Malattie Bollose Autoimmuni, Connettiviti, panniculiti, precancerosi Flashcards
Pemfigo: diagnosi
Gruppo di dermatosi bollose non ereditarie a evoluzione cronica caratterizzato da bolle intraepidermiche acantolitiche. La diagnosi può avvalersi di: esame citodiagnostico o test di Frank: si schiaccia una bolla su un vetrino e con la GIEMS si colora, valutando la presenza di cellule acantolitiche in microscopia ottica o usando un antisiero fuorescinato anti IgG con miscroscopia a fluorescenza. È particolarmente utile su lesioni orali o esofagee. Istologico: biopsia cutanea su bolle integre, piccole, recenti, con piccolo margine di cute sana, sia in microscopia ottica che DIF (immunofluorescenza diretta). Sierologico: all’IIF (immunofluorescenza indiretta) sono possibili falsi negativi nelle fasi iniziali (positivo 80% dei casi) e falsi positivi per anticorpi pemphigus like. ELISA: non molto usato, utile per conoscere esattamente l’antigene coinvolto.
PEMFIGO E VARIANTI
Gruppo di dermatosi bollose non ereditarie ad evoluzione cronica, caratterizzate da bolle intraepidermiche acantolitiche dovute alla produzione di autoanticorpi contro strutture di superficie dei cheratinociti. Le bolle, flaccide, si rompono con facilità, lasciando posto ad esulcerazioni che si ricoprono di squame-croste siero- ematiche. Possibili le sovrinfezioni. L’acantolisi può avvenire a diversi livelli dell’epidermide e, a seconda della posizione, si parlerà di: acantolisi bassa/soprabasale -> p. profondo, che comprende le forme volgare e vegetante; acantolisi alta/sottocornea -> p. superficiale, che comprende forme foliaceo e eritematoso; acantolisi soprabasale/sottocornea -> p. erpetiforme e ad IgA; acantolisi prevalentemente soprabasale -> p. paraneoplastico. C’è inoltre una forma di pemfigo indotto da farmaci contenenti gruppi tiolici, come il captopril, solitamente con aspetto di p. superficiale.
PEMFIGO VOLGARE/SEGNO DI NIKOLSKY
Rara, colpisce individui tra 30-60 anni (dd con pemfigoide, di solito oltre i 60), più frequente in soggetti di etnia ebraica. Lacausa non è completamente chiara, con ruolo di predisposizione genetica, farmaci (aceinibitori,penicillamina), dieta, ustioni, radiazioni, agenti virali, fattori endogeni (neuro-endocrini). La perdita di coesione cellulare è mediata da serino proteasi, attivate dal legame antigene- anticorpo e indipendenti dal complemento. Clinicamente abbiamo bolle flaccide con tetto sottile (tese nel pemfigoide), a contenuto sieroso, insorte su cute aflegmatica (viceversa nel pemfigoide). Tendono a rompersi, lasciando come esito erosioni tumefatte/dolenti, che si ricoprono di croste sieroematiche. Sono osservabili aree disepitelizzate ricoperte da pseudomembrane di fibrina. Inizia a livello del cavo orale su lingua, gengive, mucose e labbra per poi estendersi a tutto il corpo, soprattutto nei punti di maggior tensione tra cute e ossa come le scapole. Importante il segno di Nikolsky: esercitando una pressione su cute apparentemente sana si provoca la comparsa di una bolla, più evidente nei punti di maggior tensione tra cute e ossa come le scapole.
DIF E IIF PEMFIGO E PEMFIGOIDE
Tecniche utili per la diagnosi. La DIF (immunofluorescenza diretta), si effettua su un campione cutaneo da biopsia, possibilmente su una bolla di recente insorgenza, integra, con un margine di cute sana compreso con la lesione all’atto del prelievo. Il campione viene cimentato con un siero anti-Ig legate a fluorescina. Il pemfigo evidenzia depositi di Ig e C3 che si dispongono intorno ai cheratinociti “a rete di pescatore”. Spesso depositi di IgG ma anche IgA. Nel pemfigoide si evidenziano depositi lineari di Ig e C3 alla GDE associate a forte componente cellulare infiammatoria, maggiore rispetto al pemfigo, soprattutto neutrofili e eosinofili. Non sono sempre lineari ma anche a zolle (Dyhrung), spesso IgG ma anche IgA. L’IIF invece si esegue sul siero del pz cimentato con un substrato epiteliale come esofago di scimmia o cavia per andare a ricercare la presenza di anticorpi responsabili della patologia.
PEMFIGOIDE/HERPES GESTATIONIS
Dermatosi bollosa autoimmune non acantolitica con formazione di bolle sottoepidermiche da ab contro strutture della giunzione dermo-epidermica. A differenza del pemfigo colpisce gli anziani dopo i 60 anni, è meno grave, le bollo sono tese e non si rompono facilmente come nel pemfigo. Ha diverse varianti: Bolloso di lever: più comune, sedi -> tronco, pieghe, mai mucose, incidenza 10 volte pemfigo. Ag BP180 e 230. Ab IgG4. Il meccanismo di formazione della bolla è mediato dal complemento e l’infiltrato infiammatorio maggiore. Molto pruriginoso. Deposito lineare di IgG e C3 nella GDE.
Cicatriziale: interessa anche le mucose, lascia esiti cicatriziali (alopecia nel cuoio capelluto). Mucose genitali, orale, esofagea, oculare (gravi sinechie tra congiuntiva bulbare e palpebrale), nel 25% interessa anche la cute (cuoio capelluto, solco retroauricolare). Depositi di IgG, a volte IgA.
Herpes Gestationis: compare in genere nel III trimestre della gravidanza (DD lesioni orticarioidi, comuni nelle gravide). Causata da anticorpi diretti contro Ag fetali (BP180) espressi a livello placentare. Le lesioni sono a livello addominale e possono diffondersi a tronco e cosce, molto pruriginose. Le bolle sono associate a manifestazioni edematose. In genere possono ricomparire nelle gravidanze successive, scomparendo nelle settimane dopo il parto.
Pemfigoide erpetiforme di Duhring, dermatite a IgA lineare
DD PEMFIGO/PEMFIGOIDE
PEMFIGO 40-60 anni Interessamento mucose; insorgenza in cavo orale No eritema Più grave Bolla flaccida Bolla piccola Aflegmasica Siero-limpida Rottura facile Estensione centrifuga
PEMFIGOIDE > 60 anni Interessamento mucose sporadico Lesioni eritemato-edematose, eczematose, orticarioidi, pruriginose Meno grave Bolla tesa Bolle varie, più larghe Eritematosa ematica Rottura rara Riepitelizzazione facile
Lupus
Patologia autoimmune sistemica cronica di cui distinguiamo 3 forme. Lupus eritematoso cronico cutaneo: caratterizzato da interessamento esclusivamente cutaneo, con lesioni solitamente poco estese. Tende spontaneamente alla guarigione. Varianti sono: discoide (principale, triade clinica eritema- ipercheratosi-atrofia, localizzato o generalizzato), ipertrofico/verrucoso, tumido, Chilblain, profondo. Lupus eritematoso subacuto: forma intermedia, interessamento cutaneo più esteso del LECC ma molto raramente associato a manifestazioni sistemiche. Spesso slatentizzato da farmaci che innescano un processo immunitario con caratteristiche del lupus. Le sedi interessate sono superficie estensoria degli arti superiori e torace. Due forme cliniche, papulo- squamosa e anulare policiclica. Lupus eritematoso sistemico: interessamento cutaneo più esteso e differente da LECC e costante interessamento sistemico. 3 quadri: eritema malare, eritema maculo-papuloso, lupus bolloso.
LECC
Patologia autoimmune sistemica cronica caratterizzata da interessamento esclusivamente cutaneo, con lesioni solitamente poco estese. Presenta vari quadri clinici. L. discoide: forma principale, con caratteristica triade clinica con macchie eritematose, seguite da ipercheratosi e lesioni bianco-grigiastre con squame centrali e atrofia in fase tardiva, con aspetto discoide e bordi rilevati. Forma localizzata con una o poche chiazze nelle zone fotoesposte (viso, mani) o generalizzata anche a tronco e arti. L. ipertrofico/verrucoso -> prevale l’aspetto ipercheratosico, assenza di atrofia e eritema marcato. Interessa volto e principalmente mani con similverruche. L. Tumido -> prevalgono aspetti eritematosi, assente o poca ipercheratosi e scarsa tendenza all’atrofia. L. Chilblain -> invernale freddo indotto, simile ai geloni. Lesioni eritematose bluastre associate a lesioni ragadiformi a mani e piedi. L. profondo -> interessa cute e derma profondo con ulcerazione e panniculite.
DIAGNOSI DIFFERENZIALI LECC, IPERTROFICO/VERRUCOSO, tumido, chilblain
LECC Discoide: lichen (alopecia cicatriziale), tinea capitis (alopecia transitoria), alopecia areata (non cicatriziale), psoriasi (orletto di Vonoroff, non interessa il tronco.
IPERTROFICO/VERRUCOSO: verruche da HPV (non su macchie preesistenti e viso)
TUMIDO: difficile dd con altre dermatiti, linfoma o infiammazione cutanee CHILBLAIN: dd con perniosi, quadro indotto dalla silicosi
Inoltre il LESA formula papulo-squamosa può ricordare la psoriasi, ma le sedi sono diverse.
LESA
Patologia autoimmune sistemica cronica di forma intermedia, con interessamento cutaneo più esteso del LECC ma molto raramente associata a manifestazioni sistemiche. È spesso slatentizzato da farmaci che innescano un processo immunitario con le caratteristiche del lupus. Le sedi interessate sono la superficie estensoria degli arti superiori e il torace. Può dare eritrodermia e si manifesta clinicamente con 2 forme. La forma papulo-squamosa presenta lesioni eritemato-squamose che possono ricordare la psoriasi (ma sedi diverse). La forma anulare policiclica ha lesioni sempre anulari ma diversamente dal LECC più eritema, più edema, meno ipercheratosi e area centrale meno eritematosa e sena atrofia. Di solito il processo è disseminato e evolve in modo più acuto rispetto al LECC. Può associarsi a malattie autoimmuni (AR, Sjogren), dermatologiche, tumori maligni e alterazioni del complemento. Per la diagnosi si usano biopsia e DIF, anti nucleo (ANA e ENA) generalmente positivi, anti DSDNA negativi.
LECC DISCOIDE
Forma principale di Lupus eritematoso cutaneo cronico, patologia autoimmune sistemica. Presenta triade clinica caratteristica con eritema, ipercheratosi e atrofia. Le lesioni sono macchie eritematose su cui si instaura ipercheratosi con colore bianco-grigiastro e squame centrali. Successivamente si ha atrofia delle zone centrali della chiazza in fase tardiva e rilevatezza dei bordi. Questa fase atrofica e la cicatriziale possono essere evitate con un intervento terapeutico tempestivo o fotoprotezione. Ci sono 2 forme di l. discoide: la localizzata con una o poche chiazza a livello delle zone fotoesposte (volto, cuoio capelluto, orecchio esterno) e una generalizzata con numerose lesioni che coinvolgono anche tronco e raramente arti. La clinica non è sufficiente, occorre fare biopsia il più precocemente possibile. All’istologico si cercheranno aspetti infiammatori caratteristici, alla DIF la banda lupica nella cute lesionata. Va posta diagnosi differenziale con lichen, tinea capitis, alopecia areata, psoriasi.
Manifestazioni cutanee LECC, LESA
LECC: discoide -> macchie eritematose con a seguire ipercheratosi, colore bianco-grigiastro con squame centrali, poi atrofia nelle zone centrali della chiazza in fase tardiva e rilevatezza dei bordi; ipertrofico-verrucoso-> lesioni simil verrucose con assenza di atrofia e eritema marcato; tumido -> lesioni eritemato-edematose con assente o poca ipercheratosi e scarsa tendenza all’atrofia; Chilblain -> lesioni eritematose, bluastre, senza ipercheratosi, desquamazione scarsa o assente, associate a lesioni ragadiformi; profondo-> ulcerazione e panniculita. LESA: forma papulo squamosa -> lesioni eritematosquamose; anulare policiclica -> lesioni anulari che diversamente da LECC hanno più eritema, più edema, meno ipercheratosi e senza atrofia. LES -> eritema malare: aspetto eritematoso, edematoso, quasi purpurico senza atrofia o ipercheratosi, eritema maculo-papuloso-> chiazze eritematose multiple -> lupus bolloso -> eruzione vescicolare bollosa e lesioni scleroatrofiche
Dermatomiosite
Patologia autoimmune infiammatoria cronica che interessa il connettivo e i suoi vasi. Gli organi colpiti sono la cute e il tessuto muscolare. La reazione immunitaria avviene contro JO-1, un ENA, dopo trigger che può essere dato da farmaci e virus. È associata ad altre connettiviti e neoplasie dell’adulto. Clinicamente le sedi colpite sono volto (naso, guance, palpebre), collo, decolletè, braccia, gomiti, mani. Le lesioni sono eritemato-edematose lillacee e papulose purpurico-lillacee, definite papule di Gottron. Spesso si accompagna un edema duro palpebrale e si associano teleangectasie a livello di prominenze ossee e cuticolari delle unghie. Se non trattato può estendersi a tutto il corpo con aspetti poichilodermici. Nell’adulto sono necessari accertamenti per neoplasia misconosciuta. Terapia: cortisone ad alte dosi, nel bambino ridotte tramite associazione con immunosoppressore, Ig endovena e misure specifiche per problematiche di deglutizione e respiratorie.
Sclerodermia sistemica
Malattia del collagene che interessa prevalentemente le donne in età medio- avanzata. La forma progressiva sistemica ha interessamento sistemico e lesioni cutanee inizialmente a volto e mani, ma possibile estensione a tutto il corpo.
Esordisce spesso con il fenomeno di Raynaud. Prevede una fase infiammatoria eritemato-edematosa, per reazione immunitaria, con cute tesa, lucida e segno della fovea negativo. Segue una fase sclerotica con ischemia e fibrosi, aumento della consistenza cutanea, che diventa aderente ai piani sottostanti, lucida e priva di peli. Infine fase atrofica, con atrofia del tessuto ischemico, diminuzione della consistenza cutanea, lassità e fragilità. L’evoluzione dura 5-10 anni, ma risulta disastrosa a livello delle mani con edema, necrosi, blocchi in flessione, ulcere, gangrena con necessità di amputazione. Al volto meno grave per ricche anastomosi, ma può arrivare ad interessare tutto il tegumento. A seconda degli ENA si distinguono una forma limitata e una diffusa, più grave.
Sclerodermia morfea
Malattia del collagene che interessa prevalentemente donne di età medio- avanzata. Anche detta localizzata cutanea, si manifesta come una o più chiazze eritemato-edematose, con aspetti purpurici con aree di sclerodermia centrale meno eritematosa. Successivamente va incontro ad atrofia e persistenza dell’eritema lilla di contorno (lilliac ring) indice dell’attività della lesione che passa con il tempo. Residuano atrofia, ipo/iperpigmentazione e perdita di elasticità. Colpisce soprattutto il tronco ma anche arti, volto e collo. Le lesioni hanno forma ovalare/rotondeggiante. Ci sono diverse varianti: morfea in placca (la più comune), generalizzata, guttata (DD istologica lichen scleroatrofico), profonda (con esisti estetici importanti), morfea lineare (solitamente arti, anche tronco, frontale “colpo di sciabola”, sindrome di parry-ronberg), forma nodulare- cheloidea, citrofodermia Pasini-Pierini. Fondamentalmente diagnosi clinica, titoli anticorpali assenti o non-informativi ma comunque richiesti. Terapia: locale con steroidi topici, emollienti e vitamina E per gestire l’esito atrofico.
