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Geriatria > Osteoporose > Flashcards

Osteoporose Flashcards

1
Q

Aspectos gerais

A
  • Desordem esquelética crônica e progressiva, de origem multifatorial, caracterizada por baixa massa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, causando fragilidade óssea e aumento do risco
    de fraturas
  • 50% das mulheres e 20% dos homens acima dos 80 anos
  • Quem sustenta é o osso
  • Fratura -> sd imobilismo -> morte
  • Mortalidade > homens
  • Pode ocorrer dor óssea, contudo em estágios bem avançados
  • cirurgia de fêmur até 48h
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Q

Fraturas x idade

A
  • punho (5ªdec)
  • vertebrais (mais após 60 anos)
  • fêmur (mais a partir da 7ª dec)
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3
Q

Classificação da osteoporose - primária tipo 1

A
  • Em mulher
  • associada a menopausa
  • perda rápida de osso trabecular
  • fratura vertebrais comuns
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4
Q

Classificação da osteoporose - primária tipo 2

A
  • tanto em mulher quanto em homem
  • compromete osso trabecular e cortical
  • fratura de vértebras e fêmur
  • mais comum acima dos 70, mais em homens
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5
Q

Classificação da osteoporose - secundária

A
  • Endocrinopatias (tireotoxicose, hiperparatireoidismo secundário a vitamina D e hipogonad)
  • Drogas (glicocorticoides, antiácidos com alumínio, TSH, anticonvulsivantes, ciclosporina A, antidiabéticas, IBP)
  • Doenças genéticas (osteogenese imperfeita)
  • AR
  • Doenças no TGI
  • Tratamento prolongado com heparina
  • Transplante
  • Imobilização prolongada -> osso precisa de impacto
  • Mieloma múltiplo
  • CA de mama
  • Anemias crônicas
  • Mastocitoses
  • Antidabéticos
  • IBP
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6
Q

Fisiologia

A
  • Osteoblastos: síntese e mineralização da matriz óssea
  • Osteócitos: células quiescentes derivadas dos osteoblastos, que permitem o fluxo intercelular que servirá para nutrição, crescimento e desenvolvimento dos ossos
  • Osteoclastos: reabsorção óssea´
  • Matriz:
    Fase orgânica: colágeno, proteínas e glicosaminoglicanos
    Fase inorgânica: hidroxiapatita (fosfato de cálcio) e outros minerais
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7
Q

Classificação macroscópica

A
  • Osso cortical (compacto) 80%: funções mecânica e protetora, mais resistente
  • Osso trabecular (esponjoso) 20%: função metabólica frágil
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8
Q

Remodelação óssea

A
  • Processo pelo qual o esqueleto adulto é continuamente reparado e reformado a fim de manter a integridade do esqueleto
  • Realizado pela unidade básica multicelular (UBM): conjunto celular de Oc e Ob justapostos (face interna do osso
  • controlada por hormonios: interleucina, cortisol, testosterona
  • Basicamente: ativação dos Oc e Ob com retirada do osso mineralizado e sua substituição por ostéoides mineralizados
    Controlada por hormônios sistêmicos, força mecânica, citocinas, PGs (protetora) e fatores locais de crescimento (GH)
  • Duração: cerca de 3-4 meses
  • Produção excessiva de citocinas reduz a força mecânica do paciente e afeta a produção de hormônios sistêmicos
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9
Q

Fator de risco - Nutrição

A
  • Principais pilares do osso: cálcio, proteínas, P, Mg e Vitamina K
  • alta idade: má absorção do cálcio devido
  • baixa exposição ao sol: baixa 25 (OH) D
  • Declínio da função renal: piora do metabolismo de 25 (OH)D para 1,25 – diidroxicolecalciferol (forma ativa da vit D) -> cumarínico é antagonista
  • Consumo de proteínas e sódio + excreção renal de cálcio
  • Favorece perda: alimentos ricos em fosforo, bebidas alcoólicas, café, bebidas à base de cola
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10
Q

Fatores de risco - exposição solar

A
  • Necessária p/ produção de Vit D (fundamental p/ reabsorção de cálcio pelo TGI)
  • Fontes alimentares de Vit D: não fazem parte do habito alimentar brasileiro
  • No idoso, a síntese cutânea de Vit D é < devido ao envelhecimento da pele
  • Exposição diária de pelo menos 15 minutos de alguma parte do corpo (melhor horário para a formação de vitamina D 12h, mas deve -se levar em conta o risco
  • Sol antes das 10 e depois das 16
  • Fala-se de vitamina D > 50 para idosos, mas ainda não esta em guidelines
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11
Q

Sinais e sintomas

A

Assintomática
Fraturas:
Principais locais: punho, região proximal do fêmur
- subtrocantéria é a mais grave
- fratura de vértebra torácica: dor, queda, perda postura, déficit de restrição -> dificuldade de respiração, alterações no TGI -> dor somática e neuropática
- diminuição de ao menos 50% do corpo vertebral = fratura

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12
Q

Sinais e sintomas

A

Assintomática
Fraturas:
Principais locais: punho, região proximal do fêmur
- subtrocantéria é a mais grave
- fratura de vértebra torácica: dor, queda, perda postura, déficit de restrição -> dificuldade de respiração, alterações no TGI -> dor somática e neuropática
- diminuição de ao menos 50% do corpo vertebral = fratura

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13
Q

Diagnóstico e monitoramento

A
  • Nas fases iniciais da OP não há clinica significativa para dx
  • A investigação dos fatores de risco é fundamental para identificar os pcts em risco e prevenir as fraturas
  • Anamnese e exame físico completos para buscar etiologia
  • Uso de mais de 5mg de predinisona (corticoide) por pelo menos 3 meses aumenta o risco de osteoporose
  • Olhar o FRAX
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14
Q

Exames laboratoriais

A
  • OP primaria do tipo I ou II: normais
  • Visam identificar presença de fatores secundários
  • Devem ser solicitados p/ todos os pct com OP: HMG, VHS, Cálcio, P, proteína total, albumina, FH, creatinina, eletrólitos, glicemia em jejum, cálcio na urina de 24h, vit. D
  • VHS acima de 50 na população idosa → investigar causas secundárias, sendo as principais as colagenoses, artrite reumatoide
  • Dosagem de cálcio na urina de 24 horas é mais pedido na suspeita de causa secundária
  • Indicação de biópsia: se nenhuma causa pra OP for diagnosticada, se a terapeutica não for efetiva, se houver suspeita de mastocitose ou osteomalácia
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15
Q

Indicação da densitometria óssea

A
  • M>65 anos
  • M em deficiência estrogênica com < 45 anos
  • M na peri e pós-menopausa com 1 fator de risco maior ou 2 menores
  • Mulheres com amenorreia secundaria prolongada (>1 ano)
  • Indivíduos com fraturas por trauma mínima ou a tramautica
  • Evidencias radiográficas de osteopenia ou fratura vertebral
  • H>65 anos ou com hipogonadismo
  • Perda de estatura (2,5cm) ou hipercifose torácica
  • Uso de corticoide >= 3 meses [anualmente]
  • IMS < 19, em idosos IMC <22
  • Portadores de dçs crônicas ou uso de medicações associadas à OP
  • Monitoramento da evolução da dç e tto
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16
Q

Analise dos resultados

A

3 tipos de medidas:
- Valor absoluto (g/cm2): importante para comparar exames prospectivamente
- Valor percentual relativo a uma curva ajustada para a idade, sexo, raça e peso (Z-score): serve para alertar existência de causa secundária para osteopenia ou OP
- Valor percentual relativo a uma curva de jovens entre 20-40 anos (Tscore). compara-se a massa óssea do idoso com a de uma pessoa jovem que possui o mesmo sexo e peso. Usada pela OMS para classificar indivíduos -> diagnóstico e gravidade

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17
Q

Classificação pelo desvio padrão - OMS

A
  • Até -1: normal
  • Entre - 1 e -2,5: osteopenia
  • Abaixo de - 2,5: OP
  • Abaixo de - 2,5 + fratura: OP estabelecida ou grave
  • Para cada - 1 o risco de fratura aumenta até 3 x
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18
Q

Monitoramento

A
  • OP tipo 1: anual
  • OP tipo 2: em intervalo de 2 anos
  • Se 1° exame normal: em intervalos de 5 anos
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19
Q

Tratamento não farmacológico

A
  1. Exercícios físicos
    • Ação: benéficos sobre o tecido ósseo, melhora o equilíbrios, a elasticidade e força muscular, diminuindo os riscos de quedas e consequentemente de fraturas
      - 30-45 min, 3-4x/semana
      - Aeróbico melhor = + impacto
      - Em OP estabelecida, evitar exercícios de alto impacto pelos riscos de fraturas
      - Exercícios devem ter carga (marcha) ou serem feitos contra resistência (musculação leve)
      - Cuidado com exercícios de muito impacto -> risco de fratura
  2. Evitar medicações que possam interferir com o estado de vigília e com os equilíbrios (benzo, antipsicóticos)
  3. Retirada do uso de glicocorticoide
  4. Abandono do tabagismo e alcoolismo
  5. Correção de deficiência visuais (catarata)
  6. Nutrição adequada
  7. Redução na ingestão de cafeína: em torno de 300mg de cafeína (em torno de 3 xicaras) por dia é aceitável
  8. Melhoria do ambiente domestico
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20
Q

Fisiopatologia

A
  • Osteoblastos -> RANKL -> RANK -> osteoclastos
  • Osteoprotegerina inibe o RANKL -> protege o osso
  • Prolia (denosumabe) estimula a atividade osteoblástica (atua de forma semelhante à osteoprotegerina, inibindo a ligação do RANKL com o
    RANK)
21
Q

Indicações de tratamento farmacológico

A
  • Mulheres com OP pós menopáusica: fratura atraumática e baixa DMO ou T-score < - 2,5 DP sem fatores de risco
  • Mulheres com T-score limítrofe < - 1,5 DP: se fatores de risco presentes
  • Mulheres nas quais as medidas não farmacológicas não foram eficazes: ocorrência de fraturas atraumáticas ou persistência da
    perda óssea
22
Q

Cálcio

A
  • Carbonato de cálcio
  • Citrato de cálcio: melhor - diminui constipação, formação de cálculo renal
  • Mulheres após menopausa sem terapia estrogênica = 1000 mg/dia
  • > 65 anos = 1000mg/dia
  • Mulheres em terapia estrogênica e homens = 1000 mg/dia
  • Parte pode ser da dieta
  • Cálcio da constipação e deposita nas artérias, exceto cálcio citrato malato
23
Q

Vitamina D

A
  • Regulação da absorção intestinal de cálcio
  • Fontes alimentares: escassas e não fazem parte do cardápio brasileiro
  • Idosos e institucionalizados possuem maior deficiência
    Preparados de vit D3 ativa:
  • calcitriol 0,25 mg/dia (mais usado. Menos nos renais crônicos)
  • alfacalcidol 1mg/dia
24
Q

Bifosfonatos

A

Anti-reaborsitivos ósseos: bloqueio da adesão dos osteoclastos à superfície de reabsorção óssea e aumenta
- Dá férias para o osso após 5 anos

25
Q

Bifosfonados - alendronato

A
  • Dose tratamento: 70 mg/sem, com água, em jejum, 30 min antes do café da manhã. Permanecer 30 minutos sem deitar
  • Eficácia: previne perda de massa óssea, aumenta DMO na coluna e fêmur e diminui risco de fraturas vertebrais e não-vertebrais
  • Efeitos colaterais: esfogite, pirose, plenitude gástrica, desconforto retroesternal, dor
  • Contraindicação: hipersensibilidade ao produto, hipocalcemia, osso adinâmico (radioterapia), incapacidade de permanecer sentado ou de
    pé após ingestão do medicamento, alterações esofágicas que lentificam o trânsito, ulceras gástricas em atividades, insuficiência renal
    grave
  • Para indicar uso de bifosfonatos deve-se sempre avaliar cálcio, vitamina e função renal (não indicar quando índice de clearance renal for menor do que 30)
  • Alendronato de sódio é a principal medicação utilizada (eficaz) e a mais barata, mas necessita de aderência
  • TEM QUE REPOR CÁLCIO E VITAMINA D
26
Q

Bifosfonados - Risendronato

A
  • 35 mg/semana ou 5 mg/dia ou 150 mg/mês VO, adm no mesmo esquema do alendronato
  • Eficácia: maior DMO na coluna, previne perda óssea e reduz risco de fraturas na coluna e quadril. Preserva massa óssea e reduz incidência de fraturas vertebrais em OP secundária ao uso de glicocorticoides
27
Q

Ibandronato

A
  • Segunda linha
  • Não previne fratura de quadril
28
Q

Ácido Zolendrônico

A
  • Ouro
  • Dose: 5 mg/ano EV
  • Indicações: tto da OP em indivíduos com intolerância aos bifosfonatos orais e naqueles com múltiplos esquemas terapêuticos
  • Ácido Zoledrônico é o mais potente bifosfonato
  • Grande vantagem: administração anual; grande desvantagem: alto custo
  • Administração deve ser feita em ambiente hospitalar devido a possibilidade de efeitos colaterais - tratar com hiperidratação e administração de analgésicos
  • 2 a 3 anos de tempo de uso com bom efeito terapêutica
29
Q

Reposição hormonal - estrógenos

A
  • Ação: anti-reabsortivo ósseo, agindo sobre os receptores osteoblasticos e na produção de calcitonina. Melhora também sintomas climatéricos
  • Possui a capacidade de aumentar a massa óssea
  • Diminui incidência de fraturas vertebrais relacionadas à OP
  • Não esta indicada para o tto da doença estabelecida
  • Não é a primeira opção no tto
  • Aumenta risco de doenças cardiovasculares e câncer de mama
  • Muito indicado para mulheres na menopausa com menos de 65 anos sem FR
  • Pode usar em climatério também
  • Ver CI
  • Ver colaterais
  • Ver vantagens
30
Q

SERM

A

Pouco usados

31
Q

Fitoestrogenios

A
  • Sem eficácia
32
Q

Calcitonina

A
  • Sé se tiver dor óssea
33
Q

Teriparatida

A
  • Usado em falha ou CI a bifosfonato e denozumabe
  • Ação: estimula osteoblastos, síntese de osso novo, ganho de massa óssea, possibilitando a restauração da microarquitetura óssea e atenuação do processo de osteoporose grave
  • Reduz risco de fraturas vertebrais e não-vertebrais
  • Indicação: restrita, devido ao alto custo; precisa: OP severa (T-score < -3,0), com fraturas frequentes que não respondem ao uso dos demais anti-reabsortivos
  • Dose: 20 mcg/dia SC por <= 2 anos
  • Efeitos adversos: hipercalcemia, náuseas, cefaleia, tonturas, cãibras
  • Contraindicações: hipersensibilidade ao produto, hipercalcemia e hiperparatireoidismo
34
Q

Inibidor do rank - denosumabe

A
  • Muito bom porém caro
35
Q

Controle da resposta ao tratamento

A
  • Avaliação periódica da do
  • Objetivo principal: verificar se o pct não está perdendo massa óssea sob determinada terapia e nesse caso:
  • Enfatizar o uso correto do tto
  • Avaliar possibilidade de causa secundaria de OP
  • Considerar a mudança ou a adição de terapias
  • Encorajar continuação do tto em pcts com massa óssea estável ou com ganhos de massa óssea
36
Q

Duração da terapia

A
  • holiday após 5 anos - bifosfonados
  • Ácido zoledrônico - 3 anos
  • risco de fratura, osteonecrose de mandíbula
    • Trocar pelo denosumabe por dois anos (tempo recomendado) ou pela teriparatida nesse intervalo (“holiday”) e voltar a utilizar os bisfosfonatos, caso não haja usar teriparatida
  • o uso das drogas traz proteção adicional por algum tempo após a parada do tratamento
  • A suspensão do uso do denosumabe ocasiona uma queda destacável no quadro do paciente
  • aumento da DMO ocorre lentamente
37
Q

Fatores de risco - MAIORES

A
  • mulher
  • baixa massa óssea
  • fratura prévia
  • asiática ou caucásica
  • idade avançada
  • história materna de op e ffp
  • menopausa precoce
  • corticoide
38
Q

Fatores de risco - menores

A
  • amenorreia
  • hipogonadismo
  • perda de peso após 25 anos ou baixo imc
  • tabagismo, alcoolismo, sedentarismo
  • heparina, varfarina, fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, lítio, metotrexato
  • imobilização prolongada
  • passado de dieta pobre em cálcio
  • doenças
39
Q

Fator de risco - idade

A
  • Após 35 anos
40
Q

Fator de risco - diferença sexual

A
  • Queda hormônios gonadais:
    • abruptas nas M
    • Gradual nos H
41
Q

Fator de risco - peso

A
    • tecido adiposo - + níveis de estrogênio
      Carga aumentada - + esforço - + estimula a formação de osso
42
Q

Fator de risco - exercício físico

A
  • Contração da musculatura – deformação osso (piezeletricidade) – estimulo a formação
    + fluxo sanguíneo p/ os ossos - + nutrientes - + formação
43
Q

Biomarcadores ósseos

A
  • Produtos da degradação óssea, liberados na circulação ou urina -> traduz a remodelação
  • Formação: FA, osteocalcina ou BGP, propeptídeos de colágeno tipo I, propeptídeo C-terminal e N-terminal
  • Reabsorção: hidroxiprolina urinária, fosfatase ácida tartarato resistente, hidroxilisina glicosilada urinária, cross-links de piridinolina (NTX e CTX)
    • NTX e CTX: principais exames para acompanhamento dos quadros de osteoporose durante a terapêutica
  • Nenhum é especifico da OP, podendo ser influenciados por: clearance metabólico, ritmo circadiano e precisão dos teses
  • A variabilidade dos biomarcadores depende basicamento: do ritmo circadiano, idade, etnia, status menopausal e certas medicações
  • Utilidade: determinar riscos de fratura, resposta terapeutica e indivíduos com alta remodelação
44
Q

Radiografias convencionais

A
  • Sensibilidade e precisão fracas para determinar DMO
  • Mostrarão alterações decorrentes da OP quando a perda de massa óssea atingir cerca de 30%
  • Solicitadas como um exame complementar, visando estabelecer a presença de fraturas vertebrais
  • Esterno e costelas são avaliados na radiografia
  • Radiotransparência aumentada que indica osteopenia e afinamento da cortical
45
Q

Técnicas que medem a densidade óssea

A
  • US óssea
  • Densitometria óssea
  • Objetivos: diagnosticar perda óssea, avaliar risco de fratura e monitorizar tratamento
46
Q

Densitometria óssea

A

Mede a DMO, em valores absolutos (g/cm2), em todo o esqueleto ou em regiões especificas
Compara os resultados às curvas de normalidade, estabelecendo:
* Dx precoce da dç
* Nível de gravidade
* Risco de fratura óssea

47
Q

Densitometria óssea - escolha do sítio

A
  • Coluna lombar e fêmur proximal são as regiões mais comumente avaliadas, caso não seja possível (condição do paciente, presença de alguma doença uso de prótese) avalia-se o antebraço (punho)
  • A escolha do sitio de analise dependerá do tipo de OP, idade do pct, tipo histológico do osso envolvido, presença de alterações morfológicas ou artefatos
  • Mulheres pós-menopausa: coluna lombar e fêmur proximal
  • Idosos: fêmur proximal e coluna lombar
    Obs: se coluna lombar acometida por dç degenerativa, fratura, prótese e/ou osteófitos (falso negativo) – antebraço é uma alternativa
  • Duas regiões devem ser sempre avaliadas para que o dx seja feito na maioria dos casos
  • Em 30% dos casos há ≠ massa óssea em ≠ locais. Quando isto ocorrer, o menor valor encontrado deve ser utilizado para o dx
  • De maneira geral, as medidas da massa óssea apresentam:
  • Melhor precisão na coluna lombar
  • Alterações mais precoces nas vértebras
    A DMO também pode ser avaliada em locais periféricos (rádio, falanges, calcâneo, metatarso e tíbia)
48
Q

Pode interferir na interpretação da densitometria

A
  • Osteoartrose e escoliose
  • Fraturas vertebrais (aproximação da trabéculas aumenta a densidade óssea)
  • Implantes de silicone
  • Comprimidos de cálcio 2 hrs antes do exame
  • Nos magros deve-se colocar coxins apropriados
  • Objetos metálicos invalidam o exame

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