Disturbios Supra e Internucleares da motilidade ocular Flashcards
A que % dos disturbios da motilidade ocular correspondem os disturbios SUPRA e INTERnucleares?
Correspondem a 10% dos casos
Como se manifestam os disturbios SUPRA e INTERnucleares da motilidade ocular?
Paresia do olhar conjugado, desconjugação do olhar, alterações da vergencia ou nistagmus
Sacada - qual a velocidade do movimento?
Até 700º/s
Perseguição - qual a velocidade do movimento?
Até 50º/s
Reflexo oculovestibular - qual a velocidade do movimento?
Até 800 º/s
Nistagmo optocinético - o que é?
Movimento compensatorio do olhar conjugado durante movimento lento de objecto de GRANDE DIMENSAO que ocupa todo o campo visual - seguido por componente rapido corrector
As vergencias ocorrem sob a forma de sacada ou perseguição?
Podem ocorrer em AMBAS as formas
Onde é realizado o controlo cortical das SACADAS horizontais?
4 regiões cerebrais
- Area frontal oculomotora
- Area suplementar oculomotora
- Cortex pre-frontal dorsolateral
- Area parietal oculomotora
Area frontal oculomotora é responsavel por que tipo de sacadas? e de que lado?
E a area parietal oculomotora?
E as outras 2 areas restantes - Areas suplementar oculomotora e cortex pre-frontal dorso-latera, para que servem?
- Area frontal oculomotora - sacadas VOLUNTARIAS CONTRALATERAIS !
- Area parietal oculomotora - Sacadas INVOLUNTARIAS (ou reflexas) CONTRALATERAIS
- As 2 areas acessorias servem para controlar aspectos do controlo cognitivo de sacadas voluntárias mais complexas
Como é feita a ligação das áreas superiores até aos nucleos oculomotores?
É directa?
Fibras sofrem decusação?
- Ligação não é directa, fibras comunicam com Formação reticular pontina paramediana CONTRALATERAL
- Antes de chegarem à formação reticular pontina paramediana as fibras DECUSSAM !!
- Por sua vez, fibras da formação reticular pontina paramediada comunicam com nucleos oculomotores (Nucleo VI), que enerva rectos IPSILATERAIS
Como comunica o nucleo VI com o nucleo III?
Através do feixe longitudinal medial !!
Qual a diferença do controlo da perseguição comparado com o das sacadas?
- Parece semelhante, EXCEPTO o facto de NÃO envolver cortex pre-frontal dorsolateral
- Em vez deste, participa uma área chamada junção occipito-parieto-temporal
Onde é originado o reflexo Oculovestibular?
- Ao contrário do controlo das sacadas e perseguição horizontais, o controlo da via oculovestibular origina-se no Tronco encefalico
- Projeções do VIII do canal semicircular HORIZONTAL vão até ao nucleo do VIII par, que por sua vez sinapsa com o nucleo do VI par CONTRALATERAL
De que estrutura depende as vergencias?
Da formação reticular mesencefálica
Olhar conjugado vertical?
O que se sabe sobre as vias?
Em que é que são comuns às horizontais?
- As áreas de iniciação são SEMELHANTES
- As vias descendentes são pouco compreendidas
- A estrutura análoga à formação reticular pontina paramediana (que é a intermédia do olhar conjugado horizontal) é o nucleo intersticial rostral do fasciculo longitudinal medial
- Cada nucleo intersticial rostral do FML excita AMBOS os nucleos III no olhar par acima, e apenas os nucleos III e IV IPSILATERAIS no olhar para baixo
- Reflexo oculovestibular vertical origina-se nos canais semicirculares anteriores e posteriorees
Paresia Conjugada UNILATERAL do olhar HORIZONTAL
Devido a que tipo de lesões?
IPSI ou CONTRAlaterais?
E se for uma paresia EXCLUSIVAMENTE da perseguição?
- Devido a lesão hemisférica CONTRALATERAL
ou - Devido a lesão pontina IPSILATERAL (já cruzou)
- 1 a 5% das lesões de grandes dimensoes podem ter um desvio paradoxal no sentido da hemiparesia
- Parésia exclusiva de perseguição involve junção occipito-parieto-temporal (exclusiva da perseguição), vias descendentes, lesão pontina, ou lesão cerebelosa
Paresia Conjugada UNILATERAL do olhar HORIZONTAL
Causas mais comuns?
- AVC
- Trauma
- Tumores
- Desmielinizantes…
Paresia conjugada BILATERAL do olhar HORIZONTAL
Devido a que tipo de lesões?
Geralmente devido a lesões BILATERAIS PONTINAS que afectam Formação parareticular pontina paramediana e nucleo VI
- Lesoes hemisfericas BILATERAIS tambem afectariam olhar vertical (porque vias de iniciação são comuns)
- Lesões hemisfericas BILATERAIS dão alterações nas SACADAS e perseguições, mas NÃO afectam via oculovestibular (porque inicia no VIII par, não no cortex)
Apraxia de Cogan
o que é?
Apraxia motora ocular CONGENITA que afecta sacadas HORIZONTAIS
S. Balint - o que causa?
Qual o quadro?
Lesões hemisfericas fronto-parietais com alguma extensão posterior
- Apraxia oculomotora, ataxia optica, simultanognosia
Apraxia - o que significa o termo?
Atraso no inicio da execução de uma sacada
Paresia conjugada do olhar VERTICAL
Que tipo de lesões dão?
Qual a causa mais frequente?
É importante marcador de progressão de que tipo de doenças?
- Frequentemente patologia de MESENCEFALO com lesão dos nucleos intersticiais rostrais do FML ou da comissura posterior
- Frequentemente causa vascular
- D. Neurodegenerativas como Parksinson e paralisia supranuclear progressiva podem levar a lesões destes nucleos
- Paresia das sacadas verticais consitui marcador de progressão para várias doenças neurodegenerativas
Paresia conjugada do olhar vertical
- Como é que as alteraçoes do envelhecimento se distinguem de uma verdadeira paresia?
Envelhecimento pode levar a restrição fisiologica do movimento ocular vertical, mas NUNCA se acompanha de diminuição da VELOCIDADE das sacadas verticais
S. Parinaud
Que tipo de lesão o causa?
Quais as alterações?
Sinal tipico?
Pode haver sinal semelhante transitorio em que contexto?
- DORSAL MIDBRAIN SYNDROME
- Hidrocefalia obstrutiva ou TUMORES PINEAIS em CRIANÇAS
- AVCs isquemicos ou hemorragicos do mesencefalo em ADULTOS
Quadro clinico
- PARESIA NAS SACADAS PARA CIMA
- RETRAÇÃO PALPEBRAL - Sinal de COLLIER (por alteração da INIBIÇÃO)
- DISSOCIAÇÃO PUPILAR FOTO-ACOMODATIVA (por alteração nos nucleos de Edinger Westphal - LESAO NA VIA DA LUZ, mantem-se via do perto !!)
- OLHAR EM SETTING SUN (por não-oposição do input para olhar para baixo
- NISTAMUS de convergencia-retração na tentativa de olhar para CIMA (por contração de todos os musculos do III par)
Pode haver um desvio tonico semelhante TEMPORARIO nos recem nascidos
O que é o olhar em setting sun?
- Olhar conjugado para baixo
- Retração palpebral com a esclera superior
- Presente na S. Parinaud (em crianças pode significar hidrocefalia obstrutiva ou tumores pineais)
Que sinal pode ajudar a diferenciar causas nas paresias conjugadas do olhar vertical?
Uma reversão de uma paresia conjugada vertical pelo reflexo oculovestibular pode indicar que se trata de uma lesão mesencefálica ou do tálamo
Paresia global do olhar conjugado
O que a causa geralmente?
RARAMENTE devido a lesao supranuclear
- Lesões BILATERAIS da formação retino pontino paramediana
- Lesões EXTENSAS do mesencefalo
(geralmente prediz dano mais cá para baixo)
Desconjugação do olhar horizontal - situação landmark?
Oftalmoplegia internuclear
Oftalmoplegia internuclear
De que resulta?
Qual o quadro tipico?
Outros sintomas frequentes?
O que NÃO está afectado? Porque?
Porque é que é frequentemente BILATERAL?
- Lesões do feixe longitudinal medial em qualquer nível entre o nucleo do VI e III
- Paresia da adução do olho IPSILATERAL + nistagmo DISSOCIADO abdutor do olho contralateral a olhar para o lado CONTRALATERAL (explicação tem a ver com Hering law, por aumento de inervação para o outro olho)
- Pode haver uma Skew-deviation do olho IPSILATERAL
- Esta paresia pode ser total, ou apenas uma diminuição da velocidade das sacadas
- Sintomas frequentes são diplopia, oscilopsia, fadiga visual e visão enevoada
- Podem ainda associar-se exotropia, tilt ocular, torção ocular, nistagmus vertical, REFLEXO OCULOVESTIBULAR ANORMAL
- CONVERGENCIA é TIPICAMENTE NORMAL (Dissociação de convergencia) - poupa a via de convergencia
- Ambos os FML estão perto um do outro (é praticamente patogmononico para EM)
- Quais são as variações da Oftalmoplegia internuclear?
Diferenças de cada uma?
- Oftalmoplegia internuclear Bilateral
- Quadro bilateral
- Sindrome do um e meio (lesão do FML + Nucleo VI / FRPP contralateral)
- INO + paresia olhar conjugado biteral, olho contreral fica em abdução ligeira (por estimulo não oposto - exotropia paralitica pontina)
- Sindrome do oito e meio
- um e meio + paresia facial IPSILATERAL (frequente devido ao trajecto do facial)
- WEBINO
- OIN BILATERAL + exotropia (por lesão concomitante nucleo recto medial)
- WEMINO
- OIN UNILATERAL + exotropia do olho que NÃO faz adução
- Exotropia pontina paralítica
- um e meio + exotropia do olho com nistagmo abdutor
- Exotropia pontina não paralitica
- OIN e exotropia do olho com nistagmo abdutor
Quais as causas mais frequentes para Oftalmoplegia internuclear?
Qual é o exame de eleição?
Como se trata?
Que % reverte?
Qual o diagnostico diferencial?
- Esclerose Multipla !! - jovens
- AVC - idosos
- Exame de eleição é a RM
- Tratamento com CCE IIV
- 50% dos doentes (sobretudo se EM) revertem
- Miastenia gravis + lesão III par + parésias isolada do recto medial - DISTNGUEM-SE POR PRESERVAÇÃO DA CONVERGENCIA NA Internuclear
Skew deviation
O que é?
Sinais oculares?
Faz DDx principal com o que?
- Ocorre devido a disfunção assimétrica das vias vestibulares do ouvido interno
- Olho HIPERTROPICO sofre INCICLOtorsão e olho HIPOTROPICO sofre EXCICLOtorsão
- Pode estar acompanhada de head tilt
- DDx principal com Parésia do IV par - faz se distinção por haver 2 sinais distintos
- INCICLOtorsão no olho HIPERTROPICO (se fosse paresia do IV estaria em EXCICLOtorsão !!)
- Melhora bastante na posição DEITADA
Skew deviation
Onde é geralmente a lesão?
Diferença entre padrão da lesão mesencefalica e da lesão medular?
- Ouvido interno
- N. Vestibular
- Nucleo vestibular
- FLM
- Mesencefalo
- Cerebelo
- Lesão mesencefalica tende a ter torsão CONJUGADA
- Lesão medular tende a ter torsão DESCONJUGADA
Que Conjunto de 3 sinais é praticamente patognomonico para Lesão do tronco encefálico em doentes com S. Vestibular Agudo?
- Skew deviation
- Nistagmo multidirecional
- Reflexo oculocefálico NORMAL
