Ortopediska infektioner

Question 1

Vad ska man tänka gällande riktig frossa?

Answer 1

Har man riktig frossa är det bakteremi tills motsatsen är bevisad

Question 2

Vad finns det för patogenes gällande bakteriell artrit?

Answer 2

HEMATOGEN spridning
- rikt vaskulariserad synovialvävnad
- avsaknad av basalmembran
Penetrerande ledtrauma
Punktion eller injektion
Närliggande infekterad vävnad

Question 3

Vad händer vid en akut bakteriell artrit?

Answer 3

En inflammatorisk respons drar igång. Immunförsvarets respons lika skadligt som bakterierna i sig.
Anaerob metabolism, kondrocyter dödas, broskdelen av ledytan skadas inom 3 dygn

Question 4

Vilka leder är mest utsatta för bakteriell artrit?

Answer 4

De som belastas mycket

Question 5

Vad finns det för differentialdiagnoser till akut bakteriell artrit?

Answer 5

Skov av RA, kristall artrit, reaktiv artrit, trauma, artros

Question 6

Hur utreder man en misstänkt bakteriell artrit?

Answer 6

Ledpunktion: ledvätskeprover inklusive odling
Blodprover: blodstatus, venös diff, CRP, PCT, ev SR, elstatus
Blododling x2 (positiv i >50% av fallen)

Question 7

Hur ser labsvaren ut vid akut bakteriell artrit?

Answer 7

Vita >50
Glukos lågt
Laktat högt, gräns 10?
Kristaller 0
Odling positiv
Om odling är negativ; tänk på tuberkulos, borrelia mm

Question 8

Vad är etiologin bakom akut bakteriell artrit?

Answer 8

Vanligast: Staphylococcus aureus (>5år), högvirulent grampositiv kock
Även:
- betahemolyserande streptokocker (GAS, GBS)
- Alfasteptokocker, pneumokocker, gram-negativa bakterier

Kingella kingae (små barn)
Brucella spp (nyanlända)
Mykobacterium (främst våra nyanlända)

Question 9

Hur behandlas/följs patienter med bakteriell artrit upp?

Answer 9

Upprepade punktioner och genomspolningar
- minska på tycket, inflammatoriskt material spolas bort, “bakterie load” sjunker
Kirurgisk intervention (artoskopi med synovektomi)
Parenteral AB följd av peroral

Behandlingstid 4v
Passiv mobilisering - gradvis ökande till smärtgräns
Sjukgymnast!

Question 10

Vilken AB väljer man vid bakteriell artrit?

Answer 10

Om patienten inte är dödålig, ge AB för s-aureus direkt = isoxazolylpenicillin
Klindamycin vid Pc-allergi

Question 11

Vad finns det för olika typer av osteomyelit?

Answer 11

Akut osteomyelit/spondylodiskit
- S. AUREUS, streptokocker, gramnegativa bakterier
Ledprotesinfektioner
- KNS, S. AUREUS, streptokocker, gramnegativa bakterier, polymikrobiell etiologi
Diabetiska foten
- S. AUREUS, streptokocker/enterokocker, gram negativa bakterier
Post-traumatisk infektion
- S. AUREUS, polymikrobiell, gramnegativa

Question 12

Vad är patogenesen/etiologin till akut osteomyelit?

Answer 12

Ffa barn/ungdomar, undantag spondylit där vuxna dominerar

Startar i märghålan
Nedslag i metafys eller epifysen i långa rörben
Etablering i märgen - inflammatorisk reaktion - ökat tryck - mikrotromboser/ischemi - nekroser - sekverstrar

S.aureus dominerar

Question 13

Akut osteomyelit - symtom/kliniska fynd/diagnostik/behandling?

Answer 13

Symtom:
Lokal smärta, feber
Fynd:
Svullnad, palpationsömhet, (rodnad, värmeökning)
Diagnostik:
Scintigradi, USG, CT, MR, slätrtg, blododling x2, punktionsbiopsi, “infektionsprover”
Behandling:
AB, täck alltid för s.aureus
Sammanlagd behtid 6-8v, till en början IV, sen PO.
Kirurgisk intervention vb inom några dygn

Question 14

Vad är sekvester?

Answer 14

Död benbit

Question 15

Vad händer vid kronisk osteomyelit?

Answer 15

Sekvester/abscess intramedullärt med spridning till led.
Bennybildning sekundärt till massiv periostal “lyftning”
Sekvester breder ut sig genom kortikalt ben, fistelbildning. Infektion kommer alltid leta sig ut

Question 16

Vad är spondylodiskit?

Answer 16

Sker via hematogen spridning
Vanligast i ländrygg/bröstrygg
Startar främre delen av kotkropp, spridning till disk
Behandling 6-12v AB
Komplikationer iform av epiduralavscess, psoasabscess
Kan vb opereras med spolning, ev laminectomi

Question 17

Hur stor är risken att drabbas av en infektion efter en protes operation?

Answer 17

1,7% efter höftprotes, risken ökar med åldern

Question 18

Vad kan en infektion i anslutning till en ledprotes resultera i?

Answer 18

Ny(a) operation(er)
Förlängd eller ny sjukhusvistelse
Lång tid med AB-behandling

Question 19

Vad finns det för riskfaktorer till ledprotesinfektion kopplat till operationen?

Answer 19

Vävnadsskada (vid fraktur)
Inadekvat AB-profylax
Hudpreparering
Operationsteknik
Operationens längd i tid (öppet sår)
Operationspersonal bakteriebärare?
Postoperativ sårvård
Laminar air flow

Question 20

Vad finns det för riskfaktorer till ledprotesinfektion kopplat till patienten?

Answer 20

Ålder/kön
Immunstatus
DM/RA/psoriasis
Rökning
Nutritionsläge (varken för högt eller lågt är bra)
Fördröjd sårläkning (hematom, sårinfektion, suturabscesser)
Kolonisation/aktiv infektion
Tidigare operation i (aktuell) led

Question 21

Hur ser etiologin för infektioner i ledproteser ut?

Answer 21

Koagulasnegativa stafylokocker + s. aureus =50-75%
Streptokocker
Enerokocker
Gramnegativa stavar
Polymikrobiella

De flesta infektionerna visar sig tidigt, 85% inom 30d

Question 22

Hur når bakterierna protesen?

Answer 22

Direkt inokulation (peroperativt, tidigt postoperativt)
Hematogen spridning
Spridning per continuitatem från närbeläget fokus

Question 23

Varför är biofilmer svåra att behandla?

Answer 23

Bildar skyddande barriär, både för immunförsvaret (ex svårt att opsonisera) och AB
Första linjeförsvaret (neutrofiler bla) aktiveras sämre
Avdödningen försvåras
CellväggsAB har ingen eller sämre effekt på vilande/icke-delande bakterier

Question 24

Hur ser biofilmskonceptet ut?

Answer 24

1. Vidhäftning
   2- Proliferation/formering av mogen biofilm
2. Släpp taget och sprid dig!

Är den viktigaste patogenesfaktorn för bakterier. Bildar som ett slime runt om sig som immunförsvaret och AB har svårt att komma åt.

Question 25

Vad står DAIR för?

Answer 25

Debridment, antibiotics, irrigation and retention

Betyder revision + AB + protes kvar

Question 26

Hur ser tidig postoperativ infektion efter artroplastik ut?

Answer 26

Lokala sårinfektioner dominerar
Bakterier har kommit in perioperativt eller tidigt postoperativt via operationssåret
Revision är nödvändigt
Den korta symtomdurationen möjliggör DAIR

Question 27

Hur ser akut (hematogen) spridning till en protes ut?

Answer 27

Har föregåtts av sepsis/frossa + direkt nytillkommen ledsmärta
Protesen är ett locus minoris
Inget syns på “utanskriften”
Tydligt virulenta bakterier (ger högt CRP)
Risk för hematogentnedslag är första 2 åren efter på
Kan handläggas med DAIR, men symtomdyrationen får inte ha varit mer än 3 v

Question 28

Hur går DAIR tillväga vid stafylokocketiologi

Answer 28

Cellväggsantibiotika initialt för att minska bakteriebördan

Där efter biofilmsradikering (kinolon + rifampicin)

Question 29

Vad kännetecknar kronisk inflammation efter artroplastik?

Answer 29

Lång symtomduration (smärta på djupet utan att man ser något utanpå
Så småningom lokal rodnad, fistelbildning som tömmer sig till och från
Man kan se ledutgjutning/abscess (UL) respektive lossning/bendestruktion (radiologi)
CRP och SR normaliseras aldrig postoperativt men är oftast endast mycket måttligt förhöjda

Question 30

Hur behandlar man en kronisk inflammation efter artroplastik?

Answer 30

Genom Two stage
Börjar med explantation, tar bort protesen
Sätter in en tillfällig spacer, innehåller AB
AB-behandling ca 6v, väntar 2 v
Sätter in en ny protes, tar vävnads odling, hoppas den är negativ annars måste man börja om

Question 31

Hur ser diagnostiken pre- och postoperativt ut vid behandling av en kronisk infektion efter artroplastik?

Answer 31

Slätrtg
UL
Prover på ledvätska: vita + diff, odling, snabbtester
CT
Infektionsprover inkl blododla x2
Intraoperativt vävnadsodlig x5, byt instrument mellan tagningarna
PAD med neutrofilräkning?

Question 32

När ska man välja DAIR respektive two stage metod?

Answer 32

Symtom <3 v eller inom 4v efter en primär artroplatik = DAIR

Symtom >3v + >4v efter en primär artroplastik = two stage

Question 33

Vad ska man tänka på gällande postoperativ infektion efter osteosyntes?

Answer 33

Ta hänsyn till både fraktur, frakturläkning och infektion

Sträva efter att behålla osteosyntesen tills frakturen är läkt. Vid behov kan materialet sedan avlägsnas

Question 34

Vad ör nekrotiserande fasciit?

Answer 34

Mjukdelsinfektion
Smärta som inte står i proportion till kliniska fynd
Kan drabba alla muskelgrupper
Leder till sepsis + cirkulatorisk chock
Snabbt förlopp: från symtomdebut till död inom 12-24h
Toxinbildande streptokocker grupp A
Infektionprover + myoglobin
Om möjligt Strep A snabbtest via lokal incision
Överdriven utredning ska undvikas
BEHANDLING: akut kirurgi + AB