osluchiwanie Flashcards
Zwężenie zastawki aortalnej - Objawy przedmiotowe
- unoszące uderzenie koniuszkowe
- Mruk skurczowy nad podstawą serca i nad tętnicami szyjnymi
- Skurczowy szmer wyrzutu Crescendo-decrescendo
- Tętno małe i leniwe
Ton I
- zamknięcie zastawki mitralnej (składowa M1) i trójdzielnej (składowa T1) we wczesnej fazie skurczu komór.
- prawidłowo I ton jest najlepiej słyszalny w okolicy koniuszka serca
Szmery wczesnoskurczowe
- Mogą wynikać z niedomykalności trójdzielnej (bez nadciśnienia płucnego),
- niedomykalności mitralnej
- lub jako szmer niewinny
Szmery śródskurczowe
- w zwężeniu zastawki aorty lub pnia płucnego
- w kardiomiopatii przerostowej z zawężaniem drogi odpływu
- rzut serca jest zwiększony przy prawidłowej powierzchni ujścia: krążenie hiperkinetyczne (ciąża, gorączka, tyreotoksykoza, niedokrwistość),
- ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD; szmer związany ze zwiększonym przepływem przez zastawkę pnia płucnego);
Zjawisko Gallavardina
promieniowanie szmeru stenozy aortalnej do koniuszka serca, gdzie jest głośniejszy niż nad podstawą serca
Szmery holosystoliczne
Słyszalny przez cały czas trwania skurczu.
- niedomykalność zastawki mitralnej
- niedomykalność zastawki trójdzielnej
- ubytek przegrody międzykomorowej
Niedomykalność zastawki aortalnej
- Znaczna amplituda ciśnienia krwi
- Tętno wysokie i chybkie
- szmer holodiastoliczny typu decrescendo (najgłośniejszy przy lewym brzegu mostka)
- Szmer Austina Flinta:
Szmery wczesnorozkurczowe (protodiastoliczne)
- w niedomykalności zastawki aorty lub pnia płucnego
- szmery rozkurczowe DECRESCENDO
Szmery śródrozkurczowe (mezodiastoliczne, “szmery przepływu”)
- Zwężenie zastawki mitralnej
- Zwężenie zastawki trójdzielnej
- Zwiększony przepływ przez zastawkę mitralną lub trójdzielną (zaawansowana niedomykalność, PDA, VSD).
- Niedomykalność zastawki tętnicy płucnej
- Szmer Austina-Flinta
- Śluzak serca.
szmer Grahama-Steela
- w zwężeniu zastawki mitralnej
- wsteczna niedomykalność zastawki pnia płucnego w wyniku nadciśnienia płucnego spowodowanego zwężeniem mitralnym
Szmer Austina-Flinta
- względne zwężenie zastawki mitralnej
- Powstaje w długotrwałej niedomykalności aortalnej. Cofająca się krew uderza o przedni płatek zastawki mitralnej utrudniając jej otwieranie.
Śluzak serca.
III przestrzeń międzyżebrowa po lewej od mostka
P mitrale
- Dwugarbny załamek P w Odprowadzeniu I i II
- dodatnio-ujemny z przewagą fazy ujemnej/całkowicie ujemny w odprowadzeniu V1,
- dłuższy niż 120 ms
Zespół Ortnera
chrypka wywołana uciskiem nerwu krtaniowego wstecznego lewego przez powiększony przedsionek - w zwężeniu mitralnej
Zwężenie zastawki mitralnej - szmery
- Głośny, „kłapiący” I ton
- Szmer rozkurczowy decrescendo
- Trzask otwarcia zastawki mitralnej
- Trzeszczenia u podstawy płuc
Szmery późnoskurczowe (telestystoliczne)
Zwykle są typu crescendo, zlokalizowane nad koniuszkiem serca
Spowodowane najczęściej upośledzeniem funkcji mięśnia brodawkowatego zastawki mitralnej
Niedomykalność zastawki mitralnej - objawy przedmiotowe
- Szmer holosystoliczny najgłośniejszy nad koniuszkiem serca, który promieniuje do dołu pachowego.
- Szmer późnoskurczowy
- Rozdwojony II ton
- Ściszenie tonu I w istotnej niedomykalności
Pacjent bezobjawowy z ciężką stenozą aortalną → operacja, gdy:
- LVEF < 50%,
- nieprawidłowy wynik próby wysiłkowej (objawy podmiotowe związane z wadą)
- chory zakwalifikowany do CABG / operacji aorty wstępującej / operacji jednej z pozostałych zastawek.
przeciwskazania do próby wysiłkowej
Ciężka stenoza aortalna z LVEF < 50%
Wskazania do operacji niedomykalności zastawki aortalnej z poszerzeniem aorty wstępującej
- poszerzenie aorty wstępującej wynosi ≥ 55mm
- poszerzenie aorty wstępującej wynosi ≥ 50mm u pacjentów z zespołem Marfana, z dwupłatkową zastawką aortalną i czynnikami ryzyka lub z koarktacją aorty.
- poszerzenie aorty wstępującej wynosi ≥ 45mm u pacjentów z zespołem Marfana i dodatkowo obecne są czynniki ryzyka: rozwarstwienie aorty w wywiadzie rodzinnym (lub samoistne rozwarstwienie ściany naczynia w wywiadzie osobniczym) lub zwiększanie się wymiaru aorty >3mm/rok, lub ciężka niedomykalność zastawki aortalnej lub mitralnej, nadciśnienie tętnicze, lub planowana ciąża lub
Wskazania do operacji niedomykalności zastawki aortalnej w ogóle
Ciężka niedomykalność aortalna +
- Nieprawidłowa czynność skurczowa LK (LVEF ≤ 50%)
- Objawy podmiotowe (II-IV NYHA, ból dławicowy)
- poszerzenie aorty wstępującej w danym zakresie
Kaszel z odkrztuszaniem pienistej, podbarwionej krwią plwociny - gdzie
Zwężenie zastawki mitralnej
Niedomykalność zastawki mitralnej - leczenie - Ostra niedomykalność
- Leki rozszerzające naczynia (nitrogliceryna, nitroprusydek sodu)
- Katecholaminy i kontrapulsacja wewnątrzaortalna gdy wstrząs)
- Leczenie operacyjne
Tętno chybkie i duże
- niedomykalność aortalna
- krążenie hiperkinetyczne
- przetrwały przewód Botalla
Tętno małe i leniwe
- stenoza aortalna
Tętno dwubitne
kardiomiopatia przerostowa z zawężeniem drogi odpływu
Tętno nitkowate
- wstrząs
- tamponada
Tętno dziwaczne
- astma
- tamponada / zaciskające zapalenie osierdzia
Zapalenie osierdzia w chorobach reumatycznych
- > 50% chorych na twardzinę układową,
- 30% chorych na SLE i RZS
Zapalenie osierdzia - Diagnostyka
- uogólnione poziome/wklęsłe uniesienie odcinków ST
- poziome obniżenie odcinków PQ
- w aVR lustrzane obniżenie odcinka ST i uniesienie PQ.
STEMI vs Zapalenie osierdzia:
- uniesienie ST w 2-4 odprowadzeniach → STEMI (w zapaleniu osierdzia uogólnione),
- wypukłe uniesienie ST - fala Pardeego → STEMI (w zapaleniu osierdzia poziome/wklęsłe),
- ST w III > II → STEMI.
Zapalenie osierdzia - Rozpoznanie
≥ 2 z 4 kryteriów:
1) ból w klatce piersiowej o charakterze osierdziowym,
2) tarcie osierdziowe,
3) nowe uogólnione uniesienie odcinka ST lub obniżenie odcinka PQ w EKG,
4) płyn osierdziowy (nowy lub nasilenie wcześniej występującego).
Zapalenie osierdzia - Leczenie nieswoiste
- lek z wyboru to ibuprofen / ASA (pamiętaj o IPP),
- kolchicyna.
- GKSy tylko u kobiet w ciąży
Zaciskające zapalenie osierdzia - Objawy przedmiotowe
- Cechy przewlekłego zastoju żylnego w krążeniu dużym
- wczesnorozkurczowy ton serca (stuk osierdziowy) (klik przedsionkowy)
- hipotensja z małym ciśnieniem tętna
Ośrodkowe ciśnienie żylne mówi o
- o obciążeniu wstępnym prawej komory serca,
- napięciu ścian dużych naczyń
- pozwala ocenić wypełnienie łożyska naczyniowego.
W warunkach prawidłowych wartość OCŻ powinna zawierać się w przedziale
2–10 mmHg lub 4–12 cm słupa wody
Tamponada serca - EKG:
- mała amplituda zespołów QRS i załamków T,
- najbardziej charakterystyczna jest naprzemienność elektryczna zespołów QRS (wysokie i niskie).
Kardiomiopatia przerostowa (HCM) - Rozpoznanie
- pogrubienie mięśnia sercowego ≥ 15 mm w ≥ 1 segmencie mięśnia lewej komory,
- brak wytłumaczenia jedynie zwiększeniem obciążenia serca,
Kardiomiopatia przerostowa (HCM) - Leczenie farmakologiczne
- przeciwwskazany intensywny wysiłek fizyczny
- beta-blokery (nierozszerzające naczyń),
- werapamil/diltiazem (przeciwwskazania do beta-blokerów), - dizopiramid.
Kardiomiopatia przerostowa (HCM) - Leczenie operacyjne
- operacyjne wycięcie części przegrody = miektomia = zabieg Morrowa,
- przezskórna alkoholowa ablacja przegrody.
- Urządzenia wszczepialne (kardiostymulator, ICD, CRT)
guzki oslera w
- IZW
- SLE
Plamki Janewaya w
- IZW
- SLE
IZW leczenie empiryczne
Schematy leczenia powinny obejmować swoim spektrum gronkowce, paciorkowce i enterokoki:
kloksacylina/oksacylina + ampicylina + gentamycyna
najczęstsza kardiomiopatia
Kardiomiopatia rozstrzeniowa
Kardiomiopatia rozstrzeniowa (DCM) - Przyczyny
- idiopatyczne,
- zakażenia wirusowe,
- toksyny/leki (alkohol, kokaina, chemioterapia - m.in. doksorubicyna),
Kardiomiopatia restrykcyjna (RCM) - Przyczyny
- Amyloidoza, Sarkoidoza
- Rozsiana choroba nowotworowa
- Hemochromatoza
Arytmogenna kardiomiopatia prawokomorowa (ARVC) - EKG:
- RBBB,
- ujemny załamek T w odprowadzeniach prawokomorowych,-
- poszerzenie QRS w V1-V3 i III >110 ms
- poszerzenie S w V1-V3 >50 ms (jedna z najczulszych i najbardziej swoistych zmian),
- fala epsilon na ramieniu zstępującym QRS (cecha prawie patognomoniczna, ale tylko u 25% chorych),
- częste arytmie komorowe o ukształtowaniu zespołu QRS jak w bloku lewej odnogi pęczka Hisa.
Gorączka reumatyczna Zmiany skórne
- rumień brzeżny
- guzki podskórne Meyneta (Mają postać drobnych guzków o średnicy 0,5–2 cm, są w kolorze skóry, przy dotyku można je lekko przesunąć. Pojawiają się nad stawami, zwłaszcza kolanami i łokciami, po wypukłej stronie stawu)
Gorączka reumatyczna leczenie
Kwas acetylosalicylowy
GKS
