Orofaringealna disfagija

Question 1

Što je orofaringealna disfagija?

Answer 1

Simptom, a ne bolest.
Predstavlja otežan prolaz sadržaja iz orofarinksa u jednjak.
Druge komplikacije koje se mogu javiti uz OD su ponavljajuće aspiracijske pneumonije, dehidracija, malnutricija, narušena kvaliteta života, institucionalizacija i povećana smrtnost.

Question 2

Opiši akt gutanja.

Answer 2

1. otvaranje usta
2. formiranje bolusa: žvakanje, usitnjavanje, vlaženje
   hrane

Zatim slijede faze gutanja.
1. oralna faza
2. faringealna ili ždrijelna faza (u ovoj fazi bolus prelazi u 
    orofarinks)
3. ezofagealna ili jednjačna faza

Kompletna oralna faza je voljna, osim u fazi dojenaštva, a sve što je voljno moramo naučiti. Zato je vrlo važna dohrana koja kreće između 4. i 6. mjeseca djetetova života i mora biti kašasta jer dijete nema zube do 9.mj, a mora naučiti žvakati.
Dijete se ne smije šopati: trpati hranu u stražnji dio usne šupljine jer se time preskače voljna faza gutanja koju mora naučiti.
Za vrijeme faringealne faze, grkljan se štiti na tri razine: jezik zatvara usnu šupljinu, meko nepce zatvara nazofarinks (faza apneje: prestanak disanja) i epiglotis zatvara ulaz u grkljan. U isto vrijeme, grkljan se odigne, kao i sfinkter jednjaka, krikofaringealni mišić otvara gornji sfinkter jednjaka i bolus pod tlakom ulazi u jednjak.
U posljednoj fazi, zatvara se gornji sfinkter jednjaka.

Question 3

Koje su populacije pod povećanim rizikom od orofaringealne disfagije?

Answer 3

1. stariji od 70god
2. bolesnici s neurološkim i neurodegenerativnim
   bolestima
3. bolesnici s bolestima u području glave i vrata:
   bolesnici s ponavljajućim respiratornim infekcijama i
   pothranjeni i dehidrirani bolesnici

Question 4

OD u starijih.

Answer 4

Najčešće posljedica miogenih i neurogenih oštećenja, značajno je povezana s lošom prognozom i visokim mortalitetom.

Question 5

Neurogena OD.

Answer 5

Prevalencija ovisi o vrsti i stadiju bolesti.

Najčešći razlog su bolesti SŽS i PŽS.

Question 6

OD u bolesnika s bolestima glave i vrata.

Answer 6

Prvenstveno se pojavljuje u bolesnika s planocelularnim karcinomom glave i vrata.
Preoperativna OD ovisi o lokalizaciji i stupnju proširenosti, a postoperativna o lokalizaciji tumora, stupnju proširenosti i vrsti primijenjene terapije.
Učinkovitost liječenja konzervativnom rehabilitacijskom terapijom je 40-100%, kirurškim postupkom 50-100%, a kombinacijom rehabilitacijskih metoda 65-100%.

Question 7

Navedi neka druga stanja usred kojih se može javiti OD.

Answer 7

Trauma ždrijela i grkljana, stanje nakon intubacije i traheotomije, kirurgija vratne kralježnice, pareza glasnica, kongenitalne malformacije, disfunkcija krikofaringealnog mišića: nemogućnost prolaska bolusa kroz jednjak i ekstraezofagealni refluks.
Također, paraliza facialisa može uzrokovati poremećaj gutanja.

Question 8

Opiši disanje prilikom gutanja.

Answer 8

Najprije udahnemo, zatim slijedi faza apneje, zatim izdah.

Na ovaj način štitimo dišni put jer nam treba “rezervar” za kašalj ukoliko bolus ode na pogrešno mjesto.

Question 9

Od kranijalnih živaca, koji jedino ne sudjeluju u aktu gutanja?

Answer 9

Samo očni živci.

Question 10

Što je radiomukozitis?

Answer 10

Najučestalija upalna promjena sluznice usne šupljine, farinksa i larinksa u zračenih bolesnika s tumorima glave i vrata.

Question 11

Što je tiha aspiracija?

Answer 11

Pojava pri kojoj bolus ulazi u respiratorni sustav, ali bez kašlja.
Jako ju je teško dijagnosticirati.

Question 12

Kakav je dijagnostički postupak kod OD?

Answer 12

1. opći simptomi: pothranjenost, dehidracija, ponavljajuće respiratorne infekcije
2. specifični simptomi
3. klinički upitnici i probir
4. instrumentalna dijagnostika (FEES: Fiberoptička endoskopska procjena gutanja i VFS: Videofluroskopija)

Question 13

Koji su specifični simptomi kod OD?

Answer 13

*Smanjena zaštita dišnog puta:
kašalj prije, za vrijeme i nakon akta gutanja, promjene glasa i govora nakon gutanja (vlažan, tih i promukao glas), gušenje
*Tiha aspiracija:
bez kašlja, promjene glasa ili gušenja, 50% ih se događa kod neuroloških bolesnika i starijih, dolazi do pada saturacije u krvi 2-5%
*Smanjena sposobnost oblikovanja i prijenosa bolusa:
smanjena sposobnost prepoznavanja hrane, produženo vrijeme hranjenja, nemogućnost kontrole sline i hrane u ustima (slinjenje, pljuvanje), nemogućnost formiranja bolusa, zaostajanje hrane u “džepovima” obraza i ispod jezika, slabost jezika, nemogućnost propulzije bolusa u ždrijelo (hrana se lijepi u grlu), nazalna regurgitacija (izbacivanje hrane na usta iz jednjaka ili želuca bez mučnine ili snažnih trbušnih stezanja)

Question 14

Koje kliničke upitnike koristimo u dijagnostici OD?

Answer 14

FIOS, Sydney upitnik o gutanju..

Question 15

Što je test za probir?

Answer 15

Osobi se da da popije čašu vode, a nakon tog se prati postojanje specifičnih simptoma.

Question 16

Što se tiče instrumentalne dijagnostike, za što nam služe videofluroskopija i FEES?

Answer 16

Kod videofluroskopije, bolus se oboji te se rendgenski promatra proces gutanja, bolesnika se zrači malim dozama.
Kod fiberoptičke endoskopske procjene gutanja, koja je standardni instrument za dijagnostiku OD i koristi se na napokretnim bolesnicima, vrši se endoskopija gornjeg dijela aerodigestivnog puta. Nema zračenja, vidimo dobro jedino faringealnu fazu. Ukoliko ne uočimo ništa prilikom gutanja, klinička slika je uredna.

Question 17

Što je penetracija, a što aspiracija bolusa?

Answer 17

Ako bolus prođe do razine glasnica, riječ je o penetraciji, a ako dođe ispod razine glasnica, riječ je o inspiraciji.

Question 18

Kakva je kvaliteta života bolesnika vezana uz zdravlje?

Answer 18

Vrlo je važan bolesnikov doživljaj zdravlja.
Aspiracijska pneumonija (sitne čestice iz usta često kapaju u dišne putove, ali se obično uklone normalnim obrambenim mehanizmima prije nego što uspiju doprijeti do pluća ili uzrokovati upalu odnosno zarazu. Kad ih se ne ukloni, mogu uzrokovati pneumoniju) je prvi uzrok smrtnosti nakon otpusta bolesnika s OD.
OD predstavlja socijalni i psihološki teret. 41% bolesnika doživjelo je napad panike i anksioznost tijekom hranjenja, a 36% bolesnika izbjegava jesti u društvu.

Question 19

Kakva je terapije kod bolesnika s OD?

Answer 19

Bihevioralni postupci: promjene konzistencije bolusa, promjene položaja tijela tijekom hranjenja, manevri tijekom gutanja, vježbe za jačanje, otpuštanje i koordinaciju mišića glave i vrata, osjetne i neurofiziološke stimulacije (kemijske, fizikalne, električne), biofeedback

Što se tiče kirurške terapije, totalna laringektomija jedini je kirurški zahvat koji potpuno odvaja dišni put od probavnog.
Također, umjetni način hranjenja je oblik terapije.

Question 20

Što je umjetni način hranjenja?

Answer 20

Ono može biti enteralno, tj. putem probavnoga trakta, ili parenteralno, tj. krvožilnim putem (infuzije).
Ako je gastrointestinalni put funkcionalan (uz tihu/masivnu aspiraciju, teško narušen akt gutanja i neučinkovitu terapiju gutanja) preporuča se enteralna prehrana.
Enteralna prehrana ima brojne prednosti i manje komplikacija u odnosu na parenteralnu: u kućnim uvjetima jednostavna je i ne zahtijeva veliku tehničku podršku, ne izaziva česte ili ozbiljnije komplikacije. Također, enteralnim načinom umjetne prehrane hranjive tvari su dobro poznate, omogućuje se unos probiotika, prehrambenih vlakana, takva prehrana jeftinija je.
Komplikacije kod enteralnog načina prehrane mogu biti probavne smetnje (proljev, povraćanje). Najčešći oblici umjetnog hranjenja enteralnim putem jesu putem hranidbenih sondi i to azogastričnom sondom (NGS) i perkutanom gastrostomom (PEG). Ako je hranjenje potrebno provoditi kraće vrijeme (30-ak dana), obično se rabi nazogastrična sonda. Za hranjenje za koje je predviđeno duže vrijeme uvodi se perkutana gastrostoma.

Question 21

Nazogastrična sonda?

Answer 21

Nazogastrična sonda je cjevčica s oznakama, umetnuta kroz nosnicu do želuca. Vanjski dio sonde fiksira se za nos hipoalergijskim flasterom, a na odjeću se može fiksirati kvačicom. Na sondi je odgovarajući zatvarač koji između hranjenja treba biti zatvoren. Nazogastrična sonda je, osim perkutane gastrostome, najčešći put hranjenja, no zbog nemogućnosti sigurne provjere položaja češće se koristi kod bolesnika na bolničkom liječenju.

Komplikacije kod nazogastrične sonde mogu biti:

• ozljede tkiva: nos, ždrijelo, jednjak,
• pomak, ispadanje,
• aspiracija hrane, upala pluća uzrokovana ulaskom hrane u pluća.

Treba se mijenjati jednom mjesečno.

Question 22

Gastrostoma?

Answer 22

Najčešći put umjetnog hranjenja, osobito bolesnika koji nisu u bolničkom liječenju, jest perkutanom gastrostomom. Od velikog je značenja psihološka priprema i bolesnika i njegove obitelji za prihvaćanje takvog načina prehrane.
Gastrostoma je silikonska cijev postavljena endoskopskom metodom, kroz mali rez trbušne stijenke, do želuca.
Podloga (dio perkutane gastrostome koji se nalazi uz kožu) treba biti osigurana navojem - dio koji drži podlogu i samu cijev koja ide uz podlogu. Cijev se ne smije gnječiti niti stezati. Perkutanu gastrostomu potrebno je svakodnevno lagano rotirati da se spriječi urastanje tkiva oko cijevi i omogući kruženje zraka. Čisti se, ako nije drukčije određeno, dva puta dnevno. Koža oko gastrostome može postati crvena, bolna, naborana ako se ne održava kako treba, jer želučani sadržaj može istjecati oko cijevi i tako iritirati kožu. Stoga kožu oko cijevi treba svakodnevno čistiti blagim sapunom i toplom vodom i dobro posušiti.

Nema određeni vijek trajanja, tj. mijenja se kada postane neprohodna za davanje hrane i tekućina.

Question 23

Što je velofaringealna insuficijencija?

Answer 23

Velofaringealna insuficijencija je nepotpuno zatvaranje sfinktera između orofarinksa i nazofarinksa, što je često posljedica anatomskog poremećaja nepca, a dovodi do nazalnog govora. Liječi se govornom terapijom i kirurški.
Zatvaranje, do kojega normalno dolazi djelovanjem sfinktera na mekom nepcu i gornjeg konstriktornog mišića, je poremećeno u bolesnika s rascjepom nepca, ispravljenim rascjepom nepca, prirođeno kratkim nepcem, podsluzničnim rascjepom nepca, paralizom nepca i, ponekad, povećanim tonzilama.
Govor je u bolesnika s velofaringealnom insuficijencijom nazalan, s ispuštanjem zraka kroz nos, nosnom turbulencijom, i obilježen nemogućnošću izgovora glasova kod kojih je potreban tlak u usnoj šupljini