Orbitopatia Tiroideia Flashcards
Orbitopatia Tiroideia - que tipo de doença é?
Qual o padrão de atingimento tiroideu?
Timing em relação aos sintomas tiroideus?
Doença Inflamatoria de origem AUTOIMUNE associada a disfunção tiroideia
- 90% HIPERtiroidismo (D. Graves)
- 6% EUtiroideus
- 1% HIPOtiroideus
Pode iniciar-se antes, ao mesmo tempo ou após alterações tiroideias
Orbitopatia Tiroideia - padrão de atingimento de género?
E de raça?
- Mais comum nas MULHERES
- Mais TARDIA e GRAVE nos homens
Mais frequentes nos CAUCASIANOS
Orbitopatia Tiroideia - factores moleculares associados?
Alterações
- HLA DR3
- CTLA-4 (Linfocitos citotoxicos)
- IL-1
- IL-23
- TNF-b
Orbitopatia Tiroideia - Factor de risco ambiental mais importante?
Tabagismo
- Risco proporcional à carga tabagica
Orbitopatia Tiroideia - quais os anticorpos envolvidos?
Qual a relação com o quadro?
- Anti-TRAb contra o receptor da hormona estimulante da tiroide
- Uteis para prever gravidade, curso e resposta ao tratamento
- Não se sabe se prevem risco de desenvolvimento da doença, para quem so tem alterações tiroideias
Orbitopatia Tiroideia - qual é o alvo antigenico comum da doença da tiroide e orbita?
Onde se localizam?
- Receptores da hormona estimulante da tiroide R-TSH
- R-TSH presente nas células FOLICULARES da tiroide e nos FIBROBLASTOS ORBITARIOS
Orbitopatia Tiroideia - a que leva a estimulação dos receptores TSH na orbita?
Sintese de Glicosaminoglicanos e ADIPOGENESE com espessamento dos musculos e aumento da gordura orbitária
Orbitopatia Tiroideia - Quadro tipico de envolvimento
- Retração palpebral + proptose + estrabismo restritivo + neuropatia optica
Orbitopatia Tiroideia - que % de doentes desenvolve doença grave?
3-5%
Coincide com numero de doentes que desenvolvem neuropatia optica
Orbitopatia Tiroideia - Que % de doentes tem espessamento muscular?
70%
Orbitopatia Tiroideia - Considerações em relação a lateralidade?
É quase sempre bilateral, apesar de poder ser muito assimetrica
Orbitopatia Tiroideia - mecanismos para neuropatia?
Compressão directa ou isquémia por compressão vascular
Orbitopatia Tiroideia - Que 2 tipos principais se distinguem?
Tipo 1
- Predominantemente lipogénica, mais no sexo FEMININO (18 para 1)
- Motilidade ocular PRESERVADA
- AUSENCIA de sinais inflamatórios
- Evolução geralmente benigna
Tipo 2
- Predominantemente Miogénica, continua a ser mais frequente no sexo feminino, mas proporção muito mais equilibrada (2 para 1)
- Motilidade ocular mais afectada
- Mais inflamação
- Neuropatia compressiva muito mais provável
Orbitopatia Tiroideia - Sinais associados (2)
Sinal de Dalrymple - retração palpebral
Sinal de Von Graefe - Atraso na descida da palpebra superior
Orbitopatia Tiroideia - Curva de Rundle - o que é?
Como descreve?
Forma classica de progressão da doença
- Progressão rapida numa fase inicial, até pico de intensidade maxima, que melhora posteriormente até atingir patamar estático, sem regressar à normalidade
Orbitopatia Tiroideia - Afeção muscular
- I’M SLOw
- Recto Inferior
- Recto Medial
- Recto Superior
- Recto Lateral
- Obliquo
Espiral de Tillaux - revisão rápida
Espiral de Tillaux (REVISAO RAPIDA)
- Medial – 5,5mm
- Inferior – 6,5 mm
- Lateral – 7 mm
- Superior – 7,5 mm
Ângulos dos superior e medial de 23º, ângulo obliquo 51º
Orbitopatia Tiroideia - o que é actividade?
Que escala é que a define?
Parametros?
Que 3 parametros se devem acrescentar a doentes que já são seguidos?
Que pontuação quer dizer actividade?
Actividade avalia o GRAU DE INFLAMAÇÃO dos tecidos no momento
- É medida pelo CAS (Clinical activity score) que tem 7 parametros
- Hiperémia conjuntival
- Quemose conjuntival
- Inflamação da caruncula
- Inflamação palpebral
- Rubor palpebral
- Dor espontanea
- Dor aos movimentos
((2 em relação a conjuntiva, 1 em relação a caruncula, 2 em relação à palpebral, e 2 em relação à dor)
Se já for seguido, acrescentar:
- Aumento proptose em 2 mm
- Restrição que aumentou 8º
- Diminuição AV superior a 1 linha
Orbitopatia Tiroideia - Escala de CAS relaciona-se directamente com o que?
Com niveis de anticorpos TRAb
Orbitopatia Tiroideia - Gravidade (e não actividade) relaciona-se com o que?
Como é a escala da gravidade? (3 niveis)
Relaciona-se com impacto da doença na qualidade de vida do doente
Ligeira
- Retração palpebral < 2 mm
- Proptose < 3 mm
- Atingimento LIGEIRO dos tecidos moles
- Diplopia AUSENTE ou transitória
- Exposição corneana tratavel com lubrificação
Moderada a grave
- Retração palpebral ≥ 2 mm
- Proptose ≥ 3 mm
- Atingimento moderado a grave dos tecidos moles
- Diplopia PERMANENTE ou transitoria mas grave
(exactamente os mesmos parametros da ligeira, mas ao contrario)
Grave - exige intervenção imediata
- Neuropatia optica
- Risco de perfuração
Sistema VISA - o que é?
O que significa a ordem
Parametros que avalia?
Score da sociedade internacional que avalia actividade e gravidade
- Está por ordem de prioridade/gravidade
V - Vision
I - Inflammation
S - Strabismus
A - Appearance
Orbitopatia Tiroideia - 3 principios basilares da terapia?
- Suspender Tabaco
- Restabelecer o eutiroidismo
- Tratar especificamente orbitopatia
Orbitopatia Tiroideia - Anti-tiroideu mais usado?
Qual o risco de recidiva perante suspensão?
- Metibazol
- Alta recidiva após suspensão - 60-90% em 5 anos
Orbitopatia Tiroideia - Iodo radioactivo
Quando fazer?
Particularidades em relação à orbitopatia?
Contraindicações?
- Quando quadro recorrente após metibazol
- Pode AGRAVAR doença tiroideia a curto prazo (por libertação continua de antigenios, pode-se minimar isto dando corticoides
- CONTRAINDICADO em grávidas e lactentres
Orbitopatia Tiroideia - 4 factores ligados ao AGRAVAMENTO da doença
- Gravidade do hipertiroidismo
- Nivel de TRAb
- Nivel de TSH
- Tabagismo
Orbitopatia Tiroideia - de que 2 formas se pode evitar agravamento da doença após treatamento com iodo?
- Dando corticoides ao mesmo tempo
- Iniciando logo a seguir terapeutica com levotiroxina (para evitar pico de TSH !!)
Orbitopatia Tiroideia - Em que casos é que a Tiroidectomia está INDICADA? (3)
- Bocios grandes
- Suspeita de etiologia tumoral
- Casos em que o iodo está contraindicado
Orbitopatia Tiroideia - tiroidectomia afecta historia natural da doença?
Não é consensual…
Orbitopatia Tiroideia - Tratamento da doença ligeira
- Lubrificação / plugs lacrimais
- Prismas
- Botox para retração
- SELENIO !!!
Orbitopatia Tiroideia - Qual o suplemento que se usa para tratar doença ligeira?
Em que dose?
Durante quanto tempo?
Selénio !!
100 ug, 2id
Durante pelo menos 6 meses
Tratamento da Orbitopatia Moderada a grave
Doses?
Corticoides - só se doença tiver ACTIVIDADE
- Inicialmente PULSOS IV (4 a 5 g total, 500mg/semana, posteriormente 250mg/semana)
Radioterapia
- Melhora MOTILIDADE OCULAR e evita progressão
- NÃO tem efeito na proptose ou retração palpebral
Tocilizumab !!
Orbitopatia Tiroideia - Contraindicações para tratamento com Radioterapia?
Retinopatia diabética e HTA GRAVE
(Gravidez e amamentação)
Orbtopatia Tiroideia - Quando fazer descompressão?
Forma GRAVE, quando ausencia de resposta suficiente à corticoterapia / imunomoduladora
Tocilizumab - qual o mecanismo de ação?
Porque é que funciona?
Quando usar?
- Anti-IL6
- IL-6 é produzido pelos adipocitos e fibroblastos e estimula Linfocitos B a produzir Thyroid stimulating immunoglobulin
- Bloqueando o IL-6 reduzem-se os niveis de IST e consequentemente a produção de glicosaminoglicanos, adipogenese, inflamação e fibrose
- Usar quando corticoides não são eficazes ou não são tolerados
