Opthalmologi

Question 1

Hvilke er de hyppigst forekommende øjensygdomme i DK?

Answer 1

Uveitis og cornea ulcus

Question 2

Hvordan forløber en komplet øjenundersøgelse?

Answer 2

Vigtigt med rigtig rækkefølge:

1. Anamnese
2. Klinisk undersøgelse i lys:
   * Kan hesten se?
3. Klinisk undersøgelse i mørke:

• Pupil reflekser
• Direkte transillumination (anteriore del af øjet)

4. (Shirmers tear test)
   * sjælden hos hest, sjældent de har primær nedsat produktion af tårer

5. Sedation og nerveblokader

• giver ro til undersøgelsen, nerveblokader gør at vi nemmere kan holde øjet åbent
  6. Svaber til bakteriologisk dyrkning
• starte med det hvis der er indikation for det, gør det inden man putter noget ind i øjet.

7. Farvning af cornea

8. Overflade analgesi af cornea

9. Skrab til cytologi og dyrking

10, Tonometri

11. Pupildilatation

• efter tonometri, fordi hvis trykket nu var øget i øjet så vil man helst ikke udvide pupillen. virker først efter lidt tid.
  12. Ophthalmoskopi af fundus (retina og optic nerve)
  13. Andre avancerede diagnostika
• fx. ultralyd, CT, MRI, ERG

Question 3

Hvilke strukturer kan visualisres ved direkte visualisering af øjet med enten finoff lampe, oftalmoskop eller spaltelampe?

Answer 3

Øjets ydre strukturer

• Konjunktiva
• Cornea
• Forreste øjenkammer
• Pupil
• Iris
• Synecchier
  
  • kan være forrest eller bagerste øjenkammer

Øjets indre strukturer

• Linse
• Glaslegeme
• Fundus

Question 4

Hvorfor er heste i høj risiko for øjensygdomme?

Answer 4

• Prominerende øjne
• Støv/sand
• Fremmedlegemer
• Traumer
• Langsom heling af cornea

Question 5

Hvilke læsioner er vigtige at kende til når det kommer til øjenlåg?

Answer 5

Entropion (mest føl)

Lacerationer

Tumores kan også ses på øjenlågene, ofte pladecellekarcinom hos dyr der ikke er pigmenterede og primært i områder med stærk sol, eller saccoider som ofte ses i det okkulære område.

Question 6

Hvad kan være årsager til entropion?

Answer 6

Dehydrerede el. afmagrede

Smerte -> spastisk entropion (ond cirkel som skal brydes)

Question 7

Hvad er terapien for entropion hos føl?

Answer 7

Kan let korrigeres med midlertidig sutur; 1-0 monofilamen, non-absorberbar.

Man laver vertikale madras suturer:

• Start 2-5 mm fra øjenrand
• Næste indstik 1-2 cm ventralt herfor
• 5 mm mellem suturer
• Tjek at føllet kan blinke og suturer ikke rører cornea
• Seponer suturer efter max 10 dage

Man kan også bruges staplers (ligesom vi gjorde på lammene)

Question 8

Hvad er terapi og prognose for øjenlågslacerationer?

Answer 8

Behandles akut – inden for meget hævelse opstår

Tjek for fremmedlegemer (palper + evt skanning)

Tjek for frakturer af orbita (palper + evt røntgen)

Forsigtig med kniven ! Undgå debridement

Rens med fortyndet iod-opløsning (1:50)

Sy i 2 lag:

• Først det subconjunctivale lag
  
  • Resorberbar sutur 5-0 el. 6-0
  • Simple afbrudt
  • Undgå suturen berører cornea
• Her efter huden
  
  • Nonresorberbar sutur 4-0 el. 5-0
  • 1. sutur: 8 – tal ved margin - aldrig ved basis!

God prognose

Question 9

Hvad er etiologien bag tårekanal (ductus lacrimalis) obstruktioner?

Answer 9

• Congenital nasolacrimal atresi
• Dacrycystitis (inflammation)
• Strikturer
• Fremmedlegemer
• Tandlidelser
• Så noget trykker ind på tårekanalen
• Traumer

Question 10

Hvad er de kliniske symptomer på tårekanal obstruktion?

Answer 10

• Mucopurulent flåd
• Epiphora
• Conjunctivitis

Question 11

Hvordan diagnosticeres tårekanalsobstruktioner?

Answer 11

Flouroscein farvning af cornea for at udelukke cornea sår

Jones test:

• Normalt ses flouroscinfarven ved distale åbning af tårekanaelen 5-20 min efter farvning af cornea

BU og cytologi ved mucopurulent flåd

Røntgen med kontrast

Question 12

Hvad er terapien for tårekanalsobstruktioner?

Answer 12

Skylning med saltvand

Topikal (øjendråber) antibiotika evt med steroid 4xdgl i 14 dage

• OBS! Ingen steroider hvis den også har cornea sår

Question 13

Hvornår er flouroscein farvningen positiv ved cornea ulcus?

Answer 13

Når stromaet er blotlagt, dvs. epithelet er ødelagt.

Men IKKE når Descemet’s membran er blotlagt.

Gul: epithel

Blå: stroma

Rød: Descemet’s membran

Question 14

Hvad er patogenesen bag cornea ulcus?

Answer 14

• Cornea er badet i bakterier og svampe
• Epitelet fungerer som barriere
• Mikroorganismer skal adhærere før de kan invadere
• Mikroorganismer og leukocytter frigør matrixmetallo- proteaser (MMP), der fordøjer stroma
• Leukocytter migrerer fra tårevæske, og konjunktiva
• Leukocytassocierede faktorer kan ødelægge basalmembranen
  
  • dvs. hestens eget immunforsvar kan også lave ballade og ødelægger cornea.
• Stroma kollagen degradation
• MMPs og serin proteaser er forhøjede i begge øjne !

Question 15

Hvordan heler cornea? Nævn helingsproces for alle 3 lag.

Answer 15

Generelt for alle lag: som andre sår!

• 1. Vaskularisering
• 2. Fibroblastsyntese
• 3. Kollagen re-syntese
• 4. Re-epithelialisering

Epithellaget:

• Epithelceller migrerer indenfor få timer
• Epithelcelle deling begynder efter 24-36 timer
• Sundt epithel re-epitheliserer ca. 0,6 mm om dagen
• Det tager måneder for epitelet at adhærere ordentligt til basalmembranen

Stroma:

• Leukocyt infiltration
• Keratocytter transformeres til fibroblaster
  
  • Collagen og Proteoglycan syntese
• Remodellering (uger)

Endothel:

• Kun migration af celler - ingen celledeling

Question 16

Hvordan diagnosticeres cornea ulcus?

Answer 16

Synstest:

• Menace test
• Pupilrefleks

Inspektion for:

• Blepharospasme
  
  • Hvis tegn på smerter i øjet - altid fluorosceinfarvning!
• Epifora
• Conjunctival hyperæmi
• Corneaødem
• Keratomalci = smeltning af cornea
• Fremmedlegemer
• Distichiasis - sjældent hos hest, men kig altid efter det!
• Miosis
• Hypopyon

Husk altid at sedere hesten!

Nerveblok af hjernenerve 7:

• Motorisk nerve
• Nemmere at åbne øjet
• 2 ml Lidocain/carbocain subcutant
• 25G kanyle

Mærk under konjunktiva og også det tredje øjenlåg. Tag det ud og vend det.

1. Udtag svaber til dyrkning
2. Fluorscein farvning +
3. Rose-bengal farvning
   * Farver det beskadigede epithel. Mere til overfladiske cornea ulcerationer, kun relevant hvis man kan se at der er en beskadigelse.
4. Topikal analgesi
5. Skrab til cytologi

Evt.

6. Tonometri
7. Fundoskopi
   * Kun hvis der har været traume eller hvis vi kan se der er en uveitis.
8. Ultralydsskanning

Question 17

Hvilke agens finder man typisk ved svaber af cornea?

Answer 17

Bakterier: typisk gram positive

• Pseudomonas
• Strep. equi
• Staphylokokker

Svampe: Ikke så ofte i DK pga. klimaet

• Aspergillus
• Fusarium

Question 18

Hvordan udtages celler til cytologi ved cornea sår?

Answer 18

Man burger bagenden af et skalpelblad eller en cytobrush, skraber dybt ved kanten og basen af ulcus.

Materialet fordeles på flere mikroskopi glas

Farves med diff-quick (hvis fund af bak, gramfarves der også)

Question 19

Hvilke faktorer øger risikoen for en svampeinfektion i et cornea ulcus?

Answer 19

Plante- fremmedlegemer

Ulcus behandlet med steroider

Ulcus behandlet i lang tid med antibiotika

Fugtig sommer?

Question 20

Hvad er principperne for behandling af cornea ulcus?

Answer 20

1. Fjern ydre årsag (hvis den er tilstede) fx

• Fremmedlegeme (3. øjenlåg)
• Entropion – distichiasis ect.
• Lavagesystemer
  
  • subpalpebral kateter ved behandling med hyppige behandlinger i øjet.
    
    • Kan lave skader, hvis de løsner sig.
• Andre iatrogene faktorer

2. Medicinsk behandling

• Begræns bakterie/svampe vækst
• Forebyg sekundær anterior uveitis
• Undgå cornea perforation pga proteolyse (smeltning)
• Langvarig behandling ofte nødvendig

3. Kirurgisk behandling

• Manglende respons på medicinsk behandling
• Intraktable smerter
• Svær uveitis, syn truet,
• Dybe ulcera med prolaps risiko (dybere end halvdelen af stroma)
  
  • Descemetocele

Question 21

Hvilke antibioticum kan man vælge til behandling af cornea ulcus?

Answer 21

Overfladiske ulcera:

• Profylaktiskantibiose
  
  • Fusidinsyre (Isathal®Vet (gram+) (Det gamle fucithalmic)
  • Tetracyclin (Terramycin-PolymyxinB) (gram+ og -)

Dybe ulcera:

• Terapeutisk antibiose
• Resistenssvar
• Penetration til stroma
  
  • Aminoglycosider:
    
    • Tobramycin (Tobrex®Depot)
    • Gentamycin
    • kun hvis man også har taget nogle prøver fra øjet, ikke førstevalgs præparater
  • Fluoroquinoloner:
    
    • Cephalosporin (Ciloxan®)
    • kun hvis man også har taget nogle prøver fra øjet, ikke førstevalgs præparat

Question 22

Hvordan behandles anterior uveitis ved ulcus?

Answer 22

Topikal atropin 1% til effekt

• Op til hver 6. time
• Oftest 1 x dagligt
• Virker i op til 14 dage, så IKKE til klinisk undersøgelse.

Systemisk NSAIDs

• Flunixin meglumin 1-2 x dgl

Topical steroid

• Først når ulcus er Fluorscein negativ
• Helt fri for svampe!
• Reducerer arvævs dannelse

Antikollagenaser

• Hestens eget serum
  
  • Aktivitet i 8 dage på køl

Question 23

Hvilke specifikke øjensygdomme kan forekomme i forbindelse med cornea ulcus?

Answer 23

Ulcerativ keratitis

• Non-infektiøse
  
  • Overfladiske ulcera
  • Kronisk non-helende ulcera
  • Traumatiske
• Infektiøse
  
  • Bakterielle
  • Svampe

Non-ulcerativ keratitis

• Stromal absces

Question 24

Hvad er de kliniske symptomer og fund ved superficielt ukompliceret cornea ulcus?

Answer 24

Typisk med en historie om at ejeren lige har taget den ind fra fold og nu har den lukket øjet.

• Akut (<7 dage gammelt)
• Blepharospasme
• Epiphora
• Conjuctival hyperæmi
• Begrænset corneaødem
• Fluorscein positiv
  
  • Skarpt afgrænset

Question 25

Nævn klinik og terapi for sterile non-helende overfladiske ulcera

Answer 25

Hvis de har været behandlede og det ikke heler efter 7 dage er vi ovre i et kronisk non helende cornea sår

Klinik:

• Kronisk
• Ingen tegn på traume el. infektion
• Fluorscein farven løber under kanten
• Mild cornea ødem
• Ingen/minimal karindvækst på cornea
• Anterior uveitis
• Steril

Terapi:

• Epithelial debridement med tør vatpind
• Grid keratotomi el. diamond burr debridement (hvor man ridser henover cornea så det stimuleres til at begynde at hele)
  
  • KUN hvis der ikke er infektion i cornea! Skal man tjekke først, det SKAL være sterilt sår før man gør det ellers maser man bare bakterier ind i øjet.
• Medicinsk som ved superficiel
• • Evt hyaluronsyre præparater (fx sentrxx eyegel)

Question 26

Hvad er de kliniske tegn på traumatiske dybere cornea sår?

Answer 26

• Svære smerter
  
  • Blepharospasme
  • Blepharodem
  • Enophthalmus
  • Epiphora
• Cornea ødem
• Fluorscein positiv
• Irisprolaps
• Tyndt forreste øjenkammer
• Anterior uveitis
• Evt hyphema
• Cataract
• Linse luxation
• Retina løsning
• Vitreal hæmorhagi

Question 27

Hvordan er prognosen for traumatiske dybere cornea ulcera?

Answer 27

Fremmedlegemer:

• God – hvis:
  
  • Fremmedlegemet kan fjernes
  • Infektion undgås

Lacerationer:

• Dårlig – hvis:
  
  • >15 mm store
  • Krydser limbus
  • Keratomalaci (smeltning)
  • Hyphema
  • Gamle skader
  • Linseluxation
  • Irisprolaps

Question 28

Hvad er de kliniske symptomer og fund ved bakteriel ulcerativ keratitis?

Answer 28

Blepharospasme

Epiphora

Conjuctival hyperæmi

Markant ødem og celle infiltration i cornea

Markant anterior uveitis

• Lavt tryk er også et uveitis tegn

Vaskularisering af cornea

Fluorscein positiv

• Skarpt afgrænset

Question 29

Hvornår bør man fjerne øjet på en hest?

Answer 29

Indikationer for kirurgi:

• Forsinket medicinsk behandling
• Ineffektiv medicinsk behandling
• Dybe ulcera: >50% af corneas stroma
• Descemetoceler
• Perforerede ulcera
• Conjunctival flap
• Enucleation

Question 30

Hvad er infektiøs bovin keratokonjunktivitis?

Answer 30

Infektion med Moraxella Bovis.

• Gram negativ bakterie
• Smitsomt!

Kaldes også Pink Eye.

Der ses:

• Corneaulcera
  
  • starter med en ulceration centralt
• corneaødem
• photophobi
• blepharospasm
• tåreflåd

Question 31

Hvordan behandles og forebygges infektiøs bovin keratokonjunktivitis?

Answer 31

Behandling:

• Systemisk tetracykling
• Kan også lægge et subkonjunktivalt depot af penicillin

Profylakse:

• Behandling og evt. separation af syge dyr samt fluekontrol
  
  • Smitter især med fluer

Question 32

Hvilke agens kan give anledning til smeltende cornea ulcus?

Answer 32

Pseudomonas

Streptococcus

Svampe

Proteaser og kollegenaser fra bakterier og leukocytter !

Question 33

Hvordan kan man se om smeltende ulcus responderer på terapi?

Answer 33

Skal blive “stift” inden for 24 timer

• Ulcus bliver ikke værre
• Mindre smerte, mere åbent øje, karindvækst
• Hvis der har været miosis, aftager denne
• 360 graders opklaring af cornea bag karranden

Ellers: skift i terapi !!!!

Question 34

Hvike symptomer og fund ses ved stromale abscesser?

Answer 34

Variende smerter

Hvid-gul uklarhed I cornea

Cornea ødem

Cornea vascularisering

Flourescein negativt

• infektion i cornea men med epithel henover, derfor den ikke farver

Anterior uveitis

Question 35

Hvad er patogenesen med stromale abscesser?

Answer 35

Infektion “inokuleres” i stroma

Årsag:

• Ulcer
• Stik
• Fremmedlegeme

Epitelial celler migrerer over defekten og lukker den inde

Question 36

Hvilke metoder kan man anvende til terapi ved stromale abscesser?

Answer 36

Medicinsk:

• Ulcus heler via vaskularisation
• Systemisk antibiose
• Topical bredspekret antibiotika
  
  • Hyppig (q 2-4 timer)
  • Biphasic (ciproflaxacin)
• Evt. Topical antifungal
  
  • Voriconazol 1%
• Pupil dilatation (atropin)
• Systemisk NSAID

Kirurgi:

• Keratectomi
  
  • Fjern nekrotisk cornea
• Konjunktival flap
  
  • giver vaskularisering til cornea, kan klippes over når det er helet op, man kan også lade den sidde. Hesten er blind på det punkt.
• Cornea-transplantation

Question 37

Hvad står ERU for?

Answer 37

Equin Recurrent Uveitis

Kaldes også for månesyge eller måneblindhed.

Den er forskellig fra uveitis!!!

Dette er en alvorlig, potentielt blindende og omfangsrig sygdom, hvor hesten får hvide øjne med fibrinudfældninger.

Kommer tilstanden tilbage inden for 2 år kalder man den for recurrent.

Question 38

Hvad er symptomerne på akut equine recurrent uveitis?

Answer 38

Symptomerne er som ved inflammation og som regel er der ikke bakterier involveret.

• Smerte, tåreflåd, rødmen af conjunktiva
• Cornea ødem
• Miosis – associeres med uveitis
• Lavt IOP – her måles det i begge øjne for at sammenligne (ligger ofte omkring 15 mmHg)
  
  • Det lave tryk opstår fordi corpus ciliare der producerer kammervæsken også rammes af inflammationen og nedsætter deres produktion. Efter et stykke tid stiger trykket dog og der kan udvikles glaukom, da fibrin tilstopper udløbskanalen mellem cornea og iris. Til sidst vil corpus ciliare stoppe produktionen, da de ikke kan tåle det høje tryk!trykket falder igen.
• Negativ fluorescin farvning eller ulcus, hvilket kan give problemer
• Indhold i forreste kammer – dette ses med en spaltelampe og kommer grundet en ødelagt blod-øje-barriere
  
  • Hypopyon = en samling af hvide blodceller som inflammatorisk respons
  • Flare
  • Hyphema
• Retina degeneration, ”butterfly lesion”
• Pinealitis – der kan opstå betændelse i corpus pineale, da det neurogene lag er ødelagt og inflammationen kan sprede sig

Question 39

Hvad er symptomerne på kronisk equine recurrent uveitis i det anteriore segment?

Answer 39

Symptomerne ses i det anteriore segment

• Tryk ændringer:
  
  • Højt tryk (IOP>35 mmHg) – Glaukom
  • Lavt tryk (IOP < 15 mmHg) – Ptisis bulbi (end stage)
• Iris forandringer
  
  • Atrofi af corpora iridicae/corpora nigra
  • Depigmentering
• Mild cornea ødem (Haabske striae (= strækmærker på cornea som ses ved glaukom og heste der tidligere har haft glaukom)) og perilimbal karindvækst
  
  • får typisk også kraftigt ødem i cornea og bullae i cornea (bobler) som kan briste og give sekundære problemer i form af inektioner
• Linse forandringer
  
  • Katarakt og evt. luxation
  • Synnechier

Question 40

Hvad er symptomerne på equine recurrent uveitis i det posteriore segment?

Answer 40

• Vitritis
  
  • Udflydning af vitreus
  • Infiltration af celler og debris (Floaters)
  • Fibrinøse traction bands
  • Retina løsning
• Chorioretinal degeneration
  
  • Peripapillære (Butterfly lessions)
  • Multiple fokale (Bullet holes)

Question 41

Hvordan behandles recurrent uveitis i det akutte stadie?

Answer 41

1. Dæmpe det lokale inflammatoriske respons

• Systemisk og lokalt
  
  • Systemisk NSAIDS:
    Flunixinmeglumine: 1mg/kg 2xdgl initialt, derefter lav dosis i 4-6 uger

2. Modvirke smerte, “iris-krampe” og risiko for synecchiedannelse
   * Topikal mydriatics:
   
   • 1% atropine til effekt
     * Topikal corticosteroider:
   • 0,1% Maxidex 4 x dgl
   • Eller subconjunktivalt depot (Depomedrol)
   • Langvarig behandling og langsom nedtrapning for at undgå tilbagefald
3. Forhindre evt. bakteriel patogenese I at spille en rolle

• Cyclosporin implantater
  
  • Effekt hos 80 %
  • Virker i 3-5 år
  • Ikke godkendt i DK, men god at kende da den muligvis snart bliver det
• Enucleation:
  
  • Kemisk: Gentamycin intravitrealt
  • Kirurgisk (fjerne øjet)

Question 42

Hvordan forebygger man nye tilfælde af recurrent uveitis?

Answer 42

Begrænse risiko for traumer og infektioner i øjet

• Fluemaske om sommeren
• Tjekke omgivelser for objekter
• Regelmæssig ormekur og vaccination
• Ved influenzavaccination kan gives NSAID

Question 43

Hvad er uveitis?

Answer 43

= inflammation/infektion i uvea

Question 44

Hvilke symptomer ser man ved uveitis?

Answer 44

Miosis

Rødmen i konjunktiva

Brush border – blodkar der vokser ind i den inflammerede cornea

Fibrinudsvidninger i forreste øjenkammer som tegn på at blod-øje-barrieren er brudt

Hypophyon – en ansamling af hvide blodceller der lægger i sig i forreste øjenkammer og er et typisk autoimmunt svar.