Delirium Flashcards
Aspectos gerais
- Quadro de confusão mental aguda secundária a outra patologia
- Distúrbio global da atenção
- Desenvolvimento em curto período de tempo
- Curso flutuante dos sintomas
- Disfunção do SNC: cognição, atenção, sono, consciência, psicomotor
- Evento comum em pessoas idosas (principalmente se estiver na ala de ortopedia e UTI) e hospitalizadas -> são indivíduos inflamados e os mecanismos de compensação são debilitados
- Sistema límbico passa a funcionar mais que o córtex pré frontal e frontal
- Associado a um prognóstico ruim em curto e longo prazo
Fisiopatologia
- É um distúrbio principalmente do lobo frontal (responsável pela parte da razão e atenção) com rebaixamento das áreas límbicas
- A princípio poupa tronco e cerebelo
- Patogenia -> disfunção encefalica -> inflamação -> queda da acetilcolina e serotonina e aumento da dopamina
Etiologia
- PENSAR EM INFECÇÃO PRIMEIRO
- Medicamentos
- Substâncias (álcool, drogas)
- Doenças cardíacas (IC, IAM)
- Distúrbios metabólicos (diabetes)
- Transtornos do SNC (demência)
- Neoplasias
- Traumatismos (TCE)
- Mudança de ambiente
Causas medicamentosas
- Sedativos: BENZODIAZEPÍNICOS! – muito usado em pacientes com epilepsia - GABA inibitório e barbitúricos
- Narcóticos: Meperidina – é um análogo da morfina (opioide)
- Anticolinergicos: Anti-histamínico (difenidramina, hidroxizina), antiespasmódicos, antidepressivos tricíclicos são os piores, neurolépticos (clorpromazina, haloperidol)
- Cardíacos: digitálicos (Digoxina pode ser utilizada em casos de pacientes com IC + FA –> melhor função ventricular), antiarrítimicos (procainamida, lidocaína), antihipertensivos (Betabloqueadores não cardiosseletivos - propanolo, atenolol e carvedilol; metildopa)
- Gastrointestinais: antagonistas H2 (cimetidina, ranitidina, Famotidina), metoclopramida
- Incontinência urinária: oxibutinina
Diagnóstico
- agudo, flutuante, desorganização, medicação em uso contínuo, novas medicações (zolpiden, amitriptilina), infecção, desidratação
Tipos de delirium
- Hiperativo: nível de alerta elevado, com inquietação, agressividade, alucinações e comportamento inapropriado (+1, +2, +3, +4)
*ESCALA RASS: escala para sedação e coma - Estímulo supraorbitário
RASS -4: estímulos intensos para que o paciente faça alguma movimentação
RASS -5: qualquer estímulo doloroso aplicado o paciente não tem nenhuma reação - Hipoativo: letargia, atividade motora reduzida,
sonolência, fala incoerente e falta de interesse - Misto: uma combinação de sinais e sintomas hiperativos e hipoativos (geralmente o paciente fica hipoativo durante o dia e hiperativo à noite)
DSM-5 e CID-10
DSM-5 e CID-10
1. Distúrbio de atenção (ou seja, clareza reduzida da consciência do ambiente) é evidente, com capacidade
reduzida de focar, manter ou desviar a atenção. Esse distúrbio na consciência pode ser sutil,
manifestando-se inicialmente apenas como uma letargia ou distração. Muitas vezes os médicos e
familiares ignoram este distúrbio, considerando que está relacionado com a doença primária -> PRINCIPAL
2. Uma alteração cognitiva (como déficit de memória, desorientação, distúrbio de linguagem) ou o
desenvolvimento de um distúrbio perceptivo não necessariamente justificado por uma demência
preexistente ou em evolução
3. O distúrbio desenvolve-se ao longo de um curto período (geralmente de horas a dias), representa uma alteração aguda da linha basal e tende a oscilar no decorrer do dia.
4. Existem evidências provenientes das histórias dos pacientes, de exames físicos e de achados laboratoriais de que o distúrbio seja causado pelas consequências fisiológicas diretas de uma afecção generalizada ou de uma intoxicação ou supressão de subtâncias. As alterações de atenção e cognição não devem ocorrer no contexto de um nível de consciência gravemente reduzido como o coma
CAM
- Critério 1: Início agudo, existe evidência de uma alteração aguda do estado mental do paciente em relação ao nível de base
- Critério 2: Déficit de atenção, dificuldade para focar a atenção . Característica flutuante.
- Critério 3: Pensamento desorganizado
- Critério 4: Alteração do nível de consciência, hiperativo, letárgico, estupor.
- Achados associados: Desorientação temporal ou espacial, Alteração da memória, Alteração da percepção (alucinações), Agitação psicomotora ou retardo psicomotor, Alteração do ciclo sono-vigília
- Diagnóstico: Critério 1, 2 e 3 ou Critério 1,2 e 4
- usa início agudo do déficit de atenção como critério principal
CAM - ICU
- análise de pacientes inconscientes
0: normal - + 1 até +4: agitação.
+1: Inquieto - Ansioso; apreensivo; movimentos não agressivos ou violentos
+2: Agitado - Movimentos não propositais frequentes; briga com o ventilador.
+3: Muito agitado - Puxa tubos e cateteres
para removê-los; agressivo.
+4: Agressivo - Violento; perigoso.
Exame físico
- Delirium pode ser única manifestação inicial da doença
- Exame detalhado: Sinais vitais (frequência de pulso, FR, PA, saturação, glicemia capilar, temperatura axilar), Ectoscopia (estado geral, mucosa, hidratação, anictérico)
- idoso tolera bem saturação baixa (>90)
- Neurológico (lucidez, orientado, cognição, força motora, pupila, marcha, equilíbrio, …)
- Cardiovascular (pontos de ausculta)
- Respiratório (6 pontos de ausculta)
- Abdominal (gersuny)
- Membros
- Buscar evidências de infecções ocultas
- Atenção a sinais focais
Exames complementares
- Infecção: Hemograma, Eletrólitos, Função hepática, Função renal, Glicose, Saturação de O2, Hemo e
Urocultura
-Incerteza: TSH/T4 livre, Gasometria Arterial. Vitamina B12, Cortisol, Análise toxicológica, paciente com uso de anticonvulsivante ou carbolítio fazer dosagem - Sinais meníngeo: Punção lombar + análise de LCR
- Sinais neurológicos focais, queda recente, TCE, febre de origem obscura: Exame de imagem cerebral
- Suspeita de atividade convulsiva subclínica ou suspeita de transtorno psiquiátrico não orgânico: EEG
- NS1: teste rápido para dengue (até 4 dias
Diagnóstico diferencial
- Delirium: súbito, flutuante, tudo prejudicado
- Doença de Alzheimer: insidioso
- Depressão: agente estressor
- Psicoses Funcionais: súbito, pode ou não ter desordens
- capacidade de adaptação: evita estresse virar delirium -> idosos vulneráveis
- normalmente o que mais diferencia é o tempo de instalação
Prevenção
Prevenção primária
Orientação profissional
Acompanhamento geriátrico
Vigilância e otimização de:
Manter saturação de O2 adequada
Equilíbrio hidroeletrolítico/hídrico
Controle da dor
Redução de medicações psicoativas
Função vesical/intestinal
Nutrição adequada
Mobilização precoce
Prevenção de complicações pós-operatórias
Estímulo ambiental apropriado
Tratamento imperativo para a causa do delirium
Tratamento
Identificação e tratamento da causa base
Manejo dos sintomas do Delirium
Manifestação atípica de diversas patologias do idoso
Estratégias não farmacológicas
- Reorientação no tempo e no espaço (para pacientes internados é bom levar objetos da casa para o ambiente hospitalar)
- Solicitação da presença continua dos familiares
- Treinamento da equipe multidisciplinar
- Óculos e próteses auditivas
- Medidas de regularização do sono
- Coordenar horário de medicações e sinais vitais
- Evitar contenção mecânica (tentar conter quimicamente é mais adequado)
