ALERGOLOGIA DZIECIĘCA Flashcards
Anafilaksja
– ciężka, zagrażająca życiu, uogólniona reakcja, będąca efektem masowej degranulacji mastocytów i
bazofilów w odpowiedzi na bodziec wyzwalający
– najczęściej zdarza się u małych dzieci (0-4rż), do wieku pokwitania częściej u chłopców
– do rozwoju anafilaksji najczęściej dochodzi w domu
– w 85% przypadków czynnikiem wyzwalającym jest pokarm (orzechy, mleko krowie, jajka)
– wskaźnik śmiertelności jest niski
– najczęstszym czynnikiem ryzyka zgonu jest niekontrolowana astma
Anafilaksja mechanizmy
1) immunologiczny Ig-E zależny => najczęstsza u dzieci (pokarm, antybiotyki, jady owadów, lateks)
2) immunologiczny IgE niezależny (udział składowych dopełniacza) => NLPZ, przetoczenia krwi
3) nieimmunologiczny => opiaty, leki zwiotczające, kontrast, czynniki fizyczne
Anafilaksja objawy
– skórne (najczęstsze) => świąd, rumień, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy
– oddechowe (drugie najczęstsze) => obturacja oskrzeli, stridor, hipoksemia
– ze strony przewodu pokarmowego => wymioty, biegunka
– ze strony układu krążenia => omdlenie, nietrzymanie zwieraczy, spadek CTK => wstrząs
– bardzo ostry początek objawów
– pośrednim czynnikiem rozpoznawczym jest poprawa po adrenalinie
Anafilaksja potwierdzenie
potwierdzenie anafilaksji: zwiększony poziom tryptazy w surowicy w ciągu 1-2h od początku objawów
potwierdzenie uczulenia:
– wykazanie swoistych dla alergenu IgE (dopiero po upływie 3-6 tygodni!)
– ewentualnie wykonanie testów punktowych lub śródskórnych (mniej bezpieczne dla pacjenta)
Anafilaksja postępowanie
– ułożenie pacjenta z kończynami górnymi uniesionymi do góry
– domięśniowe podanie adrenaliny (0,01 mg/kg, max 0,3-0,5 mg) – można powtarzać
– tlenoterapia (5-10 l/min)
– krystaloidy i.v. (20 ml/kg przez pierwsze 20 minut)
– leki przeciwhistaminowe, GKS, leki rozszerzające oskrzela – mają charakter pomocniczy, nie
zastąpią adrenaliny
wskazana jest 24h obserwacja po ustąpieniu objawów krążeniowych
ryzyko reakcji dwufazowej jest mniejsze u dzieci, niż u dorosłych
Diagnostyka chorób alergicznych
– coraz więcej dzieci choruje na choroby alergiczne (obecnie ~30%)
– najczęstszą chorobą alergiczną jest alergiczny nieżyt nosa
– “marsz alergiczny” = naturalna ewolucja choroby atopowej (wpierw dziecko choruje na AZS,
później ANN, w końcu rozwija astmę)
Diagnostyka chorób alergicznych punktowe testy skórne (prick test)
– wykonuje się je na skórze wewnętrznej części przedramion lub na plecach
– przed badaniem należy na 7-10 odstawić leki przeciwhistaminowe
– jeśli w skórze obecne są swoiste IgE przeciwko danemu Ag, powstaje obrzęk lub rumień
– kontrola dodatnia (histamina): 3-5 mm
– kontrola ujemna (sól fizjologiczna): 0 mm
– za wynik dodatni uznaje się zmiany > 3mm
Diagnostyka chorób alergicznych
naskórkowe testy płatkowe
diagnostyka wyprysku kontaktowego
Diagnostyka chorób alergicznych
igE
oznaczanie całkowitego / alergenowo swoistego IgE => RAST, RIST i ich modyfikacje
Diagnostyka chorób alergicznych
eozynofilia
– obwodowa i tkankowa
– u dzieci liczba eozynofili we krwi obwodowej wynosi <700/ul (>1500/ul = hipereozynofilia)
– liczba eozynofili w cytologii nosa nie powinna przekraczać 2%
aktywność eozynofilów => stężenie w surowicy lub innych płynach ustrojowych białek ECP, MBP
Diagnostyka chorób alergicznych
próby prowokacyjne
– jedyny pewny test potwierdzający udział danego alergenu w wywoływaniu objawów choroby
– służą potwierdzeniu diagnozy, monitorowaniu terapii i ocenie przebiegu choroby
Alergiczny nieżyt nosa (ANN)
– objawy ze strony śluzówki nosa będące efektem reakcji IgE-zależnej w odpowiedzi na alergen
– najczęstsza choroba alergiczna (stała tendencja wzrostowa w zachorowaniach!)
– najczściej rozpoznawana u dzieci i młodzieży
Alergiczny nieżyt nosa (ANN)
sezonowy
często współwystępuje z zapaleniem spojówek
• zima-wiosna – drzewa
• wiosna-lato – trawy
• lato-jesień – chwasty
Alergiczny nieżyt nosa (ANN) całoroczny
roztocza, pleśnie, alergeny zwierząt domowych
Alergiczny nieżyt nosa (ANN)
objawy
wodnista wydzielina z nosa, napadowe kichanie, świąd nosa, zatkany nos, ew. zapalenie spojówek
=> objawy powodujące zaburzenia snu, problemy w nauce i codziennej aktywności = ANN ciężkie
Alergiczny nieżyt nosa (ANN)
postępowanie
– profilaktyka ekspozycji na alergeny
– antyhistaminiki II generacji
– u dzieci ze współistniejącą astmą – leki antyleukotrienowe
– do nosa: antyhistaminiki, miejscowe GKS, kromony, hipertoniczny roztwór soli morskiej, α-blokery
– do worka spojówkowego: antyhistaminiki, kromony, GKS tylko po badaniu okulistycznym
– immunoterapia swoista => zmniejsza zachorowalność dzieci z ANN na astmę!
nierozpoznany i nieleczony ANN sprzyja nawracającym zakażeniom układu oddechowego u dziec
Alergia pokarmowa
– może być IgE-zależna, IgE-niezależna lub mieszana
– częstość jej występowania zmniejsza się z wiekiem
– alergeny pokarmowe mogą zaostrzać zmiany skórne w AZS, objawy ze strony układu oddechowego
w astmie i być przyczyną anafilaksji
– najczęściej występuje alergia pokarmowa na białka mleka krowiego, jajka i orzeszki ziemne
Alergia pokarmowa
objawy
– refluks, wymioty, u niemowląt nasilone ulewanie
– bóle brzucha, kolka jelitowa
– biegunka, zaparcia, obecność krwi i śluzu w stolcu
– drażliwość, niedostateczny przyrost masy ciała
– występowanie objawów innych chorób atopowych
Alergia pokarmowa
zespół alergii jamy ustnej (OAS)
– spowodowany reakcją krzyżową między pyłkami roślin a substancjami zawartymi w świeżych
owocach i warzywach
– częściej występuje u dzieci starszych, młodzieży i dorosłych
– objawy: świąd i obrzęk jamy ustnej, języka i gardła
– rzadko może dojść do obrzęku krtani i anafilaksji
Alergia pokarmowa
złoty standard
złoty standard w diagnostyce: próba prowokacyjna podwójnie zaślepiona kontrolowana placebo
– można też zastosować dietę eliminacyjną – poprawa po 2-3 tygodniach potwierdza rozpoznanie
– przebycie epizodu anafilaksji po danym pokarmie również potwierdza rozpoznanie
– u takich dzieci nie wolno wykonywać prób prowokacyjnych
– powinny za to przestrzegać diety i nosić przy sobie zawsze ampułkostrzykawkę z adrenaliną
Alergia pokarmowa
postępowanie
– całkowita eliminacja uczulającego pokarmu z diety na co najmniej 6 miesięcy (w przypadku
anafilaksji na całe życie)
– u niemowląt z wieloważną alergią pokarmową => mieszanki mleczne o wysokim stopniu hydrolizy
(profilaktyka niedoborów białkowo-kalorycznych)
Alergia pokarmowa
profilaktyka
– wyłączne karmienie piersią przez pierwsze 4-6 miesiące życia dziecka
– u niemowląt z dużym ryzykiem, które nie mogą być karmione piersią – mieszanki hipoalergiczne
– wprowadzanie pokarmów stałych do diety dziecka po 5mż
Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy
pokrzywka = obrzęk skóry właściwej, objawiający się tworzeniem typowych bąbli pokrzywkowych
– może być spowodowana zimnem, ciepłem, światłem, uciskiem, wysiłkiem, ASA
– ostra trwa < 6 tyg (przyczyny to najczęściej pokarmy, ostre infekcje, leki)
– przewlekła trwa > 6 tyg (przyczyny bardzo często nie udaje się ustalić)
– bąblom pokrzywkowym zwykle towarzyszy świąd (aczkolwiek brak przeczosów na skórze)
– bąble mogą występować na skórze całego ciała
– ustępują bez śladu w ciągu 24h
Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy
postępowanie
- unikanie czynników wywołujących
- leczenie zapaleń, chorób towarzyszących
- leki z wyboru: antyhistaminiki II generacji (możliwe 4-krotne zwiększenie dawki standardowej)
Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy
obrzęk naczynioruchowy
dotyczy głębszych warstw skóry oraz tkanki podskórnej
– blady, rozlany obrzęk, typowo asymetryczny
– nie zmienia się pod wpływem ucisku
– możliwe miejscowe pieczenie i ból, brak świądu
– skóra nad obrzękiem jest niezmieniona
– lokalizuje się tam, gdzie jest luźna tkanka łączna (twarz, język, dłonie, stopy, narządy płciowe)
– ustępuje wolniej, niż bąble pokrzywkowe (do 72h)
– może towarzyszyć pokrzywce (wspólne leczenie)
– obrzęk naczynioruchowy nie towarzyszący pokrzywce może być spowodowany niedoborem
inhibitora esterazy składnika C1 dopełniacza (C1-inh)
=> leczenie polega na podawaniu koncentratu C1-inh
Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy
ważne
należy pamiętać, że nasilonym objawom pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego mogże towarzyszyć
reakcja ogólnoustrojowa do wstrząsu anafilaktycznego włącznie (!)
Atopowe zapalenie skóry
– choroba dziedziczona wielogenowo (najważniejsza mutacja dotyczy genu dla filagryny, która jest
odpowiedzialna za tworzenie keratyny)
– choruje 15-20% dzieci, większość rozpoznań < 5rż
Atopowe zapalenie skóry
czynniki ryzyka
atopia w rodzinie, płeć żeńska, klimat umiarkowany, warunki miejskie, rodziny
małodzietne, późny wiek rozrodczy matki, czynniki emocjonalne
Atopowe zapalenie skóry
cechy wszystkich postaci AZS
- nadreaktywność skóry (obniżenie progu świądu i wrażliwości na czynn.drażniące)
- kolonizacja skóry S.aureus (90% chorych)
- zaostrzenia zmian skórnych wskutek infekcji bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych
- ryzyko uogólnionego zapalenia skóry (erytrodermia)
Atopowe zapalenie skóry
czas trwania
1) postać ostra => przewaga limfocytów Th2 (częstsza u dzieci młodszych)
2) postać przewlekła => przewaga limfocytów Th1
Atopowe zapalenie skóry
objawy
– nasilony świąd skóry
– zmiany o charakterze wyprysku o morfologii zależnj od wieku (niżej)
– przewlekły i nawrotowy charakter zmian
– często: wczesny początek zmian, dodatni wywiad rodzinny, podwyższone stężenie IgE, dodatnie
punktowe testy skórne, suchość skóry
– mogą również wystąpić bladość skóry, dermografizm, fałd Dennie-Morgana (podwójna powieka
dolna), zmiany w okolicy oczu, małżowin usznych, lichenizacja skóry, poronna rybia łuska
Atopowe zapalenie skóry
objawy najmłodsze dzieci
(do 2rż)
- ostre, sączące, wysiękowo-grudkowe zmiany zapalne
- tendencja do nadkażeń wtórnych
- lokalizacja: boczne części twarzy, owłosiona skóra głowy, płatki uszne, tułów,
pośladki, wyprostne powierzchnie kończyn
Atopowe zapalenie skóry
objawy duże dzieci
(do 12 rż)
- sucha skóra, zmiany rumieniowo-grudkowe, strupy, przeczosy, lichenizacja
- lokalizacja: powierzchnie zgięciowe dużych stawów, kark, grzbiety dłoni i stóp,
twarz, tułów
Atopowe zapalenie skóry
objawy nastolatki,
dorośli
- nacieki zapalne ze znaczną lichenizacją, przeczosy, strupy, “lakierowane”paznokcie
- lokalizacja: twarz, grzbiety dłoni, górna część ciała, obręcz biodrowa
Atopowe zapalenie skóry
postępowanie
nie każdy pacjent przechodzi przez wszystkie fazy zmian (!)
postępowanie:
– codzienne stosowanie emolientów
– unikanie czynników zaostrzających
– miejscowo: GKS, inhibitory kalcyneuryny (pimekrolimus, takrolimus)
– doustne antyhistaminiki (mają ograniczone działanie)
