Nevi, Melanoma, Granuloma, Angioma, Flashcards
Nevo melanocitico e atipico
Il nevo acquisito è la forma più comune. È piano o leggermente rilevato e simmetrico. Iniziano a comparire nell’infanzia (5 anni) fino ai 35, per poi stabilizzarsi, perdere la componente pigmentaria e gradualmente scomparire. Nuovi nei o accrescimento dopo i 35 anni sono segno di allarme. La maggior parte all’esordio ha dimensioni inferiori ai 6 mm con color bruno uniforme e intensità variabile, forma tonda o ovale con bordi regolari. La crescita generalmente non supera i 4-6 mm, i più grandi vanno monitorati. Gli atipici sono nevi solitamente acquisiti, valutabili con il metodo ABCDE. Asimmetrici, Bordi irregolari, disomogenea distribuzione del Colore, Diametro > 6 mm, evoluzione. Occorre tenerli più sotto controllo, e un aumentato numero di nevi atipici correla con un amento del rischio relativo di melanoma.
Escissione nevo sospetto
I nevi con maggior rischio di trasformazione neoplastica sono i nevi congeniti (specie se giganti), nevi atipici e giunzionali misti. Vengono valutati con i parametri ABCDE: asimmetria, bordi irregolari, colore disomogeneo, dimensioni > 6 mm, evoluzione. Sulla lesione sospetta viene eseguita una biopsia escissionale su cui si effettua l’esame istologico. Qualora la lesione fosse tumorale si effettua l’exeresi con margini che dipendono dallo spessore (indice di Breslow): 0,5 cm se in situ, 1 cm se spessore 1 mm, 1-2 cm se 1-2 mm, >2 cm se >2 mm. Se lo spessore è >1mm o se sono presenti ulcerazione o mitosi si fa anche il linfodo sentinella. Se positivo si procede alla linfoadenectomia regionale.
Nevi
Alterazioni circoscritte della cute di origine prevalentemente embriogenica che possono clinicamente manifestarsi precocemente prima dei 5 anni di età (congeniti) o comparire più tardivamente (acquisiti), pur derivando da elementi disembriogenetici già presenti alla nascita. Possono modificarsi nel tempo, andando incontro a regressione spontanea dopo fase di vivace proliferazione (angiomi tuberosi) o avere un’ulteriore proliferazione con rischio di trasformazione maligna. Dermatologicamente distinti in melanocitari e non melanocitari (definiti comunemente amartomi) interessanti una o più delle altre componenti dell’apparato tegumentario. I melanocitari sono poi suddivisi in: senza iperplasia melanocitaria (efelidi, chiazze caffelatte, lentigo solare), nevocellulari (congeniti piccoli/medi/giganti, acquisiti, atipici, lentiggine, nevo di Spitz, di Reed, di Unna, di Miescher, di Sutton, di Meyerson), melanosi dermiche (macchia mongolica, nevo blu, di Ota, di Ito). I non melanocitari: verrucoso epidermico, verrucoso sebaceo, comedonico, peloso, connettivale elastico, di Becker, sudorali, vascolari.
Granuloma piogenico
Lesione solitaria a rapido accrescimento, spesso sessile, nodulare, facilmente sanguinante, infiammatoria. Insorge in seguito a traumi. Può regredire spontaneamente anche se lentamente. Istologicamente appare come un angioma dermico circondato da elementi infiammatori, soprattutto neutrofili.
Angioma tuberoso
Tumore vascolare benigno superficiale. Può comparire alla nascita o nel primo mese di vita, nel 50% dei casi al capo. Più frequente nei neonati con basso peso alla nascita e nelle femmine. È un nodo cupoliforme rosso, di consistenza elastica o duro-elastica. Non si svuota alla pressione. Dopo qualche mese comincia a regredire (macchie più chiare e diminuzione di consistenza, fino a regressione completa verso i 5-7 anni.
Fattori di rischio melanoma
Divisi in endogeni ed esogeni. Endogeni/costituzionali: determinano minore o maggior sensibilità ai potenziali effetti dannosi dei raggi solari. Razza bianca, fenotipo cutaneo con pelle molto chiara, lentiggini, capelli rossi e occhi chiari, fototipo I e II, presenza di numerosi nevi pigmentari (>50 e >2mm -> fattore di maggior importanza), anamnesi personale/familiare positiva per melanoma, immunodepressione, forme familiari (10% dei casi, xerodema pigmentoso, sindrome di Famm).
Esogeni/ambientali: esposizione a sorgenti naturali o artificiali di raggi UV (i più implicati sembrano essere gli UVB: danno per riduzione sorveglianza immunitaria cutanea, formazione di ROS e mutazioni del DNA), mancato utilizzo della protezione solare.
Fattori prognostici melanoma
Influenzano progressione e storia naturale del melanoma. 3 principali identificati all’esame istologico post exeresi. Spessore di Breslow: mm dello spessore della lesione da strato granuloso al punto più profondo di invasione. Corrisponde al T del TNM, è un parametro riproducibile, quantitativo e obiettivo. È il principale fattore prognostico, condiziona intervallo libero da malattia, sopravvivenza e margini dell’exeresi definitiva da eseguire: in situ -> ampliamento 0,5 cm in senso radiame; invasivo 1 mm -> 1 cm; 1-2 mm -> 1-2 cm; >2mm -> >2 cm.
Numero di mitosi, importante soprattutto per i melanomi sottili.
Ulcerazione del melanoma: aumentato rischio di mts linfonodali. È un fattore anatomopatologico non clinicamente evidente.
Secondari: livelli di Clark (spessone in base a livello inferiore di invasione derma/ipoderma), sesso (femmine vanno meglio), sede (peggio tronco e palmo- plantari), istotipo, infiltrato linfocitico, regressione istologica (anatomopatologica).
Sedi mts melanoma
Il tumore sviluppa la maggior quota di mts entro il primo anno (45%) o entro i 5 (42%). Pochi casi sfortunati (3,3%) dopo 10, definite mts tardive (tumor dormancy). Le prime si hanno generalmente per via linfatica ai linfonodi regionali (70%) o in transit, ovvero mts cutanee a metà strada tra sede tumore primitivo e prima stazione linfonodale. Questa modalità è dovuta a invasione delle vie linfatiche superficiali di derma e/o ipoderma. La seconda sede è generalmente la cute (20%), con comparsa di mts satelliti entro 5 cm dal tumore primitivo. La terza sede è viscerale, con diffusione per via ematica a soprattutto polmone, fegato e cervello, più rari tratto G.I., surrene e pancreas. Il 10% delle volte le prime mts sono viscerali senza coinvolgimento linfonodale, soprattutto se lesione a capo, collo, tronco o arto superiore.
Stadiazione melanoma
Tumore con il minor “tumor burden” che impatta maggiormente sulla sopravvivenza. Per il TNM si considera come T l’indice di Breslow, ovvero i mm di spessore della lesione dallo strato granuloso al punto più profondo di invasion. N viene valutato con il metodo del linfonodo sentinella (identificato con blu di metilene, asportato e analizzato) e M indica la presenza di mts. Con questi 3 parametri vengono definiti 4 stadi. Stadio 1 e 2: pz senza coinvolgimento metastatico, stadio 3: interessamento metastatico linfonodale e cutaneo, stadio 4: metastasi viscerali a distanza o tessuti molli. La sopravvivenza dipende dallo stadio, globalmente è del 72% a 5 anni, in situ 100% a 15 anni, la chirurgia è in questo caso curativa. Nello specifico varia da 97% in stadio 1a al 7-19% a 5 anni dello stadio 4. È un tumore “big killer”: le metastasi cutanee e il melanoma primitivo non possono uccidere, le metastasi a distanza sì.
Sedi melanoma
Il melanoma insorge principalmente sulla cute, su nevo melanocitico congenito o acquisito nel 22-57% dei casi, mentre nei restanti su un’area non sede di nevi melanocitari. È anche possibile la presenza di melanomi multipli (10-15%). Inoltre circa il 10% dei casi insorge in sede diversa dalla cute, in particolare a livello oculare (congiuntiva, coroide) e mucose (vagina, vulva, canale anorettale, cavo orale -> dd con melanosi delle mucose). Si può avere melanoma ungueale in cui l’esordio può essere una banda longitudinale ipercromica che si estende all’unghia e a zone circostanti (dd ematoma e melanonichia striata ungueale). Sono rari i melanomi primitivi a partenza da organi interni: esofago, bronchi, surrene, leptomeningi.
Clinica e modalità di crescita melanoma
Clinicamente si possono avere melanomi piani (90%) e nodulari (10%). Il melanoma piano ha evoluzione lenta, è rappresentato da una macchia pigmentata con estensione radiale che successivamente può sviluppare crescita nodulare o papulosa, segno suggestivo di invasione del derma. Si sviluppa a partire dai melanociti dell’epidermide e si distinguono 3 sottotipi istologici: a diffusione superficiale (70%, prima radiale poi nodulare/verticale -> tempo per diagnosi precoce); lentigo maligna melanoma (10%, zone fotoesposte in cute anziano) e il melanoma acrale lentigginoso (10%, palmoplantare, subungueale, mucose, più frequente negli afroamericani, può presentarsi come lesione ulcerata). Prognosi favorevole. Il nodulare è estremamente aggressivo, non ha crescita radiale ma verticale già negli stadi precoci. È un nodulo pigmentato o acromico, spesso ulcerato, che origina dai melanociti del derma. Prognosi infausta, alto rischio di MTS alla diagnosi.
