ONKOLOGIA DZIECIĘCA Flashcards
najczęstsze nowotwory złośliwe u dzieci
(kolejno) 1) białaczki 2) guzy OUN 3) chłoniaki 4) neuroblastoma 5) nowotwory tkanek miękkich 6) nephroblastoma 7) guzy kości nowotwory są drugą przyczyną zgonów u dzieci (po urazach, wypadkach i zatruciach)
Ostre białaczki
– złośliwe choroby nowotworowe układu krwiotwórczego, w których dochodzi do klonalnego
rozrostu niedojrzałych komórek linii krwiotwórczych, co powoduje wyparcie ze szpiku
prawidłowych komorek i zahamowanie jego prawidłowej czynności
– białaczka może pojawić się w każdym wieku
– czynniki sprzyjające rozwojowi białaczki: promieniowanie jonizujące, leczenie innych nowotworów
pochodnymi podofilotoksyny lub lekami alkilującymi, czynniki genetyczne
– 80% wszystkich białaczek u dzieci stanowi ALL (ostra białaczka limfoblastyczna)
– szczyt zachorowania na ALL przypadak na 2-5 rż
– 70-80% dzieci z ALL uzyskuje wyleczenie
– nawroty po czasie dłuższym niż 2 lata zdarzają się rzadko
Ostre białaczki
objawy:
– są wynikiem nacieczenia szpiku (lub innych organów) przez komórki blastyczne
– zwykle trwają krótko (do kilku tygodni)
objawy ogólne => złe samopoczucie, brak apetytu
naciek szpiku:
• anemia => bladość, ospałość
• neutropenia => zakażenia
• małopłytkowość => łatwe siniaczenie, wybroczyny, krwawienia z nosa
• bóle kości
naciek innych organów
• OUN => bóle głowy, wymioty, porażenia nerwów
• jądra => powiększenie jąder
Ostre białaczki
bad.fiz
powiększenie węzłów chłonnych, wątroby i śledziony, skaza krwotoczna
Ostre białaczki
badania dodatkowe:
– w każdym przypadku należy wykonać morfologię z rozmazem oraz badanie szpiku (niezbędne do
postawienia rozpoznania białaczki)
– w morfologii: anemia, małopłytkowość, obecne blasty
– ostrą białaczkę rozpoznaje się, gdy w rozmazie szpiku stwierdza się > 25% blastów wywodzących
się z linii limfoidalnej (ALL) lub mieloidalnej (AML)
– badania cytogenetyczne szpiku umożliwiają stwierdzenie aberracji chromosomowych komórek
białaczkowych o znaczeniu diagnostycznym prognostycznym
– badania obrazowe (RTG, USG, TK i inne) – ocena węzłów chłonnych i narządów wewnętrznych
Ostre białaczki
negatywne czynniki prognostyczne:
1) wiek dziecka < 1 rż i > 10 rż
2) duża wstępna liczba krwinek białych
3) aberracje genetyczne w komórkach białaczkowych (np translokacja t(9;22), t(4;11))
4) słaba odpowiedź na wstępne etapy leczenia (przetrwanie blastów w szpiku)
5) wysoka minimalna choroba resztkowa (MRD) = białaczka wykrywana metodą PCR na poziomie
submikroskopowym
Ostre białaczki
leczenie ALL
składa się z kilku etapów, których podstawę stanowi wielolekowa chemioterapia:
1) indukcja => zniszczenie jak największej liczby komórek nowotworowych
2) konsolidacja i profilaktyka OUN => podawanie leków do kanału kręgowego i metotreksatu
dożylnie w wysokich dawkach (przy jawnym zajęciu OUN konieczna jest radioterapia)
3) reintensyfikacja => zniszczenie jak największej liczby pozostałych komórek białaczkowych
4) terapia podtrzymująca u dzieci z aberracjami chromosomowymi w komórkach białaczkowych lub złą odpowiedzią na wstępną
chemioterapię stosuje się chemioterapię w megadawkach i przeszczepienie kom. macierzystych szpiku
Guzy OUN
– prawie zawsze są pierwotne, w 60% przypadków zlokalizowane podnamiotowo
– najczęściej powstają z komórek glejowych
– najczęstsze guzy OUN to gwiaździaki (o niskim stopniu złośliwości)
– najczęstsze złośliwe guzy OUN to rdzeniaki
– większość guzów OUN ma prymitywne utkanie i ulega rozsiewowi drogą PMR
– mogą występować rodzinnie
– występują częściej w niektórych chorobach dziedzicznych (NF typu 1 i 2, z.Gardnera, z.Turcota,
ataksja-teleangiektazja, z.Li-Fraumeni)
Guzy OUN objawy:
– zależą od wieku dziecka, lokalizacji guza i tempa wzrostu nowotworu
– najczęściej związane są ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego, ale mogą też wystąpić objawy
ogniskowe, w zależności od lokalizacji guza
– u niemowląt => zmiany zachowania, przeczulica, narastające wodogłowie, objaw “zachodzącego
słońca”, uwypuklenie ciemiączka
– u starszych dzieci => uporczywe bóle głowy i poranne wymioty
Guzy OUN badanie fizykalne:
– objawy zwiększenia ciśnienia śródczaszkowego
– dzieci < 2rż => powiększenie obwodu głowy, rozstęp szwów czaszkowych, powiększenie i
uwypuklenie ciemiączka, zez, przymykanie i tarcie powiek (może świadczyć o diplopii)
– dzieci starsze => dodatnie objawy oponowe, porażenia nn czaszkowych, zaburzenia mowy, senność,
spowolnienie, zaburzenia równowagi, oczopląs, dźwięk “pękniętego garnka” podczas opukiwania
głowy, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, ubytki pola widzenia
– guzy rdzenia => opór przy skłonach, postępująca skolioza, zaburzenia chodu, zmiany napięcia
mięśni, wzmożenie odruchów w kkd i osłabienie w kkg, zmniejszenie wydzielania potu
Guzy OUN nagły wzrost ciśnienia śródczaszkowego
nagły wzrost ciśnienia śródczaszkowego
Guzy OUN badania obrazowe
w przypadku podejrzenia guza OUN jak najszybciej należy wykonać badanie obrazowe
– USG przezciemiączkowe u niemowląt
– TK/RM u dzieci starszych
w przypadku guzów o dużej złośliwości należy wykonać scyntygrafię kośćca i TK kl.p oraz jamy brzusznej
Guzy OUN leczenie:
– podstawą jest zabieg chirurgiczny
– należy usunąć jak największą masę guza z zachowaniem właściwych funkcji układu nerwowego
– w wielu guzach zabieg jednak nie wystarcza – RTH i CTH znacznie polepszają wyniki leczenia
Chłoniak Hodgkina (HL)
– dawniej: ziarnica złośliwa
– nowotwór układu chłonnego, charakteryzujący się występowaniem w zajętej tkance komórek ReedSternberga i Hodgkina
– może rozwinąć się w każdym miejscu, gdzie znajduje się tkanka chłonna, a także w narządach
pozalimfatycznych (płuca, opłucna, kości, skóra, pp, OUN)
– rzadko występuje < 4rż, u małych dzieci częściej chorują chłopcy
– prawdopodobnie ma związek z zakażeniem wirusem EBV
– ocena stopnia zaawansowania klinicznego – w oparciu o klasyfikację z Cotwolds
Chłoniak Hodgkina (HL)
objawy:
– zwykle początek jest bezobjawowy i może trwać nawet kilka miesięcy
– zwykle jedynym objawem jest wolno narastające powiększenie węzłów chłonnych szyjnych
– węzły mogą się zmniejszyć po antybiotykoterapii, co jest przyczyną opóźnień w rozpoznaniu
– mogą występować objawy ogólne (gr.B): gorączka, zlewne poty nocne, ubytek m.c., świąd (rzadko)
Chłoniak Hodgkina (HL)
badanie fizykalne:
– najczęściej asymetryczne powiększenie węzłów chłonnych szyjnych i nadobojczykowych
– węzły chłonne są zwykle elastyczne, niebolesne, zrastają się w pakiety, nie naciekają skóry, nie
towarzyszą im owrzodzenia i przetoki
– często zajęte są węzły chłonne śródpiersia i wnęk płuc
– może występować hepatosplenomegalia
– w skrajnych przypadkach naciek śródpiersia może spowodować z. żyły głównej górnej (duszność,
sinica, kaszel, poszerzenie żył szyi i kl.p. => stan zagrożenia życia!)
– ból, zmiany napięcia mięśni i zaburzenia czucia mogą świadczyć o ucisku na rdzeń kręgowy
indeks powiększenia śródpiersia = stosunek wymiaru poprzecznego guza śródpiersia do wymiaru
wewnętrznego klatki piersiowej na poziomie Th5/Th6
Chłoniak Hodgkina (HL)
badania dodatkowe:
– morfologia krwi z rozmazem, OB
– obustronna biopsja aspiracyjna i trepanobiopsja szpiku kostnego
– badanie histopatologiczne i immunohistochemiczne wycinka węzła / innego materiału
– ocena funkcji wątroby, nerek, badanie moczu, badania serologiczne pod kątem zakażeń, PMR
– badania obrazowe
Chłoniak Hodgkina (HL)
różnicowanie
zakażenia, choroby układowe tkanki łącznej, choroba posurowicza, sarkoidoza, choroby
spichrzeniowe, histiocytoza komórek Langerhansa, choroby nowotworowe (białaczki, chłoniaki nieziarnicze,
zwojak zarodkowy, mięsak prążkowanokomórkowy)
Chłoniak Hodgkina (HL)
leczenie:
wielolekowa CTH, RTH (wyleczonych zostaje 90% chorych)
Chłoniaki nieziarnicze (NHL)
– różnorodna grupa nowotworów układu chłonnego, rozwijających się w następstwie proliferacji
komórek układu immunologicznego należących do linii limfoidalnej B lub T
– najczęściej lokalizują się w jamie brzusznej, śródpiersiu, głowie i szyi, węzłach chłonnych
– szczyt zachorowań w 7-11 rż (częściej chłopcy)
– szczególnie wysokie ryzyko zachorowania u osób z zaburzeniami immunologicznymi (zarówno
wrodzonymi, np ataksja-teleangiektazja, jak i nabytymi, np po przeszczepie)
– inne czynniki ryzyka: promieniowanie jonizujące, niektóre chemikalia, wirusy EBV, HIV, HCV
– im wcześniejsze rozpoznanie, tym większa szansa na wyleczenie
Chłoniaki nieziarnicze (NHL) rodzaje
1) chłoniaki limfoblastyczne (90% z komórek T)
2) chłoniaki z dojrzałych komórek B (Burkitta) i chłoniaki prekursorowe z komórek B
3) anaplastyczne chłoniaki wielkokomórkowe
Chłoniaki nieziarnicze (NHL) objawy
– choroba ma bardzo szybki przebieg, wywiad jest zwykle kilkudniowy
– objawy są różnorodne i zależą od umiejscowienia zmian chorobowych
• brzuch => ból brzucha, zaburzenia łaknienia, ostry brzuch
• śródpiersie => uporczywy kaszel, duszność, zab połykania, wysięk w opłucnej
• głowa i szyja => problemy z połykaniem, oddychaniem (zajęcie pierścienia Waldeyera)
• powiększenie obwodowych węzłów chłonnych
• inne => zmiany skórne, zab.tarczycowe, objawy nacisku na rdzeń kręgowy i inne
Chłoniaki nieziarnicze (NHL) badanie fizykalne:
– objawy związane z lokalizacją guza lub powiększonych węzłów chłonnych
– mogą występować stany naglące: zespół żyły głównej górnej, ucisku na rdzeń, zespół lizy guza
Chłoniaki nieziarnicze (NHL) badania dodatkowe:
– morfologia z rozmazem
– badanie histopatologiczne wycinka z guza (podstawa rozpoznania), ocena płynów wysiękowych
– biopsja aspiracyjna szpiku z dwóch miejsc, trepanobiopsja szpiku
– badania krwi, PMR, wirusologiczne
– badania obrazowe
stopień zaawansowania klinicznego: klasyfikacja Murphy’ego
Chłoniaki nieziarnicze (NHL) leczenie:
wielolekowa CTH dostosowana do typu histopatologicznego / immunologicznego oraz stopnia
zaawansowania klinicznego NHL (osobne programy terapeutyczne dla poszczególnych typów chłoniaka)
=> rzadko stosowana jest RTH (zajęcie OUN, jąder)
=> chirurgicznie można leczyć powikłania choroby lub terapii (np drenaż płynu z opłucnej)
=> przy niepowodzeniach leczenia zaleca się auto- lub allogeniczne przeszczepienie szpiku po megaCTH
Nerwiak zarodkowy współczulny (neuroblastoma)
– nowotwór złośliwy rozwijający się z listewki nerwowej, z której prawidłowo powstają nadnercza i
zwoje układu współczulnego
– występuje głównie u małych dzieci (< 5rż) i stanowi do 50% guzów występujących u noworodków
– może lokalizować się wszędzie, gdzie występują embrionalne komórki układu współczulnego
– u bardzo małych dzieci może ulec samoistnej regresji
– najczęstsze lokalizacje: okolica zaotrzewnowa jamy brzusznej, tylne śródpiersie, szyja, miednica
– u 90% pacjentów zwiększone jest stężenie katecholamin w moczu
– kryteria zaawansowania INSS (najczęściej guz rozpoznawany jest w ostatnim, 4. stopniu)
– jednym z najważniejszych czynników rokowniczych jest obecność amplifikacji onkogenu N-MYC
Nerwiak zarodkowy współczulny (neuroblastoma) objawy:
– zależne od lokalizacji guza (guzy w tylnej części kl.p zwykle bezobjawowo)
– zależne od nadmiaru katecholamin (poty, zaczerwienienie twarzy, bóle głowy, kołatanie serca, NT)
– guz może uwalniać hormon wazoaktywny => biegunki, bóle brzucha, hipokaliemia
– zespół opsoklonii i mioklonii
Nerwiak zarodkowy współczulny (neuroblastoma) badanie fizykalne:
ocena wymiarów guza, możliwości ucisku na rdzeń, pomiar CTK
Nerwiak zarodkowy współczulny (neuroblastoma) badania dodatkowe:
– badanie histopatologiczne wycinka (nowotwór z małych niebieskich komórek), klasyf. Shimady
– ocena podtypów histopatologicznych jest ważna dla oceny rokowania: amplifikacja N-MYC, ploidia
– badania krwi, moczu (metabolity ktecholamin) i biochemiczne
– biopsja aspiracyjna i trepanobiopsja szpiku kostnego
– scyntygrafia z użyciem MIBG => specyficzny znacznik wychwytywany przez guza
Nerwiak zarodkowy współczulny (neuroblastoma) leczenie:
usunięcie guza, wielolekowa CTH, CTH mieloablacyjna, autologiczne przeszczepienie szpiku,
RTH, leczenie choroby resztkowej
=> rokowanie w późnych stadiach jest niepomyślne (najważniejsze jest wczesne rozpoznawanie!)
Guzy tkanek miękkich
– guzy mięśni, tkanki łącznej, podporowej i naczyniowej wywodzące się z pierwotnej tkanki
mezenchymalnej i neuroektodermalnej
– najczęściej lokalizują się w obrębie głowy i szyi, następnie układu moczowo-płciowego
– najczęstszym z nich jest mięsak prążkowanokomórkowy (rhabdomyosarcoma, RMS)
– RMS częściej występuje u dzieci z wadami OUN, układu moczowo-płciowego i pokarmowego, a
także dzieci z zespołem Li-Fraumeni i neurofibromatozą
Guzy tkanek miękkich objawy:
– najczętszy objaw to niebolesny guz
– inne objawy zależą od lokalizacji nowotworu (przewlekły jednostronny wyciek z ucha lub nosa,
wytrzeszcz gałki ocznej, utrzymujące się zapalenie zatok, przewlekłe zaparcia, bóle brzucha,
niefizjologiczne krwawienia z pochwy i inne)
– RMS może rozwijać się we wszystkich rejonach ciała
Guzy tkanek miękkich negatywne czynniki rokownicze:
– wysokie stadium zaawansowania – wyjściowe wymiary guza > 5cm – typ histopatologiczny (dla RMS niekorzystny jest typ pęcherzykowy, korzystny - embrionalny) – umiejscowienie guza – wiek zachorowania > 10 rż
Guzy tkanek miękkich leczenie RMS
skojarzone (CTH, operacja, RTH)
Nerczak zarodkowy (nephroblastoma, guz Wilmsa)
– najczęstszy pierwotny nowotwór nerek u dzieci, wywodzi sie z zarodkowych kom.nerkowych
– chorują głównie małe dzieci (< 5rż)
– może występować rodzinnie (np mutacja WT1)
– często występuje w skojarzeniu z wadami wrodzonymi (np połowiczy przerost ciała, aniridia itd)
– istotnie częściej występuje w niektórych rzadkich zespołach genetycznych (np. WAGR, zespół
Beckwitha-Wiedemanna i inne)
Nerczak zarodkowy (nephroblastoma, guz Wilmsa) objawy:
– przypadko wykryty guz w jamie brzusznej (“guz sobotniej kąpieli”)
– powiększenie obwodu brzucha
– rzadziej: krwiomocz, nadciśnienie, brak łaknienia, wymioty, zaparcia
Nerczak zarodkowy (nephroblastoma, guz Wilmsa) badania obrazowe
ukazują masę wewnątrznerkową, zniekształcającą prawidłowe struktury nerki
Nerczak zarodkowy (nephroblastoma, guz Wilmsa) leczenie:
skojarzone (operacja, CTH, RTH)
=> wyleczalność jest bardzo wysoka! :)
Guzy kości
– najczęstsze to mięsak kościopochodny i miesak Ewinga
– występują głównie w drugiej dekadzie życia
– objawiają się najczęściej bólem miejscowym (na ogół nocnym), zgrubieniem tkanek, niekiedy
występują złamania patologiczne
– podstawowym badaniem diagnostycznym jest RTG zajętej kości (późne rozpoznanie guzów kości
znacznie zmniejsza szansę wyleczenia, jeśli podejrzewasz zmianę w kości, nie zwlekaj z RTG!)
Guzy kości mięsak kościopochodny
(osteosarcoma)
– wywodzi się z tkanki kostnej
– lokalizuje się najczęściej w okolicy stawu kolanowego (przynasada dalsza kości udowej,
przynasada bliższa kości piszczelowej)
– przerzutuje drogą krwi, najczęściej do płuc
– jest wrażliwy na CTH, ale nie na RTH
– leczenie: chirurgiczne, skojarzone z CTH
Guzy kości mięsak Ewinga
– nowotwór neuroektodermalny (nowotwór z małych okrągłych niebieskich komórek)
– najczęściej lokalizuje się w trzonach kości długich (głównie udowej) i kościach płaskich
– typowo nacieka tkanki miękkie otaczające kość
– może być zlokalizowany poza kośćmi
– przerzutuje do innych kości, płuc, szpiku i węzłów chłonnych
– częściej niż osteosarcoma występuje u młodszych dzieci
– daje objawy ogólne (gorączka, złe samopoczucie)
– leczenie jest podobne do guzów tkanek miękkich
Siatkówczak płodowy (retinoblastoma)
– najczęstszy pierwotny guz wewnątrzgałkowy u dzieci
– nowotwór pochodzenia neuroektodermalnego (wywodzi się z niskozróżnicowanych kom.siatkówki)
– najczęściej chorują dzieci < 3 rż
Siatkówczak płodowy (retinoblastoma) postać sporadyczna (60%)
- dotyczy jednej gałki ocznej
- chorują dzieci w 2-3 rż
Siatkówczak płodowy (retinoblastoma) postać dziedziczna (40%)
- dotyczy jednej lub obu gałek ocznych
- chorują noworodki i niemowlęta
- często lokalizacja wieloogniskowa
- mutacja w genie Rb1
- dodatni wywiad rodzinny
Siatkówczak płodowy (retinoblastoma) siatkówczak “trójstronny”
guzy w obu gałkach ocznych i guz wewnątrzczaszkowy (gł. szyszynka)
Siatkówczak płodowy (retinoblastoma) objawy:
– najczęstszym objawem jest leukokoria (biały odblask źrenicy, objaw “kociego oka”)
– inne: zez, powiększenie lub zanik gałki ocznej, objaw oczno-palcowy (upośledzenie widzenia),
utrzymujące się stany zapalne spojówek, inna barwa tęczówki
Siatkówczak płodowy (retinoblastoma) badania
podstawowe znaczenie w rozpoznaniu ma badanie okulistyczne
(stopień zaawansowania zmian wewnątrzgałkowych => klasyfikacja Reese’a-Ellswortha) => nie jest konieczne potwierdzenie histopatologiczne
Siatkówczak płodowy (retinoblastoma) leczenie:
usunięcie guza, chemioterapia (VEK = winkrystyna, etopozyd, karboplatyna)
