ↑ Probabilidade de SIRS quanto maior for a resposta inflamatória local
- grande quantidade dessas citocinas podem alcançar a circulação
- Nos casos graves, a inflamação intensa provoca ruptura de vasos (hemorragia)
Como é dado o diagnóstico de pencreatite aguda?
Critérios de Banks (presença de 2 dos critérios abaixo)
- Clínica compatível
- Enzimas pancreáticas 3x o vanor da normalidade
- amilase e lipase
- TC
Quadro clínico da pancreatite aguda
- Dor de forte intensidade, constante, em barra, em andar superior do abdome, que irradia para o dorso
- Vômitos e náuseas
- Possibilidade de sinais de desidratação
- perda de líquido nos vômitos
- Postura genopeitoral (antalgica)
- preçe maometana
- descola o pêncreas da coluna
- Pancreatite aguda leve apresenta exame físico inocente
- Pancreatite aguda grave geralmente apresenta:
- derrame pleural a esquerda (SIRS)
- irritação peritôneal por contíguidade
- íleo paralítico (possível distensão em todos os seguimentos do intestino) - citocinas pró-inflamatórias induzem a ↓↓↓ peristaltismo
- raramente há sinal de Cullen e Grey-Turner
Cinética das enzima pancreáticas no contexto da pancreatite aguda
- Amilase eleva sua [] rapidamente, permanece alta por 2-3 dias e posteriormente tende a retornar aos valores de normalidade
- Lipase demora mais tempo para elevar sua [], permanecendo alta por 7-10 dias
- mais específica para pancreatite aguda
Quais são outros achados laboratoriais em quadros de pancreatite aguda?
Quais informações esse achados acrescentam ao raciocínio do caso?
- Hiperglicemia
- Ω periférica à insulina oriunda da resposta inflamatória sistêmica da pancreatite
- ↑ ALTou TGP
- alto valor preditivo positivo para pancreatite de etiologia biliar
- Hiperbilirrubinemia
- pode ser provocada por impactação de cálculo na via biliar
- pode ser provocada por edema importante de cabeça do pâncreas
Qual é a relevância da utilização de RX de abdome em casos suspeitos de pancreatite aguda?
- Ñ diagnostica pancreatite aguda
- Identifica íleo paralítico (acúmulo de gases e líquidos nas alças)
- sinal de empilhamento de moedas
- Descarta possíveis disgnósticos diferenciais
- pneumoperitôneo
Qual é a relevância da utilização de USG de abdome em casos suspeitos de pancreatite aguda?
Exame que sempre que possível, deve ser realizado
- Ñ diagnostica pancreatite aguda
- Pesquisa de litíase biliar
- indica que posteriormente a via biliar/vesícula deverá ser abordada
Qual é a relevância da utilização de TC de abdome com contraste EV em casos suspeitos de pancreatite aguda?
- Melhor exame para avaliar o pâncreas
- A análise da fase portal (65 a 75s após a injeção do contraste) é a que traz mais informações sobre o pâncreas
Quais são as indicações de realização de TC de abdome em casos de pencreatite aguda?
- Apenas em casos de pancreatite grave
- nos casos leves de pancreatite aguda (maior parte dos casos), a TC apresenta edema de pâncreas ou ñ visualiza alterações
Quais são as indicações de RNM de abdome ou USG endoscópica em casos suspeitos de pancreatite aguda?
Suspeita de coledocolitíase ou alterações pancreáticas estruturais
Quais são os métodos utilizados na avaliação da gravidade da pancreatite aguda?
- Critério de Marshall
- mais utilizado atualmente
- Critérios da SIRS (Sd. da resposta inflamatória sistêmica)
- Escore de Ranson
- pouco utilizado na prática, muito cobrado nas provas
- Apache II
- Indice tomográfico de Balthazar
- Escore de Atlanta
- Dosagem de PCR
Quais variáveis são utilizadas no cálculo do escore de Marshall?
Qual é o indicativo de pancreatite aguda grave segundo o escore de Marshall?
- Relação PaO2/FiO2 (função respiratória)
- Creatinina (funcionamento renal)
- PA (função cardiovascular)
- Pancreatite aguda grave apresenta ≥2pontos no escore
Qais são são os critérios da SIRS?
Qual é o indicativo de gravidade de acordo com esses critérios?
Caso grave na presença de 2 ou mais das situações abaixo
- FC >90bpm
- FR >20irpm
- Temperatura <36ºC ou >38ºC
- PCO2 <32mmHg
- Leucócitos <4000 ou >12000
Características do escore de Ranson
- Utiliza 11 parâmetros para avaliação da gravidade da pancreatite
- 5 critérios avaliados na admissão
- 6 critérios avaliados após 48h
- Apresenta 2 escores diferentes
- 1 para pancreatite aguda biliar
- 1 para pancreatite aguda por outras etiologias
- Pancreatite aguda grave apresenta ≥3 pontos
- Quanto maior for a pontuação maior é a mortalidade
- Apresenta baixo valor preditivo positivo e alto valor preditivo negativo
- útil para descartar pancreatite aguda grave
Quais são os critérios avaliados no escore de Ranson?
ENTRADA
- Idade >55 anos
- Leucócitos >16000/mm3
- TGO >250UI/L
- Glicose >200mg/dL
- LDH >350UI/L
APÓS 48h
- PO2 <60mmHg
- Excesso de bases < -4mEq/L
- Sequestro de líquidos >6L
- balanço hídrico positivo
- Hematócrito: queda >10%
- Uréia: aumento de>10mg/dL
- Cálcio <8mg/dL
- digestão da gordura peripancreática consome cálcio
Características do escore Apache II
- Complexo e inespecífico para pancreatite aguda
- Pode ser calculado a qualquer momento
- Pancreatite aguda grave apresenta ≥8 pontos
- Apresenta valor preditivo positivo e negativo inferiores ao escore de Ranson
Características do indice tomográfico de Balthazar
- Utilizado em pacientes com pancreatite grave
- aqueles que tem indicação de serem submetidos a TC
Características do escore de Atlanta
Indivíduo apresenta pancreatite aguda leve se:
- Ñ apresentar falências orgânicas ou complicações locais
Indivíduo apresenta pancreatite aguda grave se apresentar:
- Complicações locais
- necrose
- abcesso
- pseudocisto
- Alguma falência orgânica aguda
- insuficiência respiratória (PaO2 ≤60%)
- insuficiência renal (Cr ≥2mg/dL)
- instabilidade hemodinâmica (PAS≤90mmHg )
- sangramento digestivo (>500ml/24h)
Características da dosagem de PCR para avaliação da gravidade da pancreatite aguda
- PCR ≥ 150mg/dL após 48h do início da dor abdominal
- pancreatite aguda grave
- alto indicador de necrose pancreática
- Possui alto valor preditivo positivo
- Pico da PCR sérica ocorre tardiamente
- 48-72h após o início da lesão pencreática
Quais são as medida adotadas no TTO da pancreatite aguda?
Esperar o processo inflamatório cessar
- Hidratação vigorosa e individualizada
- pela possibilidade de instabilidade hemodinâmica oriunda da inflamação
- Suporte nutricional
- jejum por 24-48h (descanço pancreático)
- PA leve: nutrição VO após ↓ dor e inflamação
- PA grave: cateter nasojejunal (↓ risco de translocação bacteriana intestinal) e nutrição parenteral (se necessário)
- Manter satpO2 >95%
- Analgesia
- dipirona
- tramadol
- morfina em última opção
- Sintomáticos
- proteção gástrica
- antieméticos
- Controle hidroeletrolítico/ácido-básico
Quais são condutas que ñ são mais adotadas no TTO da pancreatite aguda?
- Uso de drogas antiprotease (aprotinina, gabexato)
- ATB profilático na necrose de mais de 30% do parênquima pancreático
- ñ muda mortalidade
- ↑ risco de infecção fúngica
Quais são as indicções de colangeopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) em casos de pancreatite aguda?
- Pancreatite aguda biliar grave
- Pancreatite aguda biliar associada a colangite
- Pancreatite aguda biliar com obstrução persistente (>48h)
- atentar para icterícia progressiva, dilatação progressiva da via biliar à USG
Quais são as indicações de colecistectomia em casos de pancreatite aguda?
- Todos os casos de pancreatite aguda biliar têm indicação de colecistectomia, pelo risco de recidiva da P.A.
- P.A. leve, após o processo inflamatório “esfriar” e antes da alta hospitalar
- P.A. grave deve-se ter de esperar ≥6 semanas, pois o processo inflamatório demora a cessar
- Em idosos e pessoas com alto risco cirurgico, pode-se optar por papilotomia endoscópica via CPRE
Quais são as principais complicações da pancreatite aguda?
- Coleções líquidas agudas
- Pseudocisto
- abcesso, quando há infcção do líquido
- Necrose
- Trombose de veia espênica
- Hipertensão portal seguimentar
- varízes de fundo gástrico
- Ascite pancreática
Características das coleções líquidas agudas no contexto da pancreatite aguda
- Acúmulo de flúido no tecido pancreático/peripancreático
- Ñ possuem revestimento epitelial
- ñ são cistos
- Surgem nas 1as 4 semanas após o início do quadro
- Ocorrem em 30-57% dos casos
- Tendem a regredir espontâneamente
Quando suspeitar de infecção de coleção líquida aguda?
Qual conduta adotar?
- Paciente com coleção líquida aguda que apresenta persistência ou surgimento de:
- febre
- leucocitose
- dor
- Aspiração percutânea guiada por imagem + análise laboratorial do líquido
- ATBterapia caso haja infecção no líquido aspirado
Características da necrose no contexto da pancreatite aguda
- Pancreática ou peripancreática
- Identificadas como árear sem captação do contraste na TC
- Risco ser foco de infecções, proporcional a extensão da necrose
- por translocação de enterobactérias Gram-
Quando suspeitar de infecção secundária de necroses no contexto da pancreatite aguda?
Como confirmar a infecção
Qual conduta adotar?
- Paciente com necrose de pâncreas que apresenta persistência ou surgimento de:
- febre
- leucocitose
- dor
- Presença de gás na TC ou PAAF guiada por imagem (TC) apresentando microorganismos
- ATBerapia com carbapenêmicos (imipenem) + necrosectomia (ao menos 14 dias após o diagnóstico) tardia + drenagem fechada
Características dos pseudocistos no contexto da pancreatite aguda
- Coleção líquida que persiste por >4 semanas
- Apresenta revestimento por tecido fibrótico/de granulação
- 50% dos casos são sintomáticos
Qual é a gênese da clínica do pseudocísto?
Qual é a clínica do pseudocístos no contexto da pancreatite aguda?
Pseudocísto cresce e comprime estruturas adjacentes
- estômago
- nervos
- duodeno
- Dor abdominal persistente
- Plenitude gástrica
- Náuseas
- ↑ [amilase] sérica
- conteúdo do pseudocisto é líquido pancreático
Quais medidas são adotadas no TTO do pseudocísto?
Indivíduos assintomáticos necessitam de observação
- regressão espontânea em 70% dos casos
Pacientes sintomáticos ou na impossibilidade de excluir câncer de pâncreas
- Drenagem interna do pseudocísto + comunicação com algum orgão oco adjacente
- por via cirúrgica ou endoscópica
- Drenagem por via transpapilar: dilatação + stent do ducto de Virson
- indicado em casos de pancreatite aguda por obstrução da ampola de Vater
