Orbitopatia Tiroideia

Question 1

Orbitopatia Tiroideia - que tipo de doença é?
Qual o padrão de atingimento tiroideu?
Timing em relação aos sintomas tiroideus?

Answer 1

Doença Inflamatoria de origem AUTOIMUNE associada a disfunção tiroideia
- 90% HIPERtiroidismo (D. Graves)
- 6% EUtiroideus
- 1% HIPOtiroideus
Pode iniciar-se antes, ao mesmo tempo ou após alterações tiroideias

Question 2

Orbitopatia Tiroideia - padrão de atingimento de género?
E de raça?

Answer 2

• Mais comum nas MULHERES
• Mais TARDIA e GRAVE nos homens
  Mais frequentes nos CAUCASIANOS

Question 3

Orbitopatia Tiroideia - factores moleculares associados?

Answer 3

Alterações
- HLA DR3
- CTLA-4 (Linfocitos citotoxicos)
- IL-1
- IL-23
- TNF-b

Question 4

Orbitopatia Tiroideia - Factor de risco ambiental mais importante?

Answer 4

Tabagismo
- Risco proporcional à carga tabagica

Question 5

Orbitopatia Tiroideia - quais os anticorpos envolvidos?
Qual a relação com o quadro?

Answer 5

• Anti-TRAb contra o receptor da hormona estimulante da tiroide
• Uteis para prever gravidade, curso e resposta ao tratamento
• Não se sabe se prevem risco de desenvolvimento da doença, para quem so tem alterações tiroideias

Question 6

Orbitopatia Tiroideia - qual é o alvo antigenico comum da doença da tiroide e orbita?
Onde se localizam?

Answer 6

• Receptores da hormona estimulante da tiroide R-TSH
• R-TSH presente nas células FOLICULARES da tiroide e nos FIBROBLASTOS ORBITARIOS

Question 7

Orbitopatia Tiroideia - a que leva a estimulação dos receptores TSH na orbita?

Answer 7

Sintese de Glicosaminoglicanos e ADIPOGENESE com espessamento dos musculos e aumento da gordura orbitária

Question 8

Orbitopatia Tiroideia - Quadro tipico de envolvimento

Answer 8

• Retração palpebral + proptose + estrabismo restritivo + neuropatia optica

Question 9

Orbitopatia Tiroideia - que % de doentes desenvolve doença grave?

Answer 9

3-5%
Coincide com numero de doentes que desenvolvem neuropatia optica

Question 10

Orbitopatia Tiroideia - Que % de doentes tem espessamento muscular?

Answer 10

70%

Question 11

Orbitopatia Tiroideia - Considerações em relação a lateralidade?

Answer 11

É quase sempre bilateral, apesar de poder ser muito assimetrica

Question 12

Orbitopatia Tiroideia - mecanismos para neuropatia?

Answer 12

Compressão directa ou isquémia por compressão vascular

Question 13

Orbitopatia Tiroideia - Que 2 tipos principais se distinguem?

Answer 13

Tipo 1
- Predominantemente lipogénica, mais no sexo FEMININO (18 para 1)
- Motilidade ocular PRESERVADA
- AUSENCIA de sinais inflamatórios
- Evolução geralmente benigna
Tipo 2
- Predominantemente Miogénica, continua a ser mais frequente no sexo feminino, mas proporção muito mais equilibrada (2 para 1)
- Motilidade ocular mais afectada
- Mais inflamação
- Neuropatia compressiva muito mais provável

Question 14

Orbitopatia Tiroideia - Sinais associados (2)

Answer 14

Sinal de Dalrymple - retração palpebral
Sinal de Von Graefe - Atraso na descida da palpebra superior

Question 15

Orbitopatia Tiroideia - Curva de Rundle - o que é?
Como descreve?

Answer 15

Forma classica de progressão da doença
- Progressão rapida numa fase inicial, até pico de intensidade maxima, que melhora posteriormente até atingir patamar estático, sem regressar à normalidade

Question 16

Orbitopatia Tiroideia - Afeção muscular

Answer 16

• I’M SLOw
• Recto Inferior
• Recto Medial
• Recto Superior
• Recto Lateral
• Obliquo

Question 17

Espiral de Tillaux - revisão rápida

Answer 17

Espiral de Tillaux (REVISAO RAPIDA)
- Medial – 5,5mm
- Inferior – 6,5 mm
- Lateral – 7 mm
- Superior – 7,5 mm
Ângulos dos superior e medial de 23º, ângulo obliquo 51º

Question 18

Orbitopatia Tiroideia - o que é actividade?
Que escala é que a define?
Parametros?
Que 3 parametros se devem acrescentar a doentes que já são seguidos?
Que pontuação quer dizer actividade?

Answer 18

Actividade avalia o GRAU DE INFLAMAÇÃO dos tecidos no momento
- É medida pelo CAS (Clinical activity score) que tem 7 parametros
- Hiperémia conjuntival
- Quemose conjuntival
- Inflamação da caruncula
- Inflamação palpebral
- Rubor palpebral
- Dor espontanea
- Dor aos movimentos
((2 em relação a conjuntiva, 1 em relação a caruncula, 2 em relação à palpebral, e 2 em relação à dor)
Se já for seguido, acrescentar:
- Aumento proptose em 2 mm
- Restrição que aumentou 8º
- Diminuição AV superior a 1 linha

Question 19

Orbitopatia Tiroideia - Escala de CAS relaciona-se directamente com o que?

Answer 19

Com niveis de anticorpos TRAb

Question 20

Orbitopatia Tiroideia - Gravidade (e não actividade) relaciona-se com o que?
Como é a escala da gravidade? (3 niveis)

Answer 20

Relaciona-se com impacto da doença na qualidade de vida do doente
Ligeira
- Retração palpebral < 2 mm
- Proptose < 3 mm
- Atingimento LIGEIRO dos tecidos moles
- Diplopia AUSENTE ou transitória
- Exposição corneana tratavel com lubrificação
Moderada a grave
- Retração palpebral ≥ 2 mm
- Proptose ≥ 3 mm
- Atingimento moderado a grave dos tecidos moles
- Diplopia PERMANENTE ou transitoria mas grave
(exactamente os mesmos parametros da ligeira, mas ao contrario)
Grave - exige intervenção imediata
- Neuropatia optica
- Risco de perfuração

Question 21

Sistema VISA - o que é?
O que significa a ordem
Parametros que avalia?

Answer 21

Score da sociedade internacional que avalia actividade e gravidade
- Está por ordem de prioridade/gravidade
V - Vision
I - Inflammation
S - Strabismus
A - Appearance

Question 22

Orbitopatia Tiroideia - 3 principios basilares da terapia?

Answer 22

• Suspender Tabaco
• Restabelecer o eutiroidismo
• Tratar especificamente orbitopatia

Question 23

Orbitopatia Tiroideia - Anti-tiroideu mais usado?
Qual o risco de recidiva perante suspensão?

Answer 23

• Metibazol
• Alta recidiva após suspensão - 60-90% em 5 anos

Question 24

Orbitopatia Tiroideia - Iodo radioactivo
Quando fazer?
Particularidades em relação à orbitopatia?
Contraindicações?

Answer 24

• Quando quadro recorrente após metibazol
• Pode AGRAVAR doença tiroideia a curto prazo (por libertação continua de antigenios, pode-se minimar isto dando corticoides
• CONTRAINDICADO em grávidas e lactentres

Question 25

Orbitopatia Tiroideia - 4 factores ligados ao AGRAVAMENTO da doença

Answer 25

• Gravidade do hipertiroidismo
• Nivel de TRAb
• Nivel de TSH
• Tabagismo

Question 26

Orbitopatia Tiroideia - de que 2 formas se pode evitar agravamento da doença após treatamento com iodo?

Answer 26

• Dando corticoides ao mesmo tempo
• Iniciando logo a seguir terapeutica com levotiroxina (para evitar pico de TSH !!)

Question 27

Orbitopatia Tiroideia - Em que casos é que a Tiroidectomia está INDICADA? (3)

Answer 27

• Bocios grandes
• Suspeita de etiologia tumoral
• Casos em que o iodo está contraindicado

Question 28

Orbitopatia Tiroideia - tiroidectomia afecta historia natural da doença?

Answer 28

Não é consensual…

Question 29

Orbitopatia Tiroideia - Tratamento da doença ligeira

Answer 29

• Lubrificação / plugs lacrimais
• Prismas
• Botox para retração
• SELENIO !!!

Question 30

Orbitopatia Tiroideia - Qual o suplemento que se usa para tratar doença ligeira?
Em que dose?
Durante quanto tempo?

Answer 30

Selénio !!
100 ug, 2id
Durante pelo menos 6 meses

Question 31

Tratamento da Orbitopatia Moderada a grave
Doses?

Answer 31

Corticoides - só se doença tiver ACTIVIDADE
- Inicialmente PULSOS IV (4 a 5 g total, 500mg/semana, posteriormente 250mg/semana)
Radioterapia
- Melhora MOTILIDADE OCULAR e evita progressão
- NÃO tem efeito na proptose ou retração palpebral
Tocilizumab !!

Question 32

Orbitopatia Tiroideia - Contraindicações para tratamento com Radioterapia?

Answer 32

Retinopatia diabética e HTA GRAVE
(Gravidez e amamentação)

Question 33

Orbtopatia Tiroideia - Quando fazer descompressão?

Answer 33

Forma GRAVE, quando ausencia de resposta suficiente à corticoterapia / imunomoduladora

Question 34

Tocilizumab - qual o mecanismo de ação?
Porque é que funciona?
Quando usar?

Answer 34

• Anti-IL6
• IL-6 é produzido pelos adipocitos e fibroblastos e estimula Linfocitos B a produzir Thyroid stimulating immunoglobulin
• Bloqueando o IL-6 reduzem-se os niveis de IST e consequentemente a produção de glicosaminoglicanos, adipogenese, inflamação e fibrose
• Usar quando corticoides não são eficazes ou não são tolerados