Farmacologia Del Ciclo Ovárico Flashcards
Estrógeno
Hormona esteroideas, que diferen entre si dependendo del período:
. Fértil-> estradiol (más potente, S! en ovário)
. Postmenopausia-> estrona (menos potente, S! en TA a partir de DHEA)
. Embarazadas-> estriol
Estímulo para su secreción: FSH
Circulación:
Unidos a proteínas: 40% a SHBG, 58% a albúmina y 2-3% circulan libres.
La porción unida a albumina y la libre es la porción biodisponible.
La que circula libre es la biológicamente activa.
Acciones fisiológicas:
. Características sexuales secundarias
. Moco abundante y fluido
. Endometrio proliferativo
. Crecimiento mamário y desarrollo ductal (embarazo)
. Disminuye el número y la actividad de los osteoclasto
. Aceleración del crecimiento lineal y cierre de epífisis
. ⬆️HDL ⬆️TAG ⬇️LDL y LPa
. Cardioprotector
. Procoagulante
. Aumento de ptn transportadoras
USOS:
. Anticoncepción
. Terapia de reemplazo hormonal
CLASIFICACIÓN:
. Naturales (S! a partir del colesterol)
- Estradiol: + potente, + abundante en
premenopáusicas y presente en mujeres (S! en ovário)
- Estrona: menopausia, S! a partir de DHEA en TA.
- Estriol: embarazo
. Sintéticos:
- Etinilestradiol: más usado en ACOs.
- Estradiol micronizado
- Estrógenos conjugados equinos
- Promestrieno → tópica (TRH)
- Valerato de estradiol → IM
. No esteroides:
- Dietilestilbestrol (en desuso por alto riesgo de CA de vagina en hijas)
FARMACOCINÉTICA:
. A: muy lipofílico, buena absorción:
➔ Oral (para ACOs combinados): No tiene interacción con los antibióticos (flora normal desconjuga el ACO haciéndolo hidrosoluble apto para 1er paso hepático).
➔ Transdérmica (parches o gel), tópica (crema o anillos vaginales), parenteral (IM): no
tiene 1er paso hepático, circulación sistémica directamente.
. D: SHBG (globulina transportadora de corticoides) y albúmina.
(Etinilestradiol no tiene 1er paso hepático si bien se administra por vía oral y circula unida a SHBG > albúmina)
. M: hepático (Hidroxilación - Conjugación - CYP3A4) → interacción con fármacos que son inductores del CYP.
. E: renal
FARMACODINAMIA:
Receptor intranuclear (⍺ y ꞵ), actúan induciendo o inhibiendo la expresión de factores de transcripción.
- ⍺: útero, vagina, ovarios, gl. mamaria, hipotálamo, endotelio, ML vascular.
- ꞵ: próstata, ovarios, pulmón, hueso, cerebro, vasculatura.
EFECTOS ADVERSOS:
. Cefalea / migraña
. Tensión mamaria
. Náuseas y vómitos
. Aumenta el riesgo de desarrollar Cáncer mama y Tromboembolismo en población susceptible
CONTRAINDICACIONES:
. Efecto protrombótico → ACV actual o pasado, TVP/TEP actual o pasado, cardiopatía isquémica o múltiples factores de riesgos cardiovasculares, hipertensión, tabaquismo (contraindicado en tabaquistas > 35 años, que fuman más de 15 cigarrillos/día, si fuma menos se puede indicar ACI), migrañas (migrañas con aura, sin aura para mayores de 35 años - para menores de 35 años se suspende si empeoran los síntomas) y puerperio (corresponde a un estadio muy protrombótico en el 1er mes y también los estrógenos modifican la calidad de la leche hasta los 6 meses-> se indica minipíloras).
. Cánceres dependientes de hormonas → Ca de mama actual o pasado (los de uso tópico no afectan).
. Farmacocinética con otras drogas → inductores de CYP3A4 (Rifampicina y Fenitoína)
. Enfermedad hepática → afecciones hepatobiliares, enfermedad vesicular bajo tto médico, colestasis relacionada a ACOs, hepatitis viral aguda, cirrosis severa, adenoma hepatocelular.
Progesterona
Hormona esteroidea.
Estímulo para su síntesis:
La estimulación de LH sobre el cuerpo lúteo.
Circulación:
Unida a CBG (proteína transportadora de cortisol).
Acciones fisiológicas:
. Moco viscoso y escaso
. Endometrio secretor
. Desarrollo alveolar (embarazo)
. ⬇️HDL ⬆️LDL
USOS:
. Anticoncepción y anticonceptivo de emergencia
. TRH (terapia de reemplazo hormonal)
. Hiperplasia endometrial
. Diagnóstico de amenorreas secundarias
CLASIFICACIÓN:
. Derivados de progesterona:
- Progesterona micronizada
- Medroxiprogesterona
- Ciproterona (tto de hiperandrogenismo severo)
- Nomegestrol (+estradiol= ACOs)
. Derivados de la testosterona:
- 1ra G: Noretindrona - Noretisterona
- 2da G: Norgestrel - Levonorgestrel (ACO de emergencia)- Dienogest
- 3ra G: Gestodeno - Desogestrel (VO de progesterona)- Norgestimato
(cuanto mayor la generación mayor el efecto progestageno y menor el efecto androgenico)
. Derivados de aldosterona:
- Drospirenon (antiandrogénico y antimineralocorticoide)
FARMACOCINÉTICA:
. A: muy lipofilico, buena absorción:
VO, local (SIU, óvulos, gel vaginal), transdérmica, parenteral
. D: albúmina y CBG
. M: hepático (Hidroxilación - Conjugación - CYP3A4)
. E: renal
FARMACODINAMIA:
Actúa sobre Rc intranuclear (PR-A y PR-B), modificando la expresión de genes.
EFECTOS ADVERSOS:
. Spotting (sangrado intermenstrual)
. Acné (frecuente en las derivadas de la testosterona)
. Aumento de peso (retención de líquidos)
. Aumenta el riesgo de desarrollar Cáncer mama y Tromboembolismo en población susceptible (mismo que sea en menor medida que los estrógenos)
CONTRAINDICACIONES:
. Efecto protrombótico → TVP/TEP, cardiopatía isquémica aguda, ACV, Migraña con aura (contraindicaciones para continuar, no para iniciar)
. CA de mama actual o pasado
. Patologías hepáticas → por metabolismo hepático
Moduladores selectivos del Rc estrogénico (SERM)
Presentan una acción histo-selectiva (actividad estrogénica o antiestrogénica en diferentes tejidos).
. Tamoxifeno:
Uso: CÁ de mama RE + → inhibe los receptores frenando el desarrollo y crecimiento del tumor (acción anti estrogénica en el tejido mamário)
No se usa para el tto de osteoporosis (aumenta la mineralozación ósea) por el riesgo de desarrollar CA de endometrio (aumenta la proliferación del endometrio 2x más) y aumenta en x3 el riesgo de TEP.
. Raloxifeno:
Usos: CA de mama RE+ (acción antiestrogénica en mama) y osteoporosis (aumentan la mineralización osea), y no actúa estimulando la proliferación endometrial (no está relacionado al CA de endometrio).
El Tamoxifeno es un antagonista competitivo y el Raloxifeno es un agonista parcial
Antiestrógenos
Son antagonistas puros.
. Clomifeno:
Antagonizan el efecto estrogénico a nivel H-H (no hay feedback negativo, mayor amplitud de los picos de LH y FSH e incremento de la liberación de GnRh, lo que aumenta la S! de estrógenos y induce la ovulación)
Uso: inducción de la ovulación → tto para la infertilidad.
Farmacocinética:
. A: VO
. D: ↑abs, t 1⁄2 5-7d, ↑ unión a proteínas plasmaticas
. M: ciculacion enterohepatica, acumulación en TA.
. E: heces, renal.
EA: Sofocos (+ frecuente), visión borrosa, Sme de Hiperestimulación Ovárica (+ grave)
. Fulvestrant:
Uso: CA de mama avanzado o
metastásico RE +.
Tiene ↑ afinidad por el RE, reprimiendo su transactivacion, aumentando la degradacion del RE ⍺, protege la degradacion del β.
Farmacocinética:
. A: IV mensual
. D: deposito IM, pico 7d
. E: 90% heces
EA: Anemia, bochornos, GI, cefalea, artralgia, faringitis
Moduladores selectivos del Rc de progesterona (SPRM)
. Mifepristona:
Dosis bajas: Antagonistas competitivo
En ausencia de P: Agonista parcial
Usos: Protocolos de ILE en combinación con Misoprostol
. Acetato de ulipristal
Agonista parcial del Rc de Progesterona.
Mecanismo de acción: Inhibe la ovulación e inhibe proliferación endometrial (en menor medida)
Usos:
- AHE: hasta 5 días post coito
- Miomatosis uterina (sangrados)
EA: hepatotoxicidad
(Ambos no están disponibles en Argentina)
Anticoncepción Ideal
Características:
. Eficaz
. Reversible
. Pocos efectos adversos
. Fácil de usar
. Bajo costo
. Protección ITS
. Uso no dependiente de el/la usuario/a
Índice pearl:
Embarazos no planificados/100 mujeres usando correctamente el método anticonceptivo
Uso Perfecto ≠ Uso Habitual:
0.3-8 embarazos/año
Anticoncepción Hormonal
Puede ser combinada o solo con progesterona.
Posee múltiples vías de administración:
. ACO
. ACI (inyectables)
. Parches
. Anillo vaginal
. Implante subdérmico
. SIU
Anticoncepción Hormonal Combinada
. Mecanismo de acción: inhibición de la ovulación → método reversible
. Requisito: toma de TA y evaluar contraindicaciones.
. Lo único que varía es la forma de administración.
. No protegen contra ITS (requiere métodos de barrera).
. Los efectos adversos y contraindicaciones serán los mismos que los que tienen los estrógenos y progestágenos:
-EA:
. Cefalea / migraña
. Tensión mamaria
. Náuseas y vómitos
. Aumenta el riesgo de desarrollar Cáncer mama y Tromboembolismo en población susceptible
. Spotting (sangrado intermenstrual)
. Acné (frecuente en las derivadas de la testosterona)
. Aumento de peso (retención de líquidos)
-CI:
. Efecto protrombótico → ACV, TVP/TEP, cardiopatía isquémica o múltiples factores de riesgos cardiovasculares, hipertensión, tabaquismo (contraindicado en tabaquistas > 35 años, que fuman más de 15 cigarrillos/día, si fuma menos se puede indicar ACI), migrañas (migrañas con aura, sin aura para mayores de 35 años - para menores de 35 años se suspende si empeoran los síntomas) y puerperio (corresponde a un estadio muy protrombótico en el 1er mes y también los estrógenos modifican la calidad de la leche hasta los 6 meses-> se indica minipíloras).
. Cánceres dependientes de hormonas → Ca de mama actual o pasado (los de uso tópico no afectan).
. Farmacocinética con otras drogas → inductores de CYP3A4 (Rifampicina y Fenitoína)
. Enfermedad hepática → por metabolismo hepático
ACO (Anticoncepción oral)
Pueden ser monofásicos (misma concentración de hormonas en todos los comprimidos), trifásicos o multifásicos (en eses últimos la cantidad de hormona varían entre cada pastilla). Algunas tienen principio activo (24 o 21) y otras, placebo (4 o 7).
Lo ideal es iniciar el tratamiento el primer día de menstruación (primer día del ciclo) y se debe tomar todos los días en un mismo horario. El efecto es inmediato (al día siguiente ya hay protección).
Sin embargo, el tratamiento se puede iniciar cualquier día si la paciente tiene riesgo de embarazo no deseado → la protección no está presente al día siguiente, sino a los 7 días (se deben usar otros métodos anticonceptivos).
Durante la toma de las pastillas con placebo, el efecto anticonceptivo está presente siempre y cuando la paciente haya tomado correctamente las pastillas 7 días previos.
Si hay vómitos dentro de las 4 horas luego de la toma se pierde el efecto y frente a diarreas coléricas también (afectan la absorción de los ACO). Es preferible prevenir y utilizar otro método anticonceptivo durante los episodios de diarrea y vómitos y 7 días después.
El endometrio de una mujer que toma ACO está atrofiado y no permite la implantación de un embrión (por falta de estímulo hormonal normal).
No es necesario interrumpir la toma para descansar (con pausa a cada 3 cartelas para que no haya spotting).
Lo pueden tomar cualquier mujer joven sana o mayor a 35 años no fumadora. En adolescentes se recomiendan formulaciones que contienen no menos de 30 μg de estradiol → permite alcanzar el pico de masa ósea.
Beneficios no contraceptivos de los ACOs:
. Protección contra:
- Cáncer de ovario, endometrio y colon
- Enfermedad pelviana inflamatoria
sintomática
- Anemia por déficit de hierro
. Reducen:
- Dolores menstruales
- Problemas relacionados con el sangrado
- Hirsutismo (vello)
- Síntomas del Sme de Ovario Poliquístico
- Síntomas de endometriosis
Olvido de toma de los ACOs
• 1 comprimido: tomarlo lo antes posible, no se altera el efecto → MARGEN DE SEGURIDAD: 24hs
• ≥2 comprimidos: tomarlo lo antes posible. Es importante saber en qué semana se olvidó la toma y se debe tener en cuenta la regla de los 7 días:
. 2da semana → si se tomaron bien 7 comprimidos hay muy bajo riesgo de embarazo, después habrá que cuidarse por 7 días con otro método, porque se disminuye la efectividad por los próximos 7 días.
. 1er semana → si dentro de los 7 días previos se tomó placebo (sin principio activo), hay riesgo de embarazo → anticonceptivo de emergencia. Si el olvido de la toma es en el día 7 no hay riesgo por relaciones previas y habrá que sumar otro método por los próximos 7 días
. 4ta semana → si los 7 días previos fueron bien tomados, no hay riesgo. Si al día siguiente toca el placebo, se puede saltear y tomar directamente una nueva caja y asegurarse la protección posterior.
!!REGLA DE LOS 7 DÍAS!!
- Anticoncepción de Emergencia:
. Hormonal: LEVONOGESTREL (1,5 o 0,75 mg):
.Tomar cuanto antes (la eficacia pasa con el pasar de los días= día 1de 95% y día 5 de 58%).
.Mecanismo de acción: inhibición de la ovulación y espesamiento del moco cervical.
. No es abortiva.
. No tiene contraindicaciones.
. Efectos adversos leves y poco frecuentes (nauseas y vomitos, cefalea, dolor abdominal, tensión mamária).
.Se puede tomar las veces que sea necesaria → Consejería (px necesita tomar tantas veces, recomendar algún método contraceptivo que sea más eficaz)..No hormonal: DIU
.Hasta 5 días de la relación sexual no protegida - Eficacia: 99%.
.Mecanismo de acción: reacción inflamatoria estéril.
.Limitaciones: colocación y disponibilidad.
.Efectos adversos: sangrados menstruales abundantes.
.Contraindicaciones: aborto séptico.
Anticoncepción inyectable (ACI)
Aplicación IM 1 vez al mes, siempre en misma fecha calendario (+/- 3 días).
Sin 1er paso hepático → Categoría 2 (el beneficio supera el riesgo): uso de Rifampicina y Anticonvulsivantes.
Al inicio: menstruaciones irregulares o prolongadas.
Con la continuación: disminución o ausencia del sangrado.
Parche y anillo vaginal
. Parche: 1 parche por semana, por 3 semanas, 1 semana de descanso cuando se produce sangrado. Absorción del parche afectada cuando > 90 kg.
. Anillo vaginal: Se coloca en la vagina por 3 semanas. La cuarta semana se produce el sangrado por deprivación. No interfere en las relaciones sexuales.
. Características de ambos métodos: -Administración constante de la droga -Descartable
-Sin 1er paso hepático
- Sin absorción GI
-Margen de seguridad: 2 días
Anticoncepción solo con progestágenos
Pueden ser:
. Anovulatorios: VO, inyectable trimestral, implante
. No anovulatorio: minipíldora y SIU-LNG
Efectos adversos:
. Spotting (sangrado intermenstrual)
. Acné (frecuente en las derivadas de la testosterona)
. Aumento de peso
. Aumenta el riesgo de desarrollar Cáncer mama y Tromboembolismo en población susceptible
Contraindicaciones:
. Efecto protrombótico → TVP/TEP, cardiopatía isquémica aguda, ACV, Migraña con aura (contraindicaciones para continuar, no para iniciar)
. CA de mama actual o pasado
. Patologías hepáticas → por metabolismo hepático
SON SEGUROS DURANTE LA LACTANCIA E IDEALES PARA PTES CON CONTRAINDICACIÓN DE ESTRÓGENOS
Minipíldora
- Levonorgestrel o Linestrenol
- Mecanismo de acción: espesamiento del moco cervical.
- Uso durante la lactancia exclusiva (6 semanas a 6 meses) → Amenorrea por PLR, que inhibe al eje gonadal. Si la mujer alimenta al bebé de otra manera, la eficacia del anticonceptivo es muy baja.
- Toma diaria, a la misma hora. Sin
descanso. - Margen de seguridad: 3 hs
SIU-LNG
- LARC: long acting reversible contraception, tiene una duración de 3 o 5 años.
- Alta eficacia anticonceptiva.
- Mecanismo de acción: local → espesa el moco cervical y atrofia endometrio. Reduce sangrado menstrual abundante.
- Contraindicaciones:
. Infecciones (EPI- aborto séptico- sepsis puerperal- HIV avanzado)
. Puerperio (>48 hs - <4 semanas -> período con mayor tasa de expulsión, o se pone en el momento del parto o después de 1 mes)
. CA endometrio u ovario
. Sangrado uterino anormal desconocido
