NEONATOLOGIA Flashcards
Fizjologia okresu noworodkowego
– okres noworodkowy obejmuje pierwsze 28 dni życia człowieka
– prawidłowo ciąża trwa 37-42 tygodni (dzieci urodzone przed ukończeniem 37. tc to wcześniaki, a
po ukończeniu 42. tc to noworodki przenoszone)
– wiek płodowy dziecka można ocenić za pomocą badań USG wykonywanych podczas ciąży, według
daty ostatniej miesiączki (reguła Naegellego), czasu wystąpienia pierwszych ruchów płodu, a po
urodzeniu za pomocą skal dojrzałości noworodka (np skala Ballard)
Fizjologia okresu noworodkowego SGA
(small for gestational age) = noworodek z masą urodzeniową < 3. centyla dla wieku płodowego (hipotrofia)
Fizjologia okresu noworodkowego AGA
(appropriate for gestational age) = masa urodzeniowa na poziomie 4-90. centyla dla wieku płodowego
Fizjologia okresu noworodkowego LGA
(large for gestational age) = masa urodzeniowa > 90. centyla dla wieku płodowego
Fizjologia okresu noworodkowego urodzeniowa masa ciała
- mała (LBW) < 2500g
- bardzo mała (VLBW) < 1500g
- ekstremalnie mała (ELBW) < 1000g
Fizjologia okresu noworodkowego hipotrofii
przyczyną hipotrofii jest opóźnione wzrastanie wewnątrzmaciczne (IUGR), do którego może dojść na
różnych etapach trwania ciąży
Fizjologia okresu noworodkowego hipotrofia symetryczna
(zmniejszony obwód głowy, długość i masa ciała, czynnik sprawczy
zadziałał na wczesnych etapach ciąży – np zaburzenia genetyczne, zakażeni wrodzone)
Fizjologia okresu noworodkowego hipotrofia asymetryczna
(obwód głowy i długość ciała są odpowiednie dla wieku płodowego, lecz
masa ciała jest zmniejszona, czynnik sprawczy zadziałał w końcowym okresie ciąży – np
niewydolność łożyska)
Fizjologia okresu noworodkowego skala apgar
stan noworodka w 1. i 5. minucie po urodzeniu ocenia się za pomocą skali Apgar (0-10 pkt)
kolor skóry: 0-blady, 1-siny tułów różowy, kończyny sine, 2-różowy
czynność serca: 0-brak, 1-< 100/min, 2-> 100/min
oddech: 0-brak, 1-słaby, nieregularny, 2-głośny krzyk
reakcja na bodźce: 0-brak, 1-grymas, 2-kaszel, kichanie
napięcie mięśni: 0-brak, 1-obniżone, 2-aktywne ruchy
– oprócz tego, po urodzeniu dziecka, należy ocenić jego stan ogólny, płeć, dojrzałość
wewnątrzmaciczną, wydolność oddechową, krążeniowa, stan jamy brzusznej, ruchomość kończyn,
zachowanie i obecność ewentualnych wad rozwojowych
Fizjologia okresu noworodkowego postępowanie po urodzeniu
bezpośrednio po urodzeniu należy zakroplić oczy noworodka azotanem srebra (zabieg Credego), by
zapobiegać chlamydiowemu i rzeżączkowemu zapaleniu spojówek
noworodkowi należy podać 0,5 mg dożylnie lub 2 mg doustnie witaminy K, aby zapobiegać krwawieniom
(inne dawki dla wcześniaków)
Fizjologia okresu noworodkowego mocz i stolec
noworodek powinien oddać pierwszy mocz do 24h
noworodek powinien oddać pierwszy stolec (smółkę) do 48h
Fizjologia okresu noworodkowego badania przesiewowe noworodków
1) niedoczynność tarczycy
2) fenyloketonuria
3) mukowiscydoza
4) 20 wybranych wad genetycznych (wrodzone błędy metabolizmu)
5) badanie słuchu
– krew na badania przesiewowe pobiera się na bibułkę w 48-72h życia dziecka
– u wcześniaków i chorych noworodków badania przesiewowe należy powtórzyć po 2-3 tyg
Hiperglikemia
– poziom glukozy w surowicy >180 mg/dl (> 10 mmol/l)
– częstość występowania jest odwrotnie proporcjonalna do masy urodzeniowej dziecka
– częściej występuje u wcześniaków, dzieci z małą masą urodzeniową i chorych noworodków
– najczęściej przebiega bezobjawowo
– rzadziej: objawy dwodnienia, utrata mc, utrata łaknienia, gorączka, kwasica ketonowa
Hiperglikemia czynniki ryzyka:
– dożylna infuzja glukozy, stres, leki, posocznica, niedotlenienie, wylew
śródczaszkowy, genetycznie uwarunkowana cukrzyca noworodków
Hiperglikemia powikłania:
– krwawienia dokomorowe – odwodnienie – posocznica bakteryjna i grzybicza – zaburzenia elektrolitowe (hiponatremia) – zwiększenie wentylacji minutowej:
Hiperglikemia postępowanie
zmniejszenie podaży glukozy, przy dużej (>250) hiperglikemii rozważ podanie insuliny, ale
wiąże się to z dużym ryzykiem hipoglikemii
Hipoglikemia
– poziom glukozy w surowicy < 50 mg/dl (<2,8 mmol/l)
– najczęstsze zaburzenie metaboliczne okresu noworodkowego
– w 1-2 dż noworodki mogą nie demonstrować żadnych objawów
– dlatego należy monitorować dzieci z grup ryzyka, wcześnie włączać karmienie i monitorować
poziom glukozy we krwi (w razie potrzeby zwiększa się częstość karmień lub podaje się glukozę
dożylnie)
Hipoglikemia czynniki ryzyka
SGA, LGA, wcześniactwo
Hipoglikemia objawy
objawy są niecharakterystyczne (niechęć do jedzenia, patologiczny płacz, hipotermia, sinica,
potliwość, bezdechy, hipotonia, osłabienie, drażliwość, drżenia, drgawki, oczopląs, senność,
śpiączka, a nawet niewydolność krążenia i zatrzymanie akcji serca
Noworodek matki cukrzycowej
– glukoza przechodzi przez łożysko
– hiperglikemia matki => przerost komórek beta trzustki płodu i nadprodukcję przez nią insuliny
Noworodek matki cukrzycowej objawy:
– makrosomia płodu (przez działanie IGF)
– zaburzenia proporcji ciała (mała głowa, duży tułów, nadmiernie rozwinięty pas barkowy)
– zaburzenia oddechowe
– hipoglikemia
– policytemia
– kardiomiopatia
– wady wrodzone (16x częściej) => OUN, kości, nerek, serca, pp
Noworodek matki cukrzycowej postępowanie:
– wczesne karmienie, wkłucie dożylne i wyrównywanie hipoglikemii i zaburzeń jonowych
– monitorowanie podstawowych funkcji życiowych
– w razie potrzeby tlenoterapia i wspomaganie oddechu
– leczenie objawowe
Żółtaczki okresu noworodkowego żółtaczka fizjologiczna
– spowodowana rozpadem erytrocytów zawierających hemoglobinę płodową HbF, niedojrzałością
mechanizmów sprzęgania bilirubiny i niedojrzałą czynnością pp
– pojawia się w 2-3 dż
– dominuje bilirubina wolna
– tempo narastania bilirubiny < 10 umol/l/h
– maksymalne stężenie bilirubiny nie przekracza 305 umol/l
– ustępuje w 5-7 dż
Żółtaczki okresu noworodkowego żółtaczkę fizjologiczną mogą nasilać:
wcześniactwo, niska masa urodzeniowa, płeć męska, karmienie
piersią, mała podaż kalorii, duża utrata mc po urodzeniu, leki, niedotlenienie, krwiak podokostnowy,
policytemia, opóźnione oddanie smółki, cukrzyca u matki, predyspozycja rodzinna
w przypadku żółtaczek związanych z karmieniem piersią nie należy przerywać karmienia (!)
Żółtaczki okresu noworodkowego żółtaczka patologiczna
żółtaczka niespełniająca kryteriów żółtaczki fizjologicznej
=> wrodzone anemie hemolityczne
=> konflikt serologiczny
=> TORCH
=> niedoczynność tarczycy
=> żółtaczki cholestatyczne (np AZWDŻ)
=> wrodzone choroby metaboliczne (np galaktozemia)
Żółtaczki okresu noworodkowego żółtaczka patologiczna powikłania
– kernicterus (żółtaczka jąder podkorowych spowodowana ↑↑↑ bilirubiny wolnej)
– marskość żółciowa wątroby (spowodowana przedłużającą się cholestazą)
Żółtaczki okresu noworodkowego żółtaczka patologiczna postępowanie
– zmniejszanie stężenia bilirubiny wolnej => fototerapia, transfuzja wymienna
– zmniejszanie stężenia bilirubiny sprzężonej => cholestyramina, kw.ursodezoksycholowy
– leczenie przyczynowe (antybiotykoterapia, leczenie przeciwwirusowe, dieta eliminacyjna)
– leczenie wspomagające (zwalczanie świądu, dieta z MCT, suplementacja ADEK)
Choroba hemolityczna noworodka
– jej przyczyną jest obecność u matki Ig przeciwko krwinkom płodu
– może dotyczyć każdej linii komórek krwi => najczęściej erytrocytów
– objawy konfliktu w zakresie Rh (najczęstszy) nie występują w pierwszej, ale w kolejnych ciążach i
przy braku leczenia z każdą kolejną ciążą jest on bardziej nasilony
Choroba hemolityczna noworodka postaci choroby hemolitycznej:
1) obrzęk uogólniony płodu (spowodowany niewydolnością serca płodu wskutek anemii)
2) żółtaczka hemolityczna (ryzyko kernicterus!)
3) późna niedokrwistość noworodków (zwykle przewlekła, utrzymuje się wiele miesięcy)
Choroba hemolityczna noworodka hepatosplenomegalia
stałym objawem zrealizowanego konfliktu serologicznego jest hepatosplenomegalia (jej przyczyną jest
pozaszpikowa hematopoeza u płodu)
Choroba hemolityczna noworodka potwierdzenie
– oznaczenie grupy krwi dziecka
– wykonanie bezpośredniego testu aglutynacji
– wykazanie obecności w surowicy matki przeciwciał przeciwko krwinkom dziecka
Choroba hemolityczna noworodka postępowanie
– seryjne przetoczenia KKCz (grupa 0Rh(-))
– fototerapia
– transfuzja wymienna (usuwa bilirubinę oraz przeciwciała matki)
– IVIG (zmniejszają nasilenie hemolizy)
Choroba hemolityczna noworodka profilaktyka
podanie immunoglobuliny anty-D u kobiet Rh(-)
– 72h po urodzeniu dziecka Rh(+)
– w każdym przypadku poronienia
– w przypadku wykonywania amniocentezy lub biopsji kosmówki
– gdy istnieje obawa o stan zdrowia płodu (w 28-34 tc)
Zespół zaburzeń oddychania
zespół objawów występujących u noworodka 1) sinica 2) przyspieszenie oddechu lub bezdech 3) zaciąganie mostka i przestrzeni międzyżebrowych 4) postękiwanie – występuje u 3-5% noworodków
Zespół zaburzeń oddychania przyczyny:
choroby układu oddechowego, choroby układu krążenia, zaburzenia termoregulacji,
sepsa, zaburzenia metaboliczne, choroby układu nerwowego, choroby kości i mm
Zespół zaburzeń oddychania rozpoznawanie:
wywiad, badanie, gazometria, RTG płuc i inne badania
Zespół zaburzeń oddychania postępowanie:
- wspomaganie układu oddechowego => tlenoterapia, CPAP, wentylacja mechaniczna
- leczenie przyczynowe
- leczenie wspomagające (woda, elektrolity, żywienie) => ↑ zapotrzebowanie energetyczne
Zespół zaburzeń oddychania przejściowe tachypnoe noworodków
– łagodna, samoograniczająca się niewydolność oddechowa
– spowodowana jest opóźnieniem resorpcji płynu owodniowego z płuc
– najczęściej występuje u noworodków urodzonych przez cięcie cesarskie
– głównym i często jedynym objawem jest tachypnoe (60-120/min)
– w badaniu fizykalnym nad płucami szmer pęcherzykowy, rzadko rzężenia lub furczenia
– wyniki podstawowych badań są prawidłowe (możliwa nieznaczna hipoksja bez hiperkapni)
– RTG: nadmierna powietrzność płuc, wzmożony rysunek naczyniowy, spłaszczenie kopuł przepony,
płyn w szczelinie międzypłatowej
– postępowanie: obserwacja dziecka, w razie potrzeby tlenoterapia bierna, rzadko wenylacja mech.
– objawy ustępują w 48-72h bez trwałych następstw
Zespół zaburzeń oddychania zespół aspiracji smółki (MAS)
– obecność smółki w wodach płodowych występuje w 10% porodów (częściej w ciążach
przenoszonych), ale tylko 2-5% z nich skutkuje zespołem aspiracji smółki
– najczęstszą przyczyną przedwczesnego oddania smółki jest niedotlenienie wewnątrzmaciczne
– MAS wystepuje prawie wyłącznie u dzieci urodzonych o czasie
– obecność smółki w drogach oddechowych dziecka powoduje powstawanie ognisk niedodmy,
chemiczne zapalenie płuc, a także wtórne ogniska rozedmy, a nawet odmę (20-50% dzieci!)
– wtórne do niedotlenienia zmiany w naczyniach płuc => przetrwałe krążenie płodowe
– objawy niewydolności oddechowej występują od urodzenia i szybko się nasilają
– osłuchowo nad polami płucnymi rzężenia i furczenia– w badaniach dodatkowych: hipoksja, kwasica
– RTG: obraz “burzy śnieżnej”, odma
– często obecne objawy zakażenia => pobierz krew i plwocinę na posiew
– postępowanie: odessanie smółki z układu oddechowego (najpierw usta, potem nos!!!),
wspomaganie oddychania (nie wolno zacząć wentylacji mechanicznej przed odessaniem smółki!), w
przypadku przetrwałego krążenia płodowego => NO wziewnie
– koniecza profilaktyka antybiotykowa (penicylina + aminoglikozyd
Zespół zaburzeń oddychania ZZO na tle niedoboru surfaktantu (RDS)
– produkcja surfaktantu rozpoczyna się w 28 tc
– surfaktant zmniejsza napięcie powierzchniowe w pęcherzykach płucnych i zapobiega ich zapadaniu
– niedobór surfaktantu => zmniejszenie podatności płuc, zapadanie pęcherzyków, ogniska niedodmy
– dochodzi do niedotlenienia, które uszkadza naczynia płucne i powoduje przechodzenie
bogatobiałkowego płynu do pęcherzyków => powstają tzw błony szkliste
– najistotniejszym czynnikiem ryzyka jest wcześniactwo
– inne czynniki ryzyka: płeć męska, zamartwica, hipotermia, niedożywienie lub cukrzyca u matki,
konflikt serologiczny
– przedwczesne odejście wód płodowych stymuluje płód do produkcji hormonów stresu, które
przyspieszają dojrzewanie układu oddechowego i zmniejszają ryzyko RDS
– badania dodatkowe: gazometria, RTG klp (obraz “mlecznej szyby”)
– wskazane jest wykonanie USG przezciemiączkowego (krwawienia śródczaszkowe)
– leczenie przyczynowe: dotchawicze podanie surfaktantu (można profilaktycznie)
– profilaktyka: prenatalne podawanie matce GKS (przyspiesza produkcje surfaktantu) oraz
zapobieganie porodom przedwczesnym
– powikłania: odma, rozedma, krwawienia śródczaszkowe, zakażenia, dysplazja oskrzelowo-płucna
Zespół zaburzeń oddychania wrodzone zapalenie płuc
– objawy w pierwszych 2-3 dż
– najczęściej wywołane przez GBS, E.coli, Ureaplasma, Chlamydia
– czynniki ryzyka: przedwczesne odejście wód płodowych, przedłużający się poród, poród
instrumentalny, gorączka lub infekcja u matki przed porodem, ZUM u matki, brudne wody płodowe
– objawy: stopniowo narastająca niewydolność oddechowa, trzeszczenia nad płucami
– należy wykonać posiew krwi i plwociny
– RTG: najczęściej obustronne zagęszczenia miąższu płuc
– leczenie: antybiotykoterapia
– zapobieganie: antybiotykoterapia śródporodowa w grupach ryzyka (jedna dawka podawana
matce, a następnie ten sam antybiotyk noworodkowi do czasu uzyskania wyników badań
mikrobiologicznych)
Zespół zaburzeń oddychania nabyte zapalenie płuc
– konsekwencja wentylacji mechanicznej lub posocznicy
– najczęściej wywołane przez pałeczki Gram-, gronkowce
– czynniki ryzyka: wentylacja mechaniczna, wcześniactwo, wady wrodzone, terapia inwazyjna
Przetrwałe nadciśnienie płucne noworodków
– zespół objawów związanych z zaburzeniami adaptacji do warunków pozamacicznych
– polega na utrzymywaniu się wysokiego oporu w krążeniu płucnym u noworodka, co powoduje
przeciek prawo-lewy przez nie ulegające zamknięciu otwór owalny i przewód tętniczy
– głównym objawem jest ciężka hipoksja (sinica) i zaburzenia oddychania
– objawy pojawiają się pod koniec 1dż
– różnicowanie głównie z wrodzonymi wadami serca
– duża śmiertelność (20%) i ryzyko późnych powikłań (w tym neurologicznych)
Przetrwałe nadciśnienie płucne noworodków postępowanie:
– tlenoterapia (tlen jest jednym z najsilniejszych leków rozszerzających naczynia tętnicze)
– wentylacja mechaniczna
– tlenek azotu w ciągłej inhalacji
– leczenie przyczynowe i objawowe
– w razie nieskuteczności ww metod => ECMO (tylko u noworodków donoszonych)
Wcześniactwo
– stan patologiczny noworodka wynikający z urodzenia się < 37 tygodnia ciąży
– charakteryzuje się niepełnym przygotowaniem do życia pozamacicznego
– jest najczęstszą przyczyną śmierci i ciężkich powikłań w okresie noworodkowym
– obecnie dobre wyniki leczenia uzyskuje się u dzieci > 28tc (1000g), u mniejszych noworodków
częstość ciężkich powikłań jest nadal bardzo wysoka
– częstość porodów przedwczesnych wynosi 5-10%
Wcześniactwo przyczyny wcześniactwa
– infekcje wewnątrzmaciczne (Ureaplasma, Chlamydia, GBS)
– ciąże mnogie
– wady narządu rodnego
– nieprawidłowości łożyska (odklejenie, łożysko przodujące)
– przewlekłe choroby matki
– wady wrodzone płodu
Wczesne powikłania wcześniactwa zespoły przecieków powietrza
– rozedma
– odma opłucnowa
– odma osierdziowa i śródpiersiowa
Wczesne powikłania wcześniactwa przetrwały przewód tętniczy (PDA)
– występuje u 10-20% wcześniaków z RDS
– przyczyny (oprócz wcześniactwa): hipoksemia, nadmiar płynów
– dochodzi do przecieku lewo-prawego na poziomie dużych naczyń tętniczych, co powoduje spadek
przepływu systemowego i wzrost przepływu płucnego
– objawy: szmer (zwykle tylko skurczowy), tachykardia, duża amplituda CTK, trzeszczenia nad
płucami, skąpomocz
– może wystąpić spadek CTK oporny na leczenie
– w gazometrii: kwasica metaboliczna (przy nasileniu zastoju w płucach również oddechowa)
– RTG klp: zwiększenie przepływu płucnego
– echo umożliwia ocenę stopnia zaburzeń hemodynamicznych
– postępowanie: ograniczenie podaży płynów, ibuprofen, leczenie zabiegowe
– późno rozpoznany i leczony PDA prowaddzi do dysplazji oskrzelowo-płucnej
Wczesne powikłania wcześniactwa martwicze zapalenie jelit (NEC)
– rozlane lub puntowe ogniska martwicy jelit prowadzące do perforacji i zapalenia otrzewnej
– najważniejsze czynniki ryzyka: wcześniactwo, agresywne żywienie enteralne
– pp jest niedojrzały, słaba jest jego motoryka i funkcje trawienne, treść pokarmowa zalega w jelitach,
rozwijają się w niej bakterie produkujące toksyny, które wywołują niedokrwienie i martwicę
– ważną rolę w patogenezie odgrywają też zaburzenia przepływu krwi (PDA, wylewy śródczaszkowe)
Wczesne powikłania wcześniactwa martwicze zapalenie jelit (NEC)
objawy
wzdęcie i tkliwość brzuszka, lśnienie i zaczerwienienie jego powłok, przeświecanie przezpowłoki rozdętych pętli jelitowych, zaleganie treści w żołądku, wymioty, krew w stolcu
Wczesne powikłania wcześniactwa martwicze zapalenie jelit (NEC)
w badaniach laboratoryjnych:
leukocytoza, trombocytopenia, hipoksemia, hiperkapnia, kwasica
– RTG brucha: gaz jelitowy rozwarstwiający ścianę jelita, objawy perforacji
Wczesne powikłania wcześniactwa martwicze zapalenie jelit (NEC)
postępowanie
wstrzymanie żywienia doustnego (tylko pozajelitowe), sonda do żołądka, leczenie
objawowe i wspomagające, antybiotykoterapia, drenaż otrzewnowy, leczenie operacyjne
Wczesne powikłania wcześniactwa martwicze zapalenie jelit (NEC)
powikłania
sepsa, zwężenie jelita, zrosty i niedrożność, zespół krótkiego jelita, zgon
Wczesne powikłania wcześniactwa krwawienia śródczaszkowe
– częstość występowania jest odwrotnie proporcjonalna do urodzeniowej masy ciała
– większość wylewów dokonuje się w pierwszych 4 dż
– pierwotne miejsce krwawienia: okolica podwyściółkowa warstwy rozrodczej
– skzepy i odczyn zapalny ze strony pajęczynówki mogą ograniczać drożność krążenia PMR i być
przyczyną wodogłowia
– duża ilość wynaczynionej krwi => wstrząs pokrwotoczny
Wczesne powikłania wcześniactwa krwawienia śródczaszkowe czynniki ryzyka:
wcześniactwo, niedotlenienie okołoporodowe, zaburzenia oddychania, odma, uraz
mechaniczny, zaburzenia krzepnięcia, wady naczyniowe
Wczesne powikłania wcześniactwa krwawienia śródczaszkowe stopnie nasilenia krwawienia (wg USG)
I = do warstwy rozrodczej II = do komory bocznej (< 50% jej światła) III = do komory bocznej (> 50% jej światła) IV = do miąższu mózgu
Wczesne powikłania wcześniactwa krwawienia śródczaszkowe postępowanie
leczenie zaburzeń krzepnięcia, małopłytkowości, anemii, NO i zab.metabolicznych
– w przypadku wodogłowia: wszczepienie zespolenia komorowo-otrzewnowego
Wczesne powikłania wcześniactwa krwawienia śródczaszkowe powikłania
wczesne (zgon, wstrząs, nasilenie zaburzeń oddychania, hipoglikemia, hiponatremia) i
późne (wodogłowie, zaniki tkanki mózgowej, torbielowatość mózgu, odległe powikłania neuro)
Późne powikłania wcześniactwa dysplazja oskrzelowo-płucna
– występuje głównie u wcześniaków poddawanych wentylacji mechanicznej (szkodliwe działanie
dużych ciśnień i toksyczność tlenu => do rozpoznania potrzebne minimum 28 dni tlenoterapii)
– ważną rolę odgrywają też czynniki infekcyjne
– dochodzi do uszkodzenia dróg oddechowych i pęcherzyków płucnych (włóknienie przegród
międzypęcherzykowych, metaplazja płaskonabłonkowa oskrzeli)
– wskutek tego mają miejsce zaburzenia wymiany gazowej, zaburzenia transportu śluzu w oskrzelach i
ich nadreaktywność
Późne powikłania wcześniactwa dysplazja oskrzelowo-płucna objawy
– objawy: zależność od respiratora, problemy z ekstubacją, stała kwasica oddechowa, duszność,
skłonność do obturacji i zakażeń dróg oddchowych, stałe utrzymywanie się trzeszczeń, słaby
przyrost masy ciała
– RTG klp: rozległe obszary niedodmy międz którymi występuje rozedma
– echo: cechy nadciśnienia płucnego
Późne powikłania wcześniactwa dysplazja oskrzelowo-płucna zapobieganie
prenatalne stosowanie GKS, skracanie wentylacji mechanicznej, leczenie zakażeń,
wczesne rozpoznawanie i leczenie PDA, ograniczenie podaży płynów, GKS
Późne powikłania wcześniactwa dysplazja oskrzelowo-płucna leczenie
tlenoterapia, dieta bogatokaloryczna i bogatobiałkowa, leki rozszerzające oskrzela,
rehabilitacja oddechowa, diuretyki, profilaktyka i leczenie zakażeń
Późne powikłania wcześniactwa retinopatia wcześniaków
– nieprawidłowy rozrost naczyń siatkówki
– czynniki ryzyka: wcześniactwo, nadmierna podaż tlenu, stany niedokrwienia/niedotlenienia
– pierwsze zmiany na dnie oka widoczne w 4 tyg życia (największe nasilenie w 9 tż)
– zapobieganie: ograniczenie podaży tlenu (SatO2 = 85-95%)
– leczenie: fotokoagulacja siatkówki
– nieleczona retinopatia może doprowadzić do odwarstwienia siatkówki i trwałej ślepoty
Wrodzone zakażenia cytomegalia
– najczęstsze zakażenie wrodzone
– do zakażenia płodu dochodzi w przypadku zakażenia pierwotnego u matki
– zakażenie na wczesnym etapie ciąży => IUGR, małogłowie, zwapnienia okołokomorowe
– zakażenie późne => objawy uogólnionej infekcji
– w 90% przypadków przebieg bezobjawowy (wówczas rzadko występują odległe powikłania)
– w przypadkach objawowych odległe powikłania są częste
Wrodzone zakażenia cytomegalia objawy
zaburzenia ze strony OUN, hepatosplenomegalia, żółtaczka, cholestaza, wybroczyny,
zapalenie płuc, zapalenie siatkówki i naczyniówki oka, niedosłuch, głuchota
Wrodzone zakażenia cytomegalia wykrywanie
badania serologiczne, wykrywanie antygenów wirusa
Wrodzone zakażenia cytomegalia leczenie
gancyklowir, immunoglobuliny (Cytotect)
Wrodzone zakażenia cytomegalia profilaktyka
– profilaktyka: stosowanie zasad higieny przez ciężarne, podawanie immunoglobuliny
hiperimmunizowanej ciężarnym z zakażeniem pierwotnym
– karmienie piersią nie jest przeciwskazane w CMV, aczkolwiek chora matka może zarazić dziecko
Wrodzone zakażenia toksoplazmoza
– pierwotne zarażenie matki 6 miesięcy przed ciążą chroni przed zarażeniem dziecka
– ryzyko transmisji pierwotniaka na płód rośnie wraz z czasem trwania ciąży
– im wcześniej nastąpi do zarażenia płodu, tym gorsze tego następstwa
Wrodzone zakażenia toksoplazmoza im wcześniej nastąpi do zarażenia płodu, tym gorsze tego następstwa
– triada Sabina-Pinkertona
a (wodogłowie, zwapnienia śródczaszkowe, zapalenie siatkówki i
naczyniówki oka), drgawki, objawy uogólnionego zakażenia
Wrodzone zakażenia toksoplazmoza odległe następstwa
: upośledzenie wzroku, niedosłuch, zaburzenia ze strony OUN
– rozpoznawanie: badania serologiczne
Wrodzone zakażenia toksoplazmoza leczenie
– leczenie: pirymetamina + sulfadiazyna (rok u objawowych, pół roku u bezobjawowych),
spiramycyna, Fansidar (pirymetamina + sulfadoksyna)
– w przypadku stosowania pirymetaminy należy suplementować kwas folinowy
Wrodzone zakażenia toksoplazmoza profilaktyka
stosowanie zasad higieny, unikanie kociej kupy i surowego mięsa
Wrodzone zakażenia różyczka
– zakażenie płodu jest najczęstsze w pierwszym trymestrze
– wtedy też istnieje największe ryzyko rozwoju u niego wad wrodzonych
– triada Gregga (wady oczu, głuchota, wady serca)
– z wad serca najczęściej występuje PDA
– przebycie różyczki wrodzonej zwiększa u dziecka ryzyko cukrzycy i chorób tarczycy
– rozpoznawanie: badania serologiczne
– brak specyficznego leczenia (podaje się poliwalentną immunoglobulinę ciężarnym w przypadku
kontaktu z wirusem różyczki)
– zakażność dziecka z różyczką wrodzoną trwa rok
– profilaktyka: szczepienia (kobiety najpóźniej 3 miesiące przed ciążą)
Wrodzone zakażenia inne
– opryszczka – parwowiroza => uogólniony obrzęk płodu – HIV – ospa – WZW B i C => duże ryzyko rozwoju zakażenia przewlekłego
Posocznica noworodkowa
– częstość występowania zależy odwrotnie proporcjonalnie od dojrzałości noworodka
– śmiertelność 15-30%
– w Polsce najczęstszym czynnikiem etiologicznym jest flora Gram(-)
– w krajach rozwiniętych: GBS
– przyjmuje się podział na posocznicę wrodzoną (do 3dż) i nabytą
Posocznica noworodkowa objawy zapalenia owodni u ciężarnej
– odpłynięcie wód płodowych > 18 godzin przed porodem – gorączka w czasie porodu – leukocytoza > 18 000 / mm3 – tkliwość macicy – tachykardia płodu > 180/min – cuchnące, brudne wody płodowe
Posocznica noworodkowa inne czynniki sprzyjające posocznicy:
choroby matki, nieprawidłowości przebiegu porodu, niedotlenienie,
zespół aspiracji smółki, zapalenie pępka, wady wrodzone stanowiące wrota infekcji, inwazyjne procedury
lecznicze i diagnostyczne, narażenie na patogeny ze środowiska
Posocznica noworodkowa objawy:
– apatia, zmniejszenie łaknienia, zaburzenia oddychania, zmniejszenie diurezy
– faza ciepła => rozszerzenie naczyń
– faza zimna => obkurczenie naczyń, zmniejszenie rzutu serca
– blada skóra, wybroczyny
– zaburzenia perfuzji obwodowej (wydłużony nawrót kapilarny)
– utrata przytomności
– niewydolność narządów
Posocznica noworodkowa badania dodatkowe
– leukocytoza z przesunięciem obrazu w lewo
– wzrost poziomu CRP i prokalcytoniny
– nieprawidłowości glikemii, parametrów wątrobowych, układu krzepnięcia
– RTG klp: obraz mlecznej szyby
– USG: nieprawidłowości przepływu w tt mózgowych
Posocznica noworodkowa postępowanie
– zabezpieczenie podstawowych czynności życiowych
– stabilizacja hemodynamiczna (płyny, katecholaminy)
– eliminacja czynników działających inotropowo ujemnie (zaburzenia wodno-elektrolitowe, kwasowozasadowe, zaburzenia glikemii, anemia)
– wspomaganie oddychania
– antybiotykoterapia (skojarzona) 10-14 dni
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
– u noworodków ma najczęściej etiologię bakteryjną
– czynniki ryzyka takie same, jak w przypadku posocznicy
– najczęstsze czynniki etiologiczne: GBS, E.coli, Listeria
– najczęściej przyczyną jest roziew bakterii drogą krwi
– u noworodków objawy są nieswoiste => podobne jak w posocznicy
– zaawansowane objawy neurologiczne: uwypuklone, tętniące ciemię, rozstąpienie szwów
czaszkowych, objaw “zachodzącego słońca”, oczopląs, opistothonus, krzyk mózgowy, śpiączka– klasyczne objawy oponowe (np Kerniga, Brudzińskiego) nie mają zastosowania
– jedyne badanie potwierdzające: punkcja lędźwiowa
– leczenie: antybiotykoterapia (14-21 dni), leczenie obrzęku mózgu, przeciwdrgawkowe
– powikłania: ropień mózgu, udar, wodogłowie, niedosłuch, opóźnienie rozwoju, padaczka
Zapalenie kości i stawów
– rzadka choroba, najczęściej u noworodków hospitalizowanych na OIT
– drogi zakażenia: krwiopochodna, przez ciągłość (np nakłucie pięty celem pobrania krwi do badań)
– czynniki ryzyka: bakteriemia u matki, sepsa u dziecka, procedury inwazyjne, całkowite żywienie
pozajelitowe, wcześniactwo, uraz porodowy
Zapalenie kości i stawów objawy
: niepokój, ograniczenie ruchomości czynnej, ból przy ruchach biernych, rzadziej
zaczerwienienie, obrzęk i ucieplenie stawu
– najczęściej zajęta kość udowa lub ramienna
– często zapalenie dotyczy kilku kości i sąsiednich stawów
– zajęty może być każdy staw
Zapalenie kości i stawów badania dodatkowe
wskaźniki stanu zapalnego, w RTG poszerzenie szpary stawowej i
obrzęk tkanek miękkich, zmiany w USG stawów, (+) posiew płynu stawowego
Zapalenie kości i stawów postępowanie
– najczęstszy czynnik etiologiczny: S.aureus
– postępowanie: co najmniej 4-tygodniowa antybiotykoterapia, niekiedy konieczny drenaż ropy
Zapalenie kości i stawów powikłania
destrukcja chrząstki wzrostowej i kalectwo
ZUM
– rzadkie u noworodków, częstsze u wcześniaków
– zakażenie drogą krwiopochodną lub wstępującą
– najczęstszy czynnik etiologiczny: E.coli
ZUM czynniki ryzyka
płeć męska, wady układu moczowego, cewnikowanie, przedłużona hospitalizacja
ZUM objawy
gorączka, rozdrażnienie, spadek łaknienia, tachykardia, senność, wzdęcie brzuszka,
wymioty, biegunka, brak przyrostu mc, przedłużająca się żółtaczka, objawy sepsy, rzadko objawy
dyzuryczne (płacz przy siusianiu), nieprzyjemny zapach moczu
ZUM rozpoznawanie
posiew moczu (najlepiej mocz pobrać cewnikiem)
ZUM postępowanie
antybiotykoterapia dożylna 10-14 dni
– kontrolny posiew moczu po 48h
ZUM powikłania
zapalne uszkodzenie nerek, urosepsa
– w przypadku nawrotowych infekcji lub obecności OPM II+ stopnia => przewlekła profilaktyka
antybiotykowa (trimetoprym)
Niedotlenienie okołoporodowe
czynniki ryzyka
– ze strony matki => przewlekłe choroby, wady miednicy, drobna budowa ciała
– ze strony dziecka => makrosomia, wady wrodzone, zakażenia, wcześniactwo, MAS
– związane z przebiegiem porodu => wypadnięcie pępowiny, łożysko przodujące, przedwczesne
odklejenie łożyska, nieprawidłowe położenie dziecka, brak postępu porodu, poród bez fachowej
pomocy (np w domu, na ulicy)
Niedotlenienie okołoporodowe
następstwa
jego następstwem jest encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna
– mózg jest organem najbardziej wrażliwym na niedotlenienie
– klasyfikacja objawów wg Sarnatów
– w ciężkim niedotlenieniu może dojść też do niedotlenienia innych narządów
niedotlenienie okołoporodowe może prowadzić do trwałego upośledzenia rozwoju dziecka
Niedotlenienie okołoporodowe
skala Apgar
skala Apgar
– < 7pkt = zamartwica
– < 3 pkt = ciężka zamartwica
– najważniejsze znaczenie rokownicze ma zmiana oceny w 1. i 5. minucie
Niedotlenienie okołoporodowe
parametr niedokrwienia
najważniejszym parametrem odzwierciedlającym stopień niedokrwienia jest pH krwi dziecka
Niedotlenienie okołoporodowe
leukomalacja okołokomorowa
niedotlenienie mózgu u wcześniaków jest przyczyną leukomalacji okołokomorowej
=> torbiele w istocie białej zlokalizowane wokół komór mózgu
Niedotlenienie okołoporodowe
profilaktyka:
– rozpoznawanie czynników ryzyka
– uważne monitorowanie stanu dziecka podczas porodu
– właściwa resuscytacja noworodka po urodzeniu
Niedotlenienie okołoporodowe
umiarkowana hipotermia
coraz więcej badań dowodzi skuteczności stosowania umiarkowanej hipotermii w leczeniu encefalopatii
niedotlenieniowo-niedokrwiennej (zmniejsza częstość powikłań neurologicznych)
=> stosuje się hipotermię głowy lub całego ciała przez 72h
Niedotlenienie okołoporodowe
korzystne rokowanie
korzystny rokowniczo jest powrót odruchu ssania i połykania
Resuscytacja noworodka
1) osusz i okryj dziecko
2) oceń oddech
3) brak oddychania / gasping => udrożnij drogi oddechowe i wykonaj 5 oddechów
4) oceń ponownie oddech, poszukuj ruchów klatki piersiowej
5) jeśli klatka piersiowa nie unosi się => sprawdź ułożenie głowy, rozważ udrożnienie dróg
oddechowych przez 2 osoby lub inne metody zapewnienia ich drożności
6) jeśli klatka wciąż nie unosi się => oceń akcję serca
7) czynność serca niebadalna / wolna (< 60/min) => rozpocznij uciskanie klatki piersiowej
3 uciśnięcia na 1 oddech
oceniaj akcję serca co 30 sekund
jeśli wciąż jest niebadalna lub wolna => rozważ dostęp dożylny i leki (adrenalina)
po 10 minutach nieskutecznej resuscytacji możesz rozważyć jej zaprzestanie
Resuscytacja noworodka zadowalająca saturacja:
– 2 minuta życia = 60% – 3 minuta życia = 70% – 4 minuta życia = 80% – 5 minuta życia = 85% – 10 minuta życia = 90%
