Mst, Segno Di Brocq Flashcards
Elenco MST
Trasmesse (trasmissione quasi unicamente sessuale):
sifilide,
gonorrea,
ulcera molle,
linfogranuloma venereo,
uretrite/cervicite/proctite da Clamydia Trachomatis,
uretrite da micoplasma genitalium e ureaplasma uralyticum,
granuloma inguinale da calymmatobacterium granulosus,
vaginite da gardnerella vaginalis,
infezioni virali HIV/HHV8,
parassitosi, pediculosi pubica.
Trasmissibili (possibile anche trasmissione sessuale):
vaginosi batteriche;
virali: HAV, HBV, HCV, condilomi anogenitali, molluschi contagiosi;
parassitosi: scabbia, trichomonas vaginale, giardia lamblia (giardiasi), amebiasi (entomoeba histolytica);
miceti: vulvovaginite e balanopostite da candida albicans, tinea cruris.
Sifilide secondaria cutanea
Scomparso il sifiloma, dopo incubazione di 20-60 gg si ha comparsa di manifestazioni, tra cui le cutanee che per 2-3 anni tendono a recidivare. I sifilodermi sono inizialmente lesioni maculose esantematiche (roseole, e nelle gittate successive papulose o papulo-necrotiche simil pustolose. Non c’è sintomatologia soggettiva cutanea e la localizzazione è irregolarmente diffusa senza tendenzaal raggruppamento, con frequente interessamento palmoplantare. Con il passare del tempo le lesioni tendono a diventare sempre più grandi, meno numerose e in sedi circoscritte con gli elementi di maggiore dimensione al centro, con intervalli di latenza sempre più lunghi fino alla regressione spontanea senza esiti. I sifilodermi papulosi presentano segno di Brocq (grattamento con turette smussa che provoca emorragia sottoepidermica) positivo e possono essere di molte varietà: lichenoide, psoriasiforme, condilomi piani, anulari, a corimbo, emorragici/ragadiformi. La sifilide è infatti detta “grande imitatrice” e occorre differenziarla da lichen, psoriasi e condilomi.
Manifestazioni cliniche sifilide secondaria
Cutanee: asintomatiche, a gittate, regressione spontanea senza reliquati, diffuse irregolarmente senza raggruppamento.
Roseola: prima, color rosa-pesca, non desquamante, di piccole dimensioni.
Sifilodermi papulosi: papule lenticolari rosa-rameiche senza alone, con colletto di Biett alla regressione (orletto squamoso).
Varianti: lichenoide, psoriasiforme, a condiloma piano, anulari, a corimbo, emorragici, ragadiformi.
Sifilodermi pustolosi: non vero pus ma necrosi, essudato e sangue. Varietà acneiformi, varicelliformi diffuse, impetiginoidi, ectimatosi.
Altre manifestazioni: onicodistrofia, collare di venere e alopecia sifilitica.
Manifestazioni mucose:
orale -> lesioni eritematose, erosive, ragadiformi, placche opaline;
genitale -> placche erose o opaline, grandi papule estroflesse, vegetanti e ipertrofiche;
gastriche -> dolore, vomito, perdita di peso, quadro eterogeneo da minima nodularità ad ulcerazione profonda.
Manifestazioni generali: coinvolgimento linfonodale con micropolinodulia diffusa, possibile coinvolgimento piccoli vasi SNC asintomatico, rarissime -> sintomatologia meningea/polinevritica, epatite itterica, oculare/locomotore.
Segno di brocq
Grattamento metodico con una curette smussa provoca facilmente emorragie sottoepidermiche con comparsa di porpora sottoepiteliale nei sifilodermi papulosi, una delle manifestazioni cutanee della sifilide secondaria.
(Anche in psoriasi)
Un’utile manovra diagnostica è il grattamento metodico di Brocq che dapprima evidenze il segno della goccia di cera dovuto al netto imbiancamento del cumulo squamoso permeato dall’aria e al distacco di frammenti micacei. Successivamente, con l’asportazione delle squame si rende evidente una superficie liscia traslucida detta membrana di Duncan-Bulkley. L’ulteriore grattamento porta al segno di Auspitz o della rugiada sanguigna dovuto al sanguinamento puntiforme per decapitazione dei capillari del derma papillare.
TPHA
Treponemal haemoagglutination assay: reazione di macroemoagglutinazione che prevede come antigene un lisato di treponema pallidum fissato su emazio di montone. Tale sistema viene cimentato con il siero del paziente, se ci sono anticorpi si avrà macroagglutinazione delle emazie. Sensibilità: 76% per la sifilide primaria, 100% secondaria, 97% latente, 94% terziaria. Se si associa al VDRL (reazione di microflocculazione su vetrino con siero del paziente e antigene cardiolipidico su cristalli di colesterolo addizionato con lecitina) i valori di sensibilità aumentano. Ad oggi è soppiantato dal MHA-TP, che prevede una reazione di microemoagglutinazione tra eritrociti con fissati in superficie ceppi di treponema patogeno di Nichols ucciso (substrato antigenico), adsorbito su microsfere di poliuretano colorate e addizionato al siero del pz precedentemente cimentato con estratto di trponemi non patogeni di Reiter sonificati.
Reazione herxheimer
L’inizio del trattamento con penicillina nella sifilide può determinare fenomeni tossico-allergici di entità variabile, legati alla brusca e massiva dismissione in circolo di particelle del soma treponemico con sintomi come ipertermia, cefalea, dolori muscolari e ossei e un’esacerbazione di lesioni cutanee e muscolari. Questo fenomenoo prende il nome di reazione di Herxheimer. Tale quado può essere particolarmente intenso in caso di sifilide secondaria florida, per cui deve essere evitato con dosi iniziali di penicillina di 30-50 mila UI associate a prednisolone per OS. È da monitorare in particolare in donne gravide (parto pretermine soprattutto nel III trimestre), lue oftalmica (neurite ottica), aortite luetica (dissecazione aortica).
FTA-ABS, VRDL, diag sierologica
Fta-abs
Fluorescent treponemal antibody absorption è un test di immunofluorescenza diretta con sensibilità e specificità molto alte. L’antigene è costituito da ceppi di treponema patogeno di Nichols uccisi, deposti in sopsensione e fissati su un vetrino. Questo viene cimentato con il siero del pz precedentemente addizionato con ultrasonato di treponemi non patogeni di Reiter e polvere d’organo. La reazione ag-ab è rivelata dall’aggiunta di anticorpi anti Ig umane marcati con isotiocianato di fluorescina e osservato al microscopio con luce UV. Nella variante double staining vengono aggiunti anticorpi marcati antitrponemici per assicurare la presenza del substrato sul vetrino. Si positivizza a 4-7 gg dalla comparsa del sifiloma. Il campione viene definito reattivo, lievemente reattivo, non reattivo o con fluorescenza atipica. Il titolo anticorpale aumenta nella fase secondaria (prevalgono IgG). Persiste positivo nella sifilide non trattata. Si negativizza con trattamento tempestivo della primaria mentre rimane con titolo modesto dopo il trattamento delle altre forme. Gli antisieri antiglobulina sono disponibili per G e M, utile se sospetto reinfezione in soggetto già trattato (aumento IgM) o sifilide congenita: IgM19 non passano la barriera placentare -> assenza o graduale comparsa per la diagnosi.
Vrdl
Test non treponemico usato nella diagnosi di sifilide. Consiste in una reazione di microflocculazione su vetrino, in cui il siero del pz è cimentato con una preparazione commerciale di antigene cardiolipidico fissati su cristalli di colesterolo e addizionato con lecitina. Se sono presenti anticorpi si ha aggregazione di tali cristalli in ammassi che a seconda della grandezza determinano una scala di positività da + a +++ alla lettura in microscopia ordinaria. La reazione diventa positiva 15-20 giorni dopo la comparsa del sifiloma e raggiunge il massimo livello dopo 1-2 settimane. Possibile effetto “prozona”: reazione falsamente negativa al test per meccanismo competitivo dovuto all’inibizione dell’agglutinazione per eccessiva quantità di anticorpi circolanti. Si può verificare in sifilide secondaria, latente recente, re-infezione, HIV-positivi. Nella secondaria VRDL è positivo nel 100% dei casi, si può negativizzare in fase tardiva o con trattamento precoce in 6-12 mesi.
Diagnosi sierologica sifilide
Sifilide primaria: gli anticorpi si positivizzano da 1 a 4 settimane dalla comparsa del sifiloma, ma il 30% dei soggetti in corso di sifilide recentemente acquisita in fase precoce non risulta reattivo ai test. In questa fase di malattia il test più sensibile risulta essere FTA-ABS, seguono RPR, MHA-TP, TPHA e VRDL. In questa fase la diagnosi potrebbe essere ancora più precoce mediante ricerca diretta, con microscopio paraboloide in campo oscuro del treponema o con PCR. Nella sifilide secondaria tutti i test, sia treponemici che non, risultano positivi. Nella sifilide latente precoce tutti i test sierologici risultano positivi, i test non treponemici si negativizzano con il tempo. Nella terziaria i test treponemici sono sempre reattivi, anche se nella fase tardiva il titolo anticorpale tende a diminuir.
Diagnosi sierologica sifilide neurologica
Complicanza rara anche nei pz non trattati. C’è necessità di un esame invasivo, la rachicentesi, di difficile interpretazione. In caso di sintomi neurologici precoci (sindrome meningea, amnesia, segni di lato, oculari) occorre chiedere consulenza oculistica, neurologica ed eventuale rachicentesi. Diagnosi certa di neurosifilide può essere posta in caso di: positività dei test non treponemici nel liquor (in particolare VDRL ma anche TPHA), albuminorrachia >40 mg/dl e citometria liquorale >5 cell/mm3. La ricerca di anticorpi antitreponemici nel liquor non è utile in quanto la positività potrebbe essere dovuta a contaminazione ematica durante il prelievo. VDLR +, TPHA + -> neurosifilide; VLDR +, TPHA - -> falso positivo; VDLR – TPHA + -> falso positivo o neurosifilide tardiva.
Gomma sifilide
Manifestazioni del periodo terziario. Lesioni dermo-ipodermiche inizialmente dure, palpabili ma non visibili con successivo interessamento della superficie cutanea che si arrossa. La gomma va quindi incontro a rammollimento e fluidificazione con fistolizzazione e fuoriuscita di liquido filante gommoso. La fistola si trasforma lentamente in un’ulcerazione a bordi netti, profondi e con fondo necrotico. Alla fine del processo di riparazione rimane un esito cicatriziale depresso, inestetico con alone pigmentario. Non tendono alla regressione. Le sedi più frequenti sono in corrispondenza di superfici ossee: tibia, sterno, costole (forma congenita), ossa e cartilagini nasali e volta palatina. La tipica gomma della mucosa orale entra in dd con le lesioni spinocellulari: la comparsa è molto lenta e indolente. Istologicamente: infiltrato granulomatoso cronico a tipo tubercoloide, con molte plasmacellule.
Clia sifilide
Chemioluminescence Immuno Assay: test di screening con tecnica di chemioluminescenza in cui un antigene ricombinante di T. pallidum coniugato con isoluminolo viene fatto aderire a particelle magnetiche. Viene poi effettuata un’incubazione con anticorpi antipallidum durante la quale si legano alle particelle. Dopo l’aggiunta di chemioreattivo per indurre chemioluminescenza il segnale luminoso ottenuto viene analizzato da un fotoluminometro. Ha elevata sensibilità e specificità, si positivizza dopo 10-15 giorni. Se positivo occorre analizzare i fattori di rischio e si eseguono un test treponemico e uno non treponemico. Se negativo ma con rischio anamnestico inferiore a 3-4 settimane occorre ripeterlo.
Linfogranuloma venereo
Malattia a trasmissione sessuale caratterizzata da un’effimera lesione iniziale in sede genitale seguita da patologia a carico del sistema linfatico. Data da Clamydia, sierotipi L1-L2-L3. È un patogeno intracellulare obbligato con tropismo per t.linfatico.
Incubazione: 5-25 giorni
Lesione primaria: può non esserci, indolente, unica, fugace, piccola papula o pustola più una possibile secrezione muco-purulenta. Si risolve in una settimana.
Dopo 4-15 giorni dalla lesione iniziale: adenite mono o bilaterale a livello dei linfonodi iliaci esterni inguinali e femorali, poi si manifesta una periadenite che porta ad aderenze con i piani superficiali e profondi con cute sovrastante cianotica.
Stato generale compromesso: possibili polmonite/artrite/epatite
Lenta evoluzione della malattia. Senza la terapia le lesioni regrediscono lasciando esiti sclerotici spesso accompagnati da elefantiasi genitale.
Diagnosi: PCR e test di fissazione del complemento o ricerca di Ag vs Chlamydia su campioni uretrali/cervicali usando la DIF
Terapia: doxiclina, eritromicina
Sifilide - generale
Causata dal treponema pallidum che è uno spirochete microaerofilo con estremità che terminano con un sottile filamento caratteristico. Ha una scarsa colorabilità (=pallidum) e difficile coltivazione in vitro.
Ha un elevato tropismo linfatico e tissutale e attraversa BEE e placenta.
La guarigione è rapida con penicillina.
Trasmissione: sessuale (s.acquisita), trasplacentare (s.connatale), trasfusionale (teoricamente in fase presierologica).
Per quanto riguarda l’acquisita:
periodo di 1’ incubazione, dura 3 settimane;
periodo primario, dura 1-3 settimane e consiste nella comparsa del sifiloma nel punto di penetrazione del treponema seguito pochi giorni dopo da adenopatia satellite, esulcerazione tondeggiante e in media di grandezza 4-6 mm a margini netti e bordi declinati verso il fondo con essudato ricco di treponemi. Indolente. Spesso asintomatica nella donna (collo dell’utero).
Seconda incubazione. 20-60 giorni.
Periodo secondario: diffusione del treponema nel torrente ematico. 2-3aa in cui i sifilodermi tendono a recidivare: roseole, papule, papulo-necrotiche, pustolose. Inoltre avremo anche delle manifestazioni mucose a livello orale genitale e gastrico e manifestazioni generali con possibile setticemia.
Terza incubazione
Periodo terziario da una risposta umorale (periodo secondario) si passa ad una risposta cellulare granulomatosa.
