Corticoides Flashcards
Fisiologia de la glándula suprarrenal
La glándula suprarrenal está compuesta por una medula interna y una corteza externa.
La corteza presentan tres capas que pueden diferenciarse histología y funcionalmente.
La capa más externa es la glomerulosa encargada de sintetizar mineralocorticoides (ALDOSTERONA), seguida por la capa fasciculada quien sintetiza GLUCOCORTICOIDES, y por último la reticulada encargada de la síntesis de andrógenos suprarrenales (dehidroepiandrosterona [DHEA]).
En la médula suprarrenal, las células cromafines producen adrenalina (o epinefrina), una catecolamina sintetizada a partir del aminoácido tirosina.
Fisiologia de los Glucocorticoides
El cortisol es una molécula liposoluble que se secreta en forma episódica y circadiana, tiene un máximo de secreción por la mañana (8am) y luego tiene otro pico, menor al primero en la tarde (16-18hs).
Circula en plasma por la CBG (70% se une al Cortisol y 10% a Aldosterona), y, en un menor porcentaje circula unido a la albúmina (20% unido a Cortisol y un 40% de aldosterona). Como los glucocorticoides no se almacenan, la principal fuente de Cortisol estará dada por la CBG , que se considerará la principal reserva, cuando disminuya la tasa de secreción suprarrenal.
La vida media del Cortisol es de alrededor de 80 minutos. El transporte impide que este sea metabolizado en el hígado y así prolonga su vida media. Por otra parte es metabolizado en los tejidos por la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo II a cortisona que es su forma inactiva, mientras que al ser metabolizada por la enzima de tipo I vuelve a transformarse en cortisol.
El cortisol se une a receptores intracelulares (GCR), se localiza principalmente en el citoplasma, donde en su forma libre forma un complejo con una proteína chaperona. La fijación del cortisol hace que la chaperona se disocie del receptor, lo que permite que el complejo cortisol-receptor se transloque al núcleo. Allí, el complejo cortisol-receptor se asocia con los elementos de respuesta a glucocorticoides (GRE) del extremo 5′ no traducido para aumentar o disminuir su expresión de múltiples genes. Están en todos los órganos y son específicos para los GC.
El cortisol también se puede unir a receptores de mineralocorticoides (MCR), que tienen afinidad tanto por GC, cuanto por MC (por eso los GC pueden generar HTA, hipokalemia, alcalosis metabólica…). Eses Rc están ubicados en el riñón, colon, glándulas salivales y sudoríparas.
Efectos:
• Metabolismo:
. HdeC: hiperglucemiantes lentos
. Lípidos: lipólisis periférica, lipogenesis central
. Proteínas: catabólico (disminución masa muscular, masa ósea, alteraciones en el cristalino con formación de cataratas)
. Electrólitos: aumenta la excreción de Ca2+, hipokalemia, hiponatremia, alcalosis metabólica
. Resistencia a la insulina
• Sistema cardiovascular: retención de Na+ y H2O, lo que aumenta la volemia y genera HTA
• Sistema neuroendocrino: supresión del eje HT-HS (feedback negativo)
• Sistema digestivo: disminuye la PGls, habiendo un mayor riesgo de úlceras gástricas y hemorragias
• Sistema inmune: inmunosupresión y antiinflamatorio. Acciones sobre diferentes características de diferentes células:
. Leucócitos: migración, citoquinas, PG, LX, activación/diferenciación, función
. Células endoteliales: moléculas adhesión, PG, LX, permeabilidad
. Fibroblastos: inhibición de la S! colágeno (alteración del proceso de cicatrización), proliferación, PG, LX
Síndrome de Cushing: es el conjunto de signos y síntomas que caracteriza al exceso de glucocorticoides sobre los distintos órganos (la causa más común es el consumo crónico de gc exógenos). Manifestaciones clínicas:
→ Hidratos de carbono: hiperglucemia, insulinorresistencia
→ Proteínas: proteólisis, disminución de la masa muscular
→ Lípidos: obesidad central, lipólisis periférica y dislipemia
→ Cardiovascular: aumento del líquido extracelular (retención de agua y sodio), hipertensión arterial.
→ Metabolismo del sodio y potasio: hipopotasemia, hipernatremia
→ Células hemáticas y del sistema inmunitario: poliglobulia, neutrofilia, linfopenia, aeosinofilia
→ Gastrointestinal: Aumento de la secreción de ácido clorhídrico, úlceras gástricas.
→ Piel: Estrías rojo vinosas, piel adelgazada, equimosis, retraso de la cicatrización
→ Hueso: osteoporosis
→ SNC: euforia, insomnio, labilidad emocional
Corticoides
Usos:
. Terapia de reemplazo hormonal (insuficiencia adrenal): dosis fisiológicas, en tto crónico
. Tratamiento agudo: dosis suprafisiológicas < 7 días. → Exacerbación asma - EPOC, afecciones de piel, cuadros alérgicos, sepsis, rechazo agudo de órganos
. Tratamiento crónico: Dosis suprafisiológicas sostenidas en el tiempo → asma, EPOC, autoinmunes, afecciones de piel (psoriasis).
Mecanismos de acción: inhibe la formación de citoquinas y ptn quimioatractantes, no habendo estímulo de la COX
•Genómicos (1 a 4 hrs):
. Transactivación de ptn antiinflamatorias (lipocortina, IkB, IL10) y de enzimas del metabolismo de HdeC
. Transrepresión directa por acción de RGC sobre GRE (POMC y osteocalcina), e indirecta al interferir con otros factores de transcripción proinflamatorios (NFkB)
INHIBICIÓN DE LA INFLACIÓN → potente antiinflamatorio e inmunosupresor
Efectos adversos de los glucocorticoides
Síndrome de Cushing: es el conjunto de signos y síntomas que caracteriza al exceso de glucocorticoides sobre los distintos órganos (la causa más común es el consumo crónico de gc exógenos). Manifestaciones clínicas:
→ Hidratos de carbono: hiperglucemia, insulinorresistencia
→ Proteínas: proteólisis, disminución de la masa muscular
→ Lípidos: obesidad central, lipólisis periférica y dislipemia
→ Cardiovascular: aumento del líquido extracelular (retención de agua y sodio), hipertensión arterial (arteroesclerosis y enfermedades cardiovasculares)
→ Metabolismo del sodio y potasio: hipopotasemia, hipernatremia
→ Células hemáticas y del sistema inmunitario: poliglobulia, neutrofilia, linfopenia, aeosinofilia (susceptible a infecciones)
→ Gastrointestinal: Aumento de la secreción de ácido clorhídrico, úlceras gástricas.
→ Piel: Estrías rojo vinosas, piel adelgazada, equimosis, retraso de la cicatrización
→ Hueso: osteoporosis, osteonecrosis
→ SNC: euforia, insomnio, labilidad emocional
→ Infertilidad y disfunción sexual
→ Hígado graso
→ Cataratas y glaucoma
Ese sme se da debido a administración de dosis suprafisiologicas usadas en el tto crónico. Por eso se debe utilizar la dosis mínima necesaria, durante el tiempo mínimo necesario (efectos adversos dosis y tiempo dependientes). También se debe hacer profilaxis de efectos adversos (ej: Ca2+, vitamina D, dietas ricas en Ca2+, por sus efectos a nivel óseo).
La discontinuación deberá
La discontinuación (tapering) en ttos crónicos (mayores a 3 semanas y con dosis mayores a 5mg/día de prednisona o equivalente) debe darse de manera paulatina y gradual para que no haya abstinencia (para que se produzca un acostumbramiento del feedback negativo, recuperación del eje y de la funcionalidad de la glándula).
Corticoides sintéticos
. Hidrocortisona
. Cortisona
. Prednisona (solo VO, uso en embarazadas)
. Prednisolona
. Metilpredinisolona
. Betametasona
. Dexametasona
(los últimos dos son corticoides fluorados -> son los de mayor potencia antiinflamatoria, menor actividad mineralocorticoide y vida media biológica más larga)
. Fludricortisona (actúan como MC)
• Farmacocinética:
. A: VO (BD de 30-90%), parenteral (IV o IM), tópica
. D: muy lipofílicos, alta UPP (transcortina y albumina, los que se unen a albumina tiene una mayor facilidad a ingresar a los tejidos)
. M: CYP3A4 y conjugación (terminación del efecto)
. E: renal (90%) y heces (10%)
Corticoides sintético inhalados
. Budesonide
. Fluticasona P
. Triamcinolona
. Beclometasona DP
. Mometasona F
Son fármacos para el tratamiento de asma y EPOC:
• ASMA: 1° línea, base del tto, control de síntomas, disminución exacerbaciones y hospitalizaciones, mejora de función pulmonar y calidad de vida.
• EPOC: sólo mod/sev y exacerbaciones, sumando a tto basal con broncodilatadores: disminución exacerbaciones
Tipos de inhaladores determinan la llegada al sitio de acción (tamaño, velocidad partícula) y ocurrencia de efectos adversos (cámaras, espaciadores). Combinaciones con B2 agonistas y antimuscarinicos; y en distintas dosis.
Efectos adversos:
• Locales: Disfonía, tos, candidiasis orofaríngea
• Sistémicos
Se puede controlar: dosis, dispositivos utilizados (espaciadores) y enjague post uso
Corticoides sintéticos tópicos
. Clobetasol propionato
. Betametasona DP
. Triamcinolona
. Mometasona
. Hidrocortisona
Se debe llevar en consideración la población a tratar (ancianos piel más fina, niños menor proporción de la piel que el adulto) y el sitio anatómico (no se debe usar corticoides fluorados en la cara por la atrofia que causa)
Efectos adversos:
• Locales: atrofia cutánea (estrías y ulceraciones), retraso en cicatrización, híper/hipopigmentación, erupciones, acné.
• Sistémicos: más frecuentes en casos de áreas grandes, zonas de mayor circulación, oclusión, hidratación de la zona, alta potencia y concentración, uso prolongado
Corticoides y embarazos
Los corticoides pueden atravesar la placenta y afectar o no al feto.
• Tratamiento de la madre
. Inhalados: no se asociaron con malformaciones y se consideran seguros a dosis recomendadas. BUDESONIDE más experiencia y datos disponibles.
. Tópicos: potencia baja/moderada no se relacionaron con efectos adversos. Acumulación de corticoides de potencia muy elevada pueden aumentar el riesgo de bajo peso al nacer.
. Sistémicos: la evidencia actual no los relaciona con fisuras orales u otras malformaciones congénitas, pero puede existir relación con bajo peso al nacer o prematurez. Se debe utilizarlos en las dosis mínimas requeridas y corticoides no fluorados (PREDNISONA → son muy poco
susceptibles a la transformación por la 11b Hidroxiesteroide oxidasa, que también está en placenta)
• Tratamiento del feto
Se usan corticoides que atraviesan placenta sin ser modificados por la 11b Hidroxiesteroide oxidasa, CORTICOIDES FLUORADOS entre las semanas 23-34.
Se usa ante amenaza de parto prematuro para maduración pulmonar, ya que ese inducen síntesis de surfactante (disminución de sme de distress respiratorio y mortalidad)
