Opioides Flashcards
Opioides
. Tto agudo del dolor (somático, visceral y neuropático)->alt la percepción del dolor en SNC (produce depresión del SNC->lo que disminuye la necesidad de analgésicos en pctes críticos)
. Primera línea para tto del dolor no neuropático
. Dolor neuropático->Tto multimodal
. Tto del dolor oncológico
USO DE LA MÍNIMA DOSIS EFECTIVA PARA EVITAR LOS EA Y DISMINUIR LA TOXICIDAD
Efectos terapéuticos:
. Analgésicos para dolor moderado a severo (no tiene efecto techo)
. Antitusivo (fentanilo, codeína)
. IAM (morfina->disminuye el CaCO2 del miocardio y la precarga)
Receptores
μOP 1 -> Analgesia supraespinal y periférica, bradicardia, sedación, liberación PRL
μOP 2 -> Analgesia espinal, depresión respiratoria, euforia, dependencia física, prurito,
dismotilidad digestiva (náuseas, vómitos y constipación), liberación GH
ẟOP -> Analgesia espinal y supra, depresión respiratoria, modulación μOP
𝜅OP 1 -> Miosis, diuresis, analgesia espinal
𝜅OP 2 -> Disforia
𝜅OP 3 -> Analgesia supraespinal
Mecanismo de acción de opioides
Disminuye aferencias de ME
Aumenta la transmisión de las vías descendentes inhibitorias (a nivel supraespinal)
Opioides -> AGONISTAS PUROS
- Codeína
- Dihidrocodeína
- Morfina (es la droga patrón)
- Oxicodona
- Metadona
- Meperidina
- Heroina
- Fenantilo
- Remifenantilo
- Sufenantilo
Morfina
Droga patrón -> actúa sobre Rc Mu (agonista puro)
FARMACOCINETICA:
. A: VO, IV, IM, SC, supositórios
. D: baja BD por VO (15~75%) -> hidrosoluble, vida média 2~3 hrs
. M: hepático, por glucuronización (reacción de fase 2), generando Morfina-6-glucuronico (metabolito más potente, prolonga su efecto con v1/2 de 7hrs, que se acumula en falla renal) y Morfina-3-glucuronico
. E: renal y una pequeña cantidad pro CEH
Tiene un inicio de acción lento v1/2=3hrs
v1/2 de M6G=7hrs (prolonga su acción)
NO es susceptible a la inhibición de CYP450
Tiene efecto VD (libera histamina) -> disminuye la precarga y produce hipotensión
Tto del dolor agudo
Morfina -> DROGA PATRÓN, início de acción lento (en 15~20 min), pero con v1/2 más alongada (hasta 7 hrs por M6G).
Hidromorfona -> similar a morfina, útil en enfermedad renal (metabolismo hepático).
Fentanilo -> início rápido (5 min), pero tiene una v1/2 muy corta.
Remifentanilo -> muy potente, ejerce rápido su acción (2 min, siendo útil para pctes que requieren una evaluación neurológica frecuente), metabolismo por esterasas (independiente de hígado y riñón), v1/2 corta, de difícil titulación (alta toxicidad -> hiperalgesia producida por opioides, aumentando la sensibilidad dolorosa con el uso de opioides de manera prolongada). Puede producir más hipotensión que el Fentanilo, y NO es útil en pacientes con dolor post-operatorio.
Meperidina: uso cuestionado (en desuso), puede producir Sme Serotoninérgico, tiene un metabolito que, en pacientes con alteraciones del SNC, favorece la producción de convulsiones y también se acumula en pacientes con insuficiencia renal.
Normiperidina: metabólito de la meriperidina, tiene una v1/2 longa.
Metadona: Adm por VO, se usa en el manejo de la abstinencia (tiene una v1/2 larga), puede producir prolongación del intervalo QT (arritmias ventriculares).
Sufentanilo: produce rigidez muscular y de la pared torácica como efecto adverso.
Codeína: usado como antitusivo (tos irritativa), es una pro-droga que se activa por CYP2D6.
Parche transdérmico
Para Fentanilo y Buprenofina
Dura mucho
Tarda en actuar
Usado en contexto crónico
El calor aumenta la absorción
Hay que sacarlo en caso de quemaduras locales (mayor absorción) y RMN
Fentanilo
Agonista Mu puro
Rápido início de acción
FARMACOCINÉTICA:
. A: Transmucoso, IV, SC Transdermico PCA (analgesia controlada por el pcte)
. D: liposoluble
. M: hepático (por CYP3A4)
. E: renal
Fentanilo tiene poca repercusión hemodinámica (poca hipotensión).
Tiene una VM contexto sensible muy prolongada (especialmente si la infusión dura más de 2 hs). Al ser liposoluble, atraviesa rápido la BHE, llega al SNC (órgano muy perfundido) y luego se distribuye a órganos periféricos (que da efectos sedativos de manera prolongada).
Opioides -> AGENTES MIXTOS AGONISTAS/ANTAGONISTAS
Son agonistas kappa y antagonistas Mu (por eso no producen depresión respiratoria)
Buprenorfina (mu parcial, antagonista kappa): Efecto techo de depresión respiratoria pero no analgésico (mejor margen de seguridad en dosis tóxicas), abuso, abstinencia (evitar en ttos previos), difícil reversión por naloxona.
Nalbufina (agonista kappa, antagonista mu bajas dosis): IM,IV. Efecto techo para analgesia y depresión respiratoria. Efectos psicomimeticos.
Cualquiera de estos agentes puede desencadenar un cuadro de abstinencia en pacientes que reciben
Opioides en tiempos prolongados o en dosis muy altas.
Butorfanol
Pentazocina
Tramadol
Acción analgésica central que depende de la acción sobre μOP (más débil) e inhibe la recaptación de monoaminas (serotonina y noradrenalina -> modulando el dolor)
Anti hiperalgesico con dosis techo (opioide débil)
Metabolismo: CYP 2D6 y M1 (metabólito activo excretado por vía renal, con actividad intrínseca)
Escasa depresión respiratoria, convulsiones (dosis dependente), hipotensión, hipoglucemia.
Da menos constipación.
CI: en pctes que reciben inhibidores de la MAO o con historial de convulsiones.
Usado en el Tto del dolor leve a moderado (v1/2=6 hrs), con una alta absorción por via oral (BD de 70%)
Efectos adversos
Hipotensión (VD por liberación de histamina -> morfina), Bradicardia, Prolongación QT (metadona -> TQ ventricular que puede llevar a FV y muerte)
DEPRESIÓN RESPIRATORIA (Disminución respuesta a CO2) , broncoconstricción (liberación de histamina)
Prurito, urticaria, reacciones anafilactoides
Nauseas y vomitos (generan tolerancia), retraso en el vaciamiento gástrico
Constipación (menor tolerancia), Sme intestino narcotizante
(suelen ser indicados en conjuntos con antieméticos y laxantes -> ya que enlentece la vía GI)
Miosis (pupilas puntiformes, excepto tramadol)
Euforia, delirio, hiperalgesia
(por sus efectos anticolinérgicos)
Retención aguda de orina
Rigidez muscular -> TÓRAX LEÑOSO
Alteración ventilatoria inducida por opioides (OIVI)
. Depresión respiratoria (por factores fisiológicos)
. Disminución de la consciencia y protección de via aérea (disminuye los reflejos de la vía aérea superior)
. Obstrucción via aérea superior
(los dos últimos se dan por factores mecánicos)
Factores de riesgo:
. Altas dosis
. Apnea
. Edad avanzada
. Uso de otros depresores del SNC
. Hipervetilación e Hipercapnia
. Acidosis respiratoria
. Disminución del clearance (insuficiencia renal y reducción del flujo hepático)
Tiempo de respuesta según la vía de administración:
. IV: 10 min
. VO: 40 min
. Intratecal: 12~18 hrs
Tórax leñoso (rigidez muscular)
Puede ser producido por la administración de altas dosis por vía IV (remifentanilo y fentanilo).
Se genera rigidez muscular que culmina en la obstrucción de la vía aérea (por cierre de la laringe).
Tto: relajante muscular.
?CI?
. Peso balanza -> hay que considerar el Cl y el VD
. Embarazo -> Probable disfunción endocrina con disminución de la fertilidad, puede producir sme de abstinencia neonatal, está desaconsejada la lactancia si consume opioides. Analgesia de parto -> Esterasas placentarias, se usa Remifentanilo para la analgesia del parto
. Ancinos -> reducir la dosis a un 50%
. FALLA RENAL -> considerar el uso de Fentanilo (met hepatico, fase 2), Remifentanilo (met por esterasas), Metadona (met hepático), Hidromorfona, Buprenorfina
. FALLA HEPÁTICA-> considerar el uso de Remifentanilo (met por esterasas), Fentanilo (fase 2), morfina (fase 2)
! La morfina no se da en contexto de falla renal pq se acumularía M6G
Interacciones/Polimorfismos
CYP 2D6 (ISRS) -> metaboliza a la Codeína, Tramadol y Oxicodona
Inhibido por fluoxetina
Abstinencia
La suspensión abrupta puede causar un sme de abstinencia en donde el pcte necesita de la restituición de los efectos del opioide.
Corresponde a un estado neuroadaptativo que se manifiesta por síndrome de abstinencia al interrumpir el fármaco.
Aparecen la irritabilidad, el inconfort, diarrea, piloerección y vómitos, ya sea cuando se interrumpe el fármaco, si se administra un antagonista o un agonista parcial.
La estrategia útil es disminuir la dosis de manera progresiva, se pueden utilizar dosis “de rescate” para evitar los signos y síntomas.
Además, se pueden utilizar los esquemas de analgesia multimodal (utilizar agonistas ⍺2) que ayuden a disminuir los síntomas.
➔ Habitualmente se maneja con un opioide de VM larga (15-40 horas), como la Metadona (tiene acciones similares a la Morfina), se da por VO y tiene metabolismo microsomal. De todas formas, el efecto es difícil de predecir y el paciente puede sufrir toxicidades.
➔ La Buprenorfina es útil también para el manejo de este síndrome.
➔ Clonidina
➔ Dexmedetomidina
Tolerancia
Es un fenómeno adaptativo en el cual se observa una disminución de la efectividad del agonista cuando el paciente recibe el fármaco de manera prolongada o repetida, y se pude dar tanto en los efectos terapéuticos (mayor dosis para lograr el mismo efecto) cuanto en los efectos adversos.
Adicción
Es un patrón de comportamiento anormal que se caracteriza por el uso compulsivo del fármaco.
Consumo compulsivo y fuera de control de las sustancias.
El signo cardinal es la compulsividad y no el sindrome de abstinencia.
Pseudoadicción
Corresponde al pcte con dolor mal tratado (mal manejo del dolor)
Intoxicación por opioides
Tríada clínica: disminución del estado de consciencia (depresión del SNC), depresión respiratoria, miosis puntiforme bilateral (no todos lo produce, en el tramadol produce midriasis)
Otros síntomas: Hipotermia, Bradicardia, HipoTA, Disminución de los ruidos hidroaéreos, Retención urinaria (globo vesical), Hipotonía generalizada, Piel fría y húmeda.
En pacientes muy comprometidos por hipoxia podría verse midriasis.
Tto: Antagonista como naloxona/naltrexona
Opioides -> ANTAGONISTAS
La Naloxona es el antagonista opioide, que revierte los signos y síntomas que se presentan en una intoxicación. Se administra por vía IV, IM, subcutánea o endotraqueal (en Argentina) y en otros países se administra de manera intranasal (no disponible en Argentina). Es muy lipofílica y tiene una VM corta (entonces puede ser que deba ser administrada de manera repetida). Puede generar edema pulmonar, arritmias,HTA, abstinencia, convulsiones.
La Naltrexona es otro antagonista, se puede dar por VO e IM, tiene una VM más larga y está aprobado para la deshabituación alcohólica (para uso de opioides crónicos-> el pcte desarrolla rápidamente sme de abstinencia).
La Metilnaltrexona es un antagonista de acción periférica (amina cuaternaria -> no atraviesa BHE). Es útil para revertir la constipación observada en el tratamiento prolongado del uso de opioides, pero sin privar de los efectos en el SNC del tratamiento (sigue con el efecto analgésico).
! Como la v1/2 del antagonista es menor que la v1/2 del opioide puede haber Renarcotización.
Puaj
- Metadona ( vida media impredecible, prolonga QT, hipoglucemia, suprime abstinencia a opioides) -> usado en dolor crónico refractario a la morfina
- Propoxifeno (toxicidad cardiaca)
- Dextropropoxifeno (convulsiones, prolonga QT)
- Meperidina (syndrome serotorinergico, delirio postoperatorio, convulsiones)
- Codeina ( paracetamol?)
- Loperamida (agonista periferico) -> se usa em diarreia
