Farmacoterapia De La Osteoporosis Flashcards
Homeostasis de iones minerales y recambio óseo
• Dependen de:
. Calcio
. Fósforo
. Vitamina D-> hipercalcemia e hiperfosfatemia
. Paratrohormona (PTH)-> hipercalcemia e hipofosfatemia
. Calcitonina-> hipocalcemia
. FGF23-> hipocalcemia
• Transtornos:
. Osteoporosis
. Enfermedad de Paget (enfermedad progresiva crónica que a principio produce un aumento de la reasorción ósea, con posterior formación excesiva y desordenada del hueso)
. Raquitismo y osteomalacia (deficiencia de Ca2+ y calcitriol)
. Hipocalcemia e hipercalcemia
. Hipofosfatemia e hiperfosfatemia
. Hipovitaminosis D e hipervitaminosis D
Osteopenia y osteoporosis
• Osteopenia: disminución de la masa ósea
• Osteoporosis: baja densidad ósea y deterioro de la micro arquitectura ósea sumado a un aumento de la fragilidad ósea y de la susceptibilidad a fracturas (grado de osteopenia que aumenta considerablemente el riesgo de fracturas)
• Diagnóstico: Antecedentes personales (consumo de glucocorticoides de manera crónica: enfermedad autoinmune, trasplante de órganos) y familiares. El dx se realiza mediante imágenes → radiografía simple y densitometría ósea (especialmente en la COLUMNA, donde se ve aplastamiento vertebral → reducción de altura y deformidad de la columna vertebral; y en el cuello del FÉMUR) + laboratorio: hipercalcemia e incremento de la Fosfatasa alcalina. También se debe medir el C-telopéptido sérico (está aumentado, y con el tratamiento vuelve a la normalidad), la PTH y la TSH (en algunos casos T3 y T4), los niveles de VitD totales, en algunos casos también se mide el Ca2+en orina (si está elevado → osteoporosis perdedora de Ca2+; se administran fármacos diuréticos de la familia Tiazídicos, se comienzan con bajas dosis).
• Densitometría: la densidad mineral ósea esta valorada por la absorción de rayos X de energía dual:
. Normal: hasta 1-0
. Osteopenia: -2.5<T-score<-1.0 (patología predisponente a osteoporosis)
. Osteoporosis: T-score<-2.5
(T-score corresponde a unidades de desvio standar del paciente en comparación con la densidad mineral ósea pico de una mujer joven)
• Las fracturas características de la osteoporosis son las fracturas de cadera y vértebras (pero las fracturas no vertebrales siguen siendo más prevalentes).
• Factores de riesgo: alcohol, tabaco, edad avanzada, género (mujeres menopáusicas), estructura física pequeña (<58kg), bebedores de café, malnutrición (anorexia y celiaquía; baja ingesta de Ca2+ y vitamina D), sedentarismo, inmovilización, história familiar o personal de fracturas por osteoporosis, tratamientos con corticoides y bloqueantes hormonales y concomitancia de otras patologías (síndrome de Cushing, hipertiroidismo).
Tratamiento farmacológico de los trastornos de la homeostasis de iones minerales y metabolismo óseo
• Bifosfonatos
• Anticuerpos anti-RANKL: Denosumab
• Análogos de PTH: Teriparatide
• Ranelato de estroncio
• Calcio
• Calcitriol
• Calcitonina
• Moduladores selectivos de estrógenos (SERMS)
• El tto de la osteoporosis corresponde a una monoterapia secuencial, siendo la droga de primer linea los bifosfonatos.
Bifosfonatos
• Farmacodinamia: son drogas antireasortivas que actúan por inhibición directa (se unen fortemente a los cristales de hidroxihepatita, ya que son análogos de pirofosfatos-> quelante de aniones divalentes), donde inducen la apoptosis de los osteoclastos de manera directa y también inhiben de la fornezilpirofosfato sintetasa (componente de la vía biosintética del colesterol) lo que disminuye aún más la sobrevida de los osteoclastos.
• Indicaciones: osteoporosis, enfermedad de paget osea, osteolisis e hipercalcemia asociado a tumores.
Protegen contra el riesgo de fracturas y aumentan la densidad mineral osea.
• Fármacos:
. Alendronato -> VO, diário o semanal
. Risedrinato -> VO, diária, semanal o mensual
. Ibandronato -> VO mensual o IV a cada 3 meses (solo disminuye el riesgo de fracturas vertebrales)
. Ácido zoledrónico -> IV anual
(Para los de Adm por VO se debe tener las seguintes precauciones: la BD se reduce aún más con alimentos y medicamentos, sobretudo los q tiene cationes divalentes -> debe tomarse en ayuno, por la mañana, tomarlo con agua de la canilla, permanecerse sentada o parada un tiempo después de la toma (vinculado con EA GI, como pirosis, mal estar GI, inflamación o úlceras esofágica) y que pase al menos 30 min antes del desayuno)
• Farmacocinetica:
. A: VO (baja BD, difíciles de digerir) o IV
. D: presentan un extensa distribución en el hueso (baja representación en plasma)
. E: se elimina por riñón sin cambios por mecanismos de filtración (luego de volver al plasma) -> precaución en pcte con bajo VFG
• Efectos adversos:
. Pirosis
. Inflamación, irritación y ulceración esofágica
. Dolor abdominal
. Diarrea
. Enrojecimiento de la piel en el sitio de administración
. Síntomas pseudogripales (asociados a primeira dosis)
. Dolor muscular y articular (por mecanismos desconocidos)
. Reacciones inflamatorias en ojos
. Presencia de fracturas femurales atípicas por estrés (sobretudo en la porción lateral de la vía diáfisis femural) -> vinculado a duración (2 a 3 años de adm, pasados 8~10 años se presenta con aún mayor frecuencia, 1:1000)
. Osteonecrosis mandibular (dosis dependiente, en pctes oncologicos la incidencia es de 1~15%, la incidencia en pctes q lo reciben como tto de osteoporosis es de 0,01~0,001%, poco superior al riesgo de la pop general)
. Cuanto al ácido zoledrónico (IV) hay que tener precauciones cuanto a la concentración máxima a la cual se administra y la velocidad de infusión (manera lenta y diluida) -> vinculado a hipocalcemia grave transitoria (menor resorcion ósea) y alta nefrotoxicidad (se debe monetorear la fc renal antes y después de la adm e hidratar el pcte antes de la adm)
• Contraindicaciones:
. Hipersensibilidad
. Hipocalcemia
. Anomalias esofágicas (enfermedad gastro-esofágica superior activa, estenosis, esofagitis)
. Pctes que no pueden mantenerse en posición vertical
. Falla renal (Cl de creatinina < 30ml/min)
• Duración del tratamiento: como se unen fortemente al hueso la caída de la densidad ósea solo empieza a evidenciarse pasados de 2~3 años de la cesación del tratamiento (se suspende después de 3~5 años por no haber una clara evidencia de los beneficios y haber una potencialidad de los riesgos).
Denosumab: Ac anti-RANKL
• Farmacodinamia: se une con gran afinidad al RANKL reduciendo su unión al Rank de la superficie de los precursores de los osteoclastos, disminuyendo la formación y activación de osteoclastos (este realiza apoptosis). Por esa vía aumenta la densidad mineral ósea y disminuye los marcadores de recambio óseo.
• Indicaciones: osteoporosis, pacientes con uso de bloqueantes hormonales o ttos con glucocorticoides (subcutánea cada 6 meses), prevención de complicaciones (dolor, compresión neural, fracturas) de metástasis óseas por cánceres mama, próstata, pulmón, mieloma (subcutáneo una vez al mes). En ocasiones, pacientes tratados con ácido Zoledrónico dejan de responder, y se pueden recuperar siendo tratados con Denosumab.
Reduce el riesgo de fracturas desde el primer año de terapéutica, pero tiene un efecto reversible, al suspenderse el tto los índices de remodelación ósea aumentan por encima de los niveles basales, aumentando el riesgo de fracturas espontáneas frente a suspensión repentina.
• Farmacocinetica:
. A: parenteral (para que evada la degradación por pepsinas en el ID) -> SC a cada 6 meses
. D: v1/2 de aproximadamente 1 mes, la concentración de la droga disminuye a lo largo de 3~5 meses
. M: enzimas del retículo endoplasmático (no se metaboliza ni por hígado ni por riñón) -> fcocinética no lineal dosis dependiente
• Efectos adversos:
. Rash e infecciones cutáneas
. Fracturas atípicas de diálisis femoral
. Osteonecrosis mandibular
. Hipocalcemia transitoria
. Altragias y dolor muscular
• Contraindicaciones:
. Hipocalcemia (repleción del ion antes de la administración)
Teriparatide: análogo de PTH
• Farmacodinamia: es un análogo a la PTH. La exposición intermitente a la PTH promueve la formación ósea (proceso anabólico), teniendo como blanco molecular los osteoblastos.
• Indicaciones: previne fracturas vertebrales y no vertebrales (no definido para fracturas de cadera). Está indicado para Tto de hasta 2 años , ya que en modelos con ratones el teriparatide se relacionó con la presencia de osteossarcoma.
• Farmacocinetica:
. A: SC, diário
. D: llega a concentraciones picos 30 min después de la aplicación, tiene una v1/2 de 1hr
. M: hepático y extrahepático
. E: renal (metabólito inactivo)
• Efectos adversos:
. Calambres musculares
. Aumento en el Ca2+ sérico o urinário y en el Ac úrico sérico (infrecuente)
. Hipotensión ortostática (vinculado a las primeras dosis, en las primeras 4 hrs después de la administración)
• Contraindicaciones:
. Pacientes con nefrolitíasis
. Hipersensibilidad
. No se debe utiliza en adolescentes o niños (pctes con epífises abiertas), en pctes con paget ósea, en pctes que recibieron rx ósea, en pctes con metástasis óseas, malignidades esqueléticas o con cualquier tipo de enfermedad metabólica ósea o transtornos hipocalemicos (vinculado al aumento de riesgo de osteosarcoma y a los aumentos transitorios de Ca2+ y Ac úrico)
• Al discontinuar el tto con teriparatide se recomienda volver al tto con bifosfonatos y denosumab (aumentan la masa mineral ósea).
Ranelato de estroncio
• Farmacodinamia: es antiresortivo y anabólico (mejora la diferenciación de osteoblastos desde sus progenitores y su sobrevida y actividad, y disminuye la diferenciación y actividad de los osteoclastos, promoviendo su apoptosis). Lo que hace con que aumente la formación ósea y sus marcadores, disminuya la reabsorción ósea, mejorando así la microarquitetura ósea.
Reduce el riesgo de fracturas mucho menos que los bifosfonatos.
• Farmacocinetica:
. A: VO (en forma de granulos), y como puede interactuar con productos cálcicos se recomenda darse 2 horas después del consumo de eses alimentos y preferencialmente al acostarse
. E: renal (precaución en pctes con enfermedad renal crónica)
• Los estudios encontran problemas cuanto a su seguridad, principalmente cuanto al aumento del riesgo cardiovascular (principalmente vinculado a IAM). Por eso su uso solo se da para osteoporosis severa que no es posible adm otros ttos, con recomendacion de monetoriar el riesgo cardiovascular (se excluye personas que tengan antecedentes de enfermedad isquémica miocárdica, IAM, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebro vascular, HTA no controlada).
Calcio y Calcitrol
Son indicados en déficit de Ca2+ o Vit D. También para personas con una baja densidad mineral ósea y con alto riesgo de fracturas, se indican de manera conjunta con otros fármacos.
Siendo que se cambia la dosis según su indicación (osteoporosis<deficiencia)
• Farmacodinamia:
. Calcitriol (vit D activa): aumenta la absorción intestinal de Ca2+, suprime la remodelación ósea, aumenta la densidad mineral ósea, disminuyendo así el riesgo de fracturas. En dosis excesivas puede producir hipercalcemia e hipercalciuria, en adultos también puede producir hipertensión endocraneana pero, en niños se puede inhibir el crecimiento definitivo cuando se les dan dosis destinadas a adultos (concentraciones normales de 50ng/dl).
. Ca2+: su exceso está asociado a un aumento de la nefrolitíasis (formación de cálculos renales) y, con menor certitud, a efectos adversos cardiovasculares.
Calcitonina
• Indicaciones: hipercalcemia aguda, osteoporosis y enfermedad de Paget. Reduce el riesgo de fracturas por compresión vertebral, y por su efecto analgésico reduce el dolor óseo.
• Es un péptido, entonces se debe administrar por vía nasal (diário) e IM
• Efectos adversos: Nauseas, flushing, rinitis, úlceras nasales, epistaxis. Genera malignidad global.
• Contraindicaciones: hipersensibilidad, hipocalcemia.
Raloxifeno: moduladores selectivos de estrógenos (SERMS)
• El déficit de estrógenos aumenta significativamente el riesgo de osteoporosis y fracturas.
• Los estrógenos solos o asociados a un progestageno (acetato de medroxiprogesterona) pueden producir una pequeña reducción en el riesgo de fracturas de cadera o vertebrales, pero eso no supera el aumento de riesgo de ACV, tromboembolismo venoso, enfermedad coronaria y CA de mama producido por ese medicamento (incluso en mujeres con alto riesgo de fracturas) -> por esos la terapia de reemplazo hormonal solo se encuentren indicada para el alivio de corto plazo de los síntomas vaso-motores asociados a la menopausa (y no para el tto de osteoporosis).
• RALOXIFENO: Es un modulador selectivo del receptor estrogénico en la mama (Tto para CA de mama RE+). Y también, es agonista estrogenico a nivel del hueso (mejora la densidad mineral-ósea y disminuye el riesgo de fracturas). Pero solo han comprobado disminuir las fracturas por compresión medular.
Los EA son la empeora de los síntomas vaso-motores de la menopausia (calores, calambre, edema, síntomas seudogripales, sudoración), aumenta el riesgo de TEP y TVP, ACV y enfermedad cardiovascular, empeora el perfil de TAGs.
Recomendaciones terapéuticas para el tto de la osteoporosis
• Indicaciones: mujeres post menopáusicas con alto riesgo de fracturas (evaluado por T-score), sobretudo a aquellas que han tenido fracturas recientes
• Bifosfonatos son el tto de primer línea para la reducción del riesgo de fracturas (se revalua el riesgo luego de 3~5 años -> riesgo elevado continúan la terapéutica, riesgo leve a moderado se interrumpe)
• Denosumab es una alternativa de tto, se debe revaluar el riesgo de fracturas 5 ~10 años después (riesgo aumentado se sigue con denosumab o alternar a otro tto)
• Teriparatide es indicado para mujeres con alto riesgo de fracturas, durante hasta 2 años, luego de ese periodo se recomienda continuar con otras terapéuticas para el tô de osteoporosis
• Moduladores selectivos de estrógenos se usan en mujeres post menopáusica jovens con pocos síntomas vaso motores (con bajo riesgo de formación de trombos) con alto riesgo de fracturas vertebrales
• Calcitonina se usa como spray nasal para mujeres que o no toleran las demás terapéuticas o no son candidatas para ellas
• Ca2+ y Calcitriol (vit d activa) indicado para mujeres con baja densidad mineral ósea y alto riesgo de fracturas de manera adjunta con otros tto para la osteoporosis (no son considerados como drogas para la monoterapia - tto no farmacológico) -> se recibe solo caso el pcte no tolere otro tto
Drogas que interactúan con el metabolismo cálcico
- Fenitoína/fenobarbital: reducen absorción de Ca2+ dietario
- Rifampicina: causa deficiencia de vit D por aumento en metabolización
- Diuréticos: furosemida: Inhibe reabsorción Ca2+
- Tiazidas: estimulan reabsorción de Ca2+
- Corticoides: disminuye los osteoblastos, la absorción intestinal de Ca2+
