Orticaria e Tossidermie Flashcards
Orticaria -generale-
Esagerata risposta vascolare cutaneo-mucosa a stimoli diversi, conseguente all’intervento di mediatori biochimici, caratterizzata dalla comparsa eruttiva e improvvisa, localizzata o diffusa di pomfi. In zone con tessuto sottocutaneo lasso (palpebre, genitali, labbra) può associarsi angioedema. In forme particolarmente acute possono associarsi sintomi generali come febbre, vomito, diarrea, broncospasmo e shock cardiovascolare. La patogenesi può essere immunologica o non. L’orticaria può essere distinta in acuta o cronica (durata maggiore di 6 settimane), per eziologia (sconosciuta in oltre il 70% dei casi) e clinico morfologica (sindrome orticaria-angioedema, orale allergica, orticaria-vasculite, orticaria gigante). La diagnosi prevede anamnesi, visita dermatologica e generale con strategie diverse a seconda del sospetto e ematochimici vari nella forma cronica. La terapie prevede eliminazione dei fattori scatenanti, antistaminici (anti H1) di seconda terza generazione (non attraversano la BEE e quindi non danno sonnolenza), eventuale omalizumab (anticorpo anti IgE).
Orticaria fisica
Costituiscono il 18-20% delle orticarie croniche ed esordiscono generalmente in età giovanile. Sono correlate ad uno specifico agente eziologico fisico esterno, e le lesioni sono limitate alla superficie cutanea ad esso esposta. Sono: orticaria dermografica -> la più comune, a seguito di frizione/grattamento; o. colinergica - > dopo aumento della temperatura corporea; o. ritardata da pressione -> rara, edema profondo in zone di forte pressione per elastici, cinture, vestiti; o. da freddo -> localizzata primitiva acquisita da contatto con oggetti freddi è la più frequente; o. da caldo -> acqua calda o altre fonti; o. solare -> da irradiazione, molto rara, può essere secondaria a farmaci e malattie sistemiche, tipicamente colpisce braccia e decolleté; o. angioedema vibratorio -> rara, interessa derma profondo con prurito dopo stimoli vibratori intensi come martello pneumatico.
Classificazione orticaria
La classificazione può essere eziologica o clinico-morfologica. Nella eziologica abbiamo: da farmaci, da alimenti, da inalanti, da contatto, fisiche (che comprendono dermografica, colinergica, ritardata da pressione, da freddo, caldo, solare, orticaria-angioedema inalatorio), da punture di imenotteri e artropodi, da veleno di serpenti, da reazioni trasfusionali da malattia del siero, cronica autoimmune, in corso di malattie sistemiche (autoimmuni, infettive, neoplastiche), in gravidanza, genetiche. La classificazione clinico morfologica prevede: sindrome orticaria angioedema, orale allergica, orticaria vasculite e orticaria gigante. A seconda dell’evoluzione può essere suddivisa in acuta o cronica (persiste più di 6 settimane con tendenza a recidiva).
Orticaria cronica
È un’esagerata risposta vascolare cutaneo-mucosa a stimoli diversi, conseguente all’intervento di mediatori biochimici, caratterizzata dalla comparsa eruttiva e improvvisa, localizzata o diffusa di pomfi. La forma cronica è definita da persistenza oltre le 6 settimane e tendenza a recidivare. Le cause di orticaria cronica sono fisiche o da malattie sistemiche (connettiviti, vasculiti, neoplasie). Tra le fisiche abbiamo orticaria: demografica, colinergica, ritardata da pressione, da freddo, da caldo, solare, e angioedema vibratorio.
Orticaria: eziopatogenesi e clinica
Esagerata risposta vascolare cutaneo-mucosa a stimoli diversi caratterizzata dalla comparsa eruttiva e improvvisa, localizzata o diffusa di pomfi. Essi sono causati dalla vasodilatazione e dall’aumento di permeabilità dei vasi del derma, grazie alla liberazione da parte dei mastociti di mediatori vasoattivi. Tale rilascio può essere indotto da meccanismi immunologici (ipersensibilità di tipo anafilattico IgG o IgE mediata e da immunocomplessi) e non (azione farmacodinamica, attivazione non immunologica del complemento, attivazione del sistema delle chinina, alterato metabolismo dell’acido arachidonico). Clinicamente abbiamo sindrome orticaria-angioedema (pomfi di numero e grandezza variabili), sindrome orale allergica (manifestazioni edematose a labbra, palato e lingua con prurito intenso); orticaria vasculite (pomfi eritematosi, pruriginosi e dolenti con componente emorragica); orticaria gigante (edema cospicuo, circoscritto ma dal margine irregolare).
Tossidermie
O ADR, sono reazioni nocive e non volute ad un prodotto medicinale. Comprendono una grande varietà di reazioni di tipo tossico, escludendo il sovradosaggio non terapeutico e la mancanza di efficacia. Nessun farmaco è a rischio 0 e le reazioni sono indipendenti dal tempo di assunzione. Risulta perciò fondamentale l’anamnesi: tempo di insorgenza dell’adr, eventuali nuovi farmaci usati recentemente, valutare le reazioni conosciute per un certo farmaco, possibili eziologie alternative (DD con esantemi virali), dechallenge dopo sospensione e rechallenge alla risomministrazione. La relazione causale farmaco-evento dev’essere almeno ragionevolmente possibile. Test possibili sono: dosaggio delle IgE (poco significativo), PRICK-test intradermico e PATCH test nei centri allergologici dedicati, mai per reazioni gravi.
Terapia: sospensione del farmaco sospettato e nei casi più lievi basta questo più l’antistaminico per il prurito. Nei casi più seri: corticosteroidi sistemici
Elenco ADR
Le adr sono reazioni nocive e non volute ad un prodotto medicinale. Si suddividono in: tipo A “augmented” -> le più frequenti, sono “effetti collaterali” prevedibili e dose dipendenti, dovuti all’eccesso dell’azione farmacologica principale, di una secondaria o farmacocinetiche tra due farmaci. Raramente metto a rischio la vita del paziente. Tipo B “bizarre” -> meno frequenti, di natura allergica, immunologica o idiosincrasica. Sono imprevedibili e dose indipendenti. Prediligono alcuni organi come fegato (insufficienza), apparato emopoietico (anemia, trombocitopenia), e cute (eritema multiforme, steven-johnson). Compaiono, se non sono di ipersensibilità immediata, circa 5 giorni dopo l’inizio del trattamento e non oltre le 12 settimane. Tipo C “cronici”-> di difficile individuazione per insorgenza tardiva. Riguardano l’induzione di nuove malattie o la modifica dell’incidenza di una malattia da parte di farmaci assunti per periodi molto prolungati.
Quadri clinici ADR
Eruzione esantematica da farmaco: aspetto morbilliforme, roseoliforme, scarlattiforme, necessaria DD. Pustolosi esantematica acuta generalizzata: variante esantematica con febbre e pustole subcornee. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) -> variante esantematica con reazione maculo-papulosa su tutta la cute, eosinofilia e sintomi sistemici. Eritrodermia -> eritema diffuso, grave, necessita di biopsia per dd con cause paraneoplastiche. Eritema polimorfo minor. Eritema polimorfo major o sindrome di Stevens-johnson. Necrolisi epidermica tossica o sindrome di Lyell. Vasculiti: stati infiammatori della parete dei vasi con papule purpuriche, orticaria, bolle emorragiche, ulcere, nodi, escare necrotiche. Eritema fisso da farmaci: da assunzione orale, con macula eritematosa ben delimitata con esito pigmentario. Reazione fototossica -> non immunomediata. Reazione fotoallergica -> immunomediata. Orticaria-angioedema.
ERITEMA FISSO DA FARMACI
Reazione causate da farmaci assunti per via orale che si manifesta con una macula eritematosa ben delimitata che tende a diventare edematosa. Può assumere svariate forme e dimensioni (da pochi mm ad alcuni cm) con una colorazione che dal rosso tende allo scuro, poi al marroncino e infine lascia esito pigmentario. Le lesioni maculose inoltre, mai multiple, possono sviluppare una bolla a contenuto sieroso al centro della macula. Le sedi principali sono le estremità (genitali, volto) e le aree di passaggio cute-mucosa (periorale, periorbitale). La reazione compare da 30 minuti, se si è già sensibilizzati, fino a 8 ore dall’assunzione del farmaco e può recidivare sempre nelle stessi sedi cutanee. Tra i farmaci coinvolti: fenolftaleina, antimicrobici come il bactrim, antiinfiammatori, barbiturici, contraccettivi orali, chinino e alcuni coloranti.
SINDROME DI LYELL
Anche detta necrolisi epidermica tossica, colpisce più frequentemente il sesso femminile. È una lesione eruttiva bollosa tendente alla generalizzazione con mortalità che raggiunge il 30-40%, a seconda di età del paziente, comorbidità, gravità ed estensione dello scollamento. L’esordio è con sintomi influenzali e febbre, in seguito rash morbilliforme che dal volto e tronco superiore si estende a tutto il corpo. Le lesioni a bersaglio confluiscono fino a formare macule purpuriche che esitano in bolle a cupola flaccida che causano scollamento dell’epidermide (superiore a 30%, anche 100%) con esposizione di superfici erose essudanti. Le mucose sono coinvolte nel 90% dei casi, specialmente a livello genitale, orale e oculare. Fa parte dello stesso spettro della sindrome di Steven-Johnson, ma la gravità è maggiore. Possono lasciare sequele a livello della mucosa oculare, come metaplasia squamosa del bordo della congiuntiva palpebrale e congiuntivite ricorrente, o di quella genitale, con fimosi e sinechie.
ERITEMA POLIMORFO
Condizione sindromica con peculiari lesioni cutanee. Varietà minor: colpisce maggiormente maschi giovani, ha decorso indolente. Le lesioni sono “a coccarda”, maculopapule concentriche centrate ad una vescicola-bolla rosso pallido. Distribuzione bilaterale e simmetrica tendente alla periferica (palmo mano, pianta piede e avambraccio). Possono comparire anche lesioni mucose del cavo orale ricoperte da fibrina, molto più rare rispetto al maior. Oltre ad essere farmaco indotto, è più spesso legato ad infezione erpetica per ipersensibilità in soggetti predisposti. Varietà Maior o sindrome di Steven-Johnson: rara sindrome mucocutanea, farmaco indotta o da agenti infettivi. Dopo 1-3 settimane dall’assunzione si accompagna a febbre, dolore, bruciore, astenia e cefalea. Le lesioni a coccarda sono simili ma più gravi, con bolle, scollamento dell’epidermide (<10%) e nel 90% dei casi sono coinvolte anche le mucose con erosioni molto dolorose. Le lesioni acute possono essere inizialmente atipiche: macule purpuriche violacee.
ERITRODERMIA DA FARMACI
Eritema diffuso a tutta la superficie cutanea (>90%) con componente desquamativa. È una ADR di grave entità e ad evoluzione prolungata. L’esordio è acuto nel 30% dei casi e si associa a prurito, malessere, brividi e adenomegalia. Oltre che da farmaci l’eritrodermia è causata da dermatosi, cause idiopatiche e paraneoplastiche, per cui risulta necessaria la biopsia.
