Opacité et masses intrathoraciques

Question 1

A partir de quelle taille d’éléments pulmonaires peut on parler de micromodules, nodules, ou masse?

Answer 1

• micromodule: moins de 3mm
• Nodules: environ 10-30mm
• Masse: plus de 3 cm

Question 2

Quels sont les deux examens complémentaires menant le plus souvent à la découverte des opacités ou des masses intrathoraciques?

Answer 2

• RT (signes respi, surveillance d’une affection respiratoires chronique)
• TDM thoracique (Bilan initial d’une affection respi, bilan d’extension d’un cancer, bilan lésionnel d’un sujet exposé professionnellement à l’amiante)

Question 3

Quels sont les éléments pouvant être en faveur de la malignité d’un nodule?

Answer 3

• Ho de plus de 50 ans
• Fumeur ou exposé à des carcinogènes professionnels
• Morphologie TDM (contours spiculée, polylobé, prolongement linéaire vers la plèvre, non-calcifié. se renforçant après injection de PDC, croissance entre 2 examens successifs )
• Activité métabolique intense au PET-scan

Question 4

Quelles sont les principales causes de nodules intrapulmonaires (uniques/multiples)

Answer 4

Unique:
-Tumeurs (plus fréquent): malignes bronchopulm primitives, métastases
-Tumeurs bénignes (10%): Hamartochondrome (aspect en pop-corn), Tumeurs carcinoïdes
Infection
-Atélectasie ronde (souvent asbestose)
-Opacité ronde vasculaire (MAV, souvent multiples malformations.
Multiples:
-Métastases pulmonaires (aspect en lâcher de ballons)
-Granulomatose de Wegener, Nodules rhumatoïdes

Question 5

Quels examens complémentaires doit-on réaliser lors de la découverte d’un nodule ou d’une masse intrathoracique?

Answer 5

-TDM coupes fines avec injection de PDC (si pas déjà fait
-TEP
-Prélèvement histologique le moins invasif possible (périphérique de préférence)
-Examens-histo-cytologiques (seulement si risque de malignité :Fibro bronchique faite systématiquement à la recherche de lésion endobronchique proximale
-Ponction transpariétale sous contrôle TDM si nodule périphérique (!!! contre-indiqué chez insuffisant ressui car risque de pneumothorax partiel de 30%)
Abord chirurgical rare, possibilité de médiastinoscopie ou ponction médiastinale transbronchique sous fibro.

Question 6

Quelle est la modalité d’imagerie à utiliser en priorité dans l’exploration de masses ou de nodules médiastinaux?

Answer 6

TDM injecté

Question 7

Quels sont les types de nodules (ou masses) que l’on peut trouver au niveau du médiastin antérieur?
Quelle est l’approche diagnostique?

Answer 7

-supérieur: goitre plongeant (diagnostic au TDM)
-moyen: thymomes: tumeurs épithéliales du thymus, lymphoïdes thymiques, tératomes, tumeurs germinales séminomateuse ou non (biomarqueurs des TGNS: afp, hcg)
-inférieur: kystes pleuropéricardiques
Approche diagnostique: TDM d’abord. Si doute ou aspect louche: Dosage afp, hcg, ponction transpariétale à l’aiguille ou courte médiastinotomie antérieure à visée de prélèvements histo.
La chirurgie diag/exérèse que si complète et peu mutilante

Question 8

Quels sont les types de nodules (ou masses) que l’on peut trouver au niveau du médiastin moyen?
Quelle est l’approche diagnostique?

Answer 8

-Tumorales:Cancers broncho-pulm, Lymphome, LLC, Cancers extra-bronchiques
-Non-tumorales: sarcoidose, tuberculose, silicose, infections parenchymateuses chroniques, histoplasmose
-Insuffisance cardiaque G (adénopathies diffuses de taille modérée
Approche diagnostique: TDM d’abord. si doute ou aspect louche: Médiastinoscopie. La ponction à l’aiguille transbronchique per-endoscopique échoguidée peut être utilisée, mais pas pour toutes les tumeurs (lymphoïdes pas possible)

Question 9

Quels sont les types de nodules (ou masses) que l’on peut trouver au niveau du médiastin postérieur?
Quelle est l’approche diagnostique?

Answer 9

-Tumeurs neurogènes souvent
Approche diagnostique: TDM d’abord. si doute ou aspect louche: Ponction transpariétale à l’aiguille, ponction trans-oesophagienne à l’aiguille echoguidée, éventuellement chir exérèse/diagnostique (uniquement si peu mutilante)