OBSTRUÇÃO INTESTINAL

Question 1

Quais os dois tipos de obstruções?

Answer 1

Mecânica e funcional.

Question 2

O que é uma obstrução mecânica?

Answer 2

Barreira física dificultando passagem de conteúdo luminal.

Question 3

Tipos de subclassificação para a obstrução mecânica:

Answer 3

Completa x incompleta; simples x estrangulada.

Question 4

Diferença de obstrução mecânica simples e estrangulada.

Answer 4

Isquemia.

Question 5

3 divisões da obstrução mecânica:

Answer 5

intrínseca, extrínseca, intraluminal.

Question 6

Causa de obstrução intraluminal:

Answer 6

• Cálculo biliar (íleo biliar): uma condição rara decorrente de uma fístula colecistoentérica (vesícula bilioduodenal), pode causar obstrução intestinal quando o cálculo, que ganha o tubo digestivo, migra distalmente e se impacta em regiões de menor diâmetro ao longo do tubo digestivo. Os dois pontos mais comuns de obstrução são o ângulo de Treitz (junção duodenojejunal) e a válvula ileocecal .
• Enterolito( fecalitos)
• Bezoares
• Outros corpos estranhos
• Tumores Polipoides
• Ascaris lumbricoides
• Íleo Meconial

Question 7

Principal causa de obstrução de cólon:

Answer 7

Adenocarcinoma de cólon, seguido de volvos e doença diverticular.

Question 8

Principal causa de obstrução de delgado:

Answer 8

Aderências, neoplasias em segundo e hérnias em terceiro.

Question 9

Causas de lesões intrínsecas na obstrução:

Answer 9

• Traumas (hematomas e estenoses isquêmicas) • Neoplasias (primárias ou metástases)
• Endometriose
• Lesões actínicas
• Intussuscepção: invaginação de um segmento proximal para o interior de uma alça distal, diminuindo diametro.
• Lesões Congênitas - Más rotações, duplicações e cistos - Atresias e estenoses
• Lesões Inflamatórias - Doença de Crohn - Infecções (Tuberculose, Actinomicose, Diverticulite)

Question 10

Principais causas de obstrução de delgado na criança:

Answer 10

Intussucepção, hérnias externas, bolo de áscaris.

Question 11

Causas de lesões extrínsecas a parede intestinal:

Answer 11

Aderências (Bridas)
• Hérnias Internas e Externas
• Abscessos Intra- -Abdominais
• Vôlvulos: intestino gira sobre si mesmo.
• Bridas Congênitas
• Neoplasias - Carcinomatose - Neoplasias Extraintestinais
• Síndrome da A. Mesentérica Superior

Question 12

Principal causa de obstrução intestinal do adulto?

Answer 12

As bridas ou adesões, decorrentes de manipulações cirúrgicas prévias do abdome, são a principal causa de obstrução intestinal do adulto. Geralmente a brida obstrui por angulação ou forma verdadeira faixa que comprime a alça intestinal. São fatores de risco para o desenvolvimento de aderências pós-operatórias: infecções intra-abdominais, isquemia tissular e corpos estranhos intra-abdominais (gazes, fio de sutura etc).

Question 13

As bridas ocorrem mais em porções altas ou baixas?

Answer 13

Baixas.

Question 14

Quais os tipos de volvulos?

Answer 14

Do delgados decorrente da má rotação intestinal e do cólon, sendo o do sigmoide o mais comum, seguido pelo ceco.

Question 15

As neoplasias do delgado são comuns?

Answer 15

Não, mais comum obstrução por metástase de mama ou invasão local intraabdominal.

Question 16

A síndrome da artéria mesentérica superior está enquadrada em qual classificação?

Answer 16

Obstrução extrínseca. A síndrome da artéria mesentérica superior é uma causa curiosa (e rara) de obstrução intestinal em jovens longilíneos, pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, ou outras condições relacionadas a rápido emagrecimento (neoplasias, anorexia nervosa etc.). Pacientes submetidos à imobilização da coluna em flexão ou imobilização supina também estão sob risco. Essa síndrome decorre do pinçamento da terceira porção do duodeno entre a aorta e a artéria mesentérica superior, em pacientes que têm pouca gordura nessa região. Os sintomas são, basicamente, de obstrução intestinal alta crônica, variando de dor epigástrica recorrente a náuseas e vômitos, sempre pós-prandiais (o paciente pode, com isso, desenvolver “medo de se alimentar”). A adoção do decúbito lateral esquerdo alivia os sintomas. Podem estar presentes distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos similares aos da síndrome de estenose pilórica. O diagnóstico é dado pelo exame contrastado do tubo digestivo (RX ou TC), que pode mostrar dilatação do duodeno proximal e do estômago, associada a um alentecimento do trânsito na 3ª porção do duodeno. A Angio TC ou Angio RNM podem mostrar, pela vista lateral, a agudização do ângulo entre a A. Mesentérica superior e a Aorta. O tratamento é fundamentalmente nutricional (refeições pequenas, fracionadas) e, nos casos de obstrução mais importante, a passagem de um cateter nasoenteral ajuda a descomprimir o tubo digestivo. A refratariedade à terapia clínica indica a terapia cirúrgica.

Question 17

Consequências da obstrução mecânica simples do intestino delgado:

Answer 17

Crescimento bacteriano, nas obstruções altas predominam alcalose metabólica e hipocloremia, desidratação.

Question 18

O que causa obstruções estranguladas?

Answer 18

Obstruções em alça fechada, o vôlvulo e a intussuscepção intestinal.

Question 19

Qual diâmetro do ceco tem mais risco de peritonite bacteriana?

Answer 19

Maior que 13 cm. Lei de Laplace: pressão: tensão x diâmetro.

Question 20

Principal sintoma de obstrução de delgado:

Answer 20

Dor abdominal em cólica reincidivante, dores tendem a se tornar menos grave, paciente relata borborigmo audível, vômitos precoces, podem ser biliosos, enquanto na obstrução baixa é mais fecaloide, soluços são comuns, na obstrução completa pode ter constipação e parada de eliminação de gases, além de diarreia paradoxal. Hemorragia digestiva baixa não é tão comum.

Question 21

Sinais de estrangulamento em obstrução de delgado:

Answer 21

Taquicardia e taquipneia; Alterações do nível de consciência; Oligúria; Febre; Leucocitose.

Question 22

Sinais de obstrução de cólon:

Answer 22

Podem ser igual o de delgado, mas variáveis, vomitos não ocorrem com tanta frequencia. Perda de peso, hiporexia, sangramento retal e hábitos alimentares alterados podem ocorrer, já que principal causa é adenocarcinoma.

Question 23

Achados do exame físico na obstrução intestinal:

Answer 23

peristalse que tende a diminuir com o tempo, borborigmos podem ser audíveis, massa palpável em alguns, distensão abdominal,

Question 24

O que significa o sinal de Hochemberg:

Answer 24

O toque retal obrigatoriamente deve ser realizado na busca de massas intraluminais. Uma ampola retal totalmente livre de fezes (sinal de Hochemberg) aumenta a suspeita de obstrução. A presença de sangue na luva nos faz suspeitar de carcinoma ou intussuscepção. Fecalomas também podem ser encontrados (especialmente em idosos e acamados) e removidos.

Question 25

Rotina diagnóstica para abdome agudo:

Answer 25

Rx de tórax, rx de abdome em pé e deitado. distensão de alças, níveis hidroaéreos, edema de parede e parada de progressão gasosa no ponto de obstrução. O RX em decúbito lateral, com raios horizontais, também é útil nessa avaliação.

Question 26

Qual o padrão de rx de abdome na obstrução de delgado:

Answer 26

As alças distendidas tendem a ocupar uma posição mais central,Os níveis hidroaéreos múltiplos são comuns em decúbito lateral e na posição ortostática, em que adquirem, muitas vezes, formato de degraus. A ausência de ar no cólon pode ser observada. Este achado caracteriza uma obstrução completa de delgado.

Question 27

Qual o padrão de rx de abdome da obstrução de cólon:

Answer 27

Nas obstruções do cólon com válvula ileocecal competente, notamos distensão deste segmento, que ocupa a periferia das radiografias de abdome. As haustrações colônicas ocupam apenas uma parte do diâmetro transverso da parede. A ausência de gás na ampola retal pode ser notada em casos de oclusão completa desse segmento. O íleo paralítico apresenta-se com distensão gasosa uniforme do estômago, intestino delgado e cólon. São diagnósticas em 60% com RX.

Question 28

Utilidade da TC:

Answer 28

Quando o rx não consegue captar.

Question 29

Pode ser feita colonoscopia em paciente com suspeita de obstrução?

Answer 29

Não, pois a insuflação pode levar a perfuração.

Question 30

Sinal de empilhamento de moeda:

Answer 30

Obstrução de delgado central.

Question 31

Haustrações incompletas costuma ocorrer onde?

Answer 31

Cólon, sinal radiológico.

Question 32

Os níveis em degraus é um sinal radiológico típico de onde?

Answer 32

íleo paralítico, obstrução funcional.

Question 33

Sinal do grão de café:

Answer 33

Volvo de sigmoide.

Question 34

Sinal da maça mordida:

Answer 34

Obstrução por adenocarcinoma de cólon.

Question 35

Sinal do bico de pássaro:

Answer 35

Acalásia que dilata esôfago e obstrui delgado.

Question 36

Utilidade da retossimoidoscopia rígida:

Answer 36

Obstrução colônica.

Question 37

Como saber se a obstrução é simples ou completa?

Answer 37

A completa costuma não defecar e flatulências.

Question 38

Tratamento da obstrução intestinal mecânica:

Answer 38

Cirurgia, hidratação, antibióticos, sonda nasogástrica, suporte clínico, sonda vesical para débito.

Question 39

Condições de obstrução intestinal que podem ser tentadas sem cirurgia:

Answer 39

Brida, enterite por radiação, doença de crohn, malignidade, pós-operatório abdominal.Em pacientes com volvo do sigmoide, a obstrução pode ser aliviada através da passagem de um tubo retal por sigmoidoscopia ou colonoscopia.

Question 40

Cirurgias no tratamento da obstrução:

Answer 40

Obstrução completa laparotomia, obstrução parcial estrangulada laparotomia, obstrução parcial simples pode ser tentada avaliação seriada.
Cólon Ascendente Hemicolectomia direita
Cólon Transverso Hemicolectomia direita alargada Flexura Esplênica Colectomia segmentar
Cólon Descendente Hemicolectomia esquerda
Cólon Sigmoide Colectomia segmentar
Reto Superior Ressecção anterior baixa
Reto Médio Ressecção anterior baixa ou ressecção abdominoperineal (procedimento de Miles); proctotomia posterior (procedimento de Kraske)
Reto Inferior Ressecção abdominoperineal; excisão transanal.

Question 41

Causas de obstrução funcional:

Answer 41

Íleo paralítico e pseudo-obstrução intestinal.

Question 42

O que significa o íleo paralítico?

Answer 42

É uma condição extremamente comum na prática clínica, sendo caracterizado pela parada de eliminação de gases e fezes na ausência de obstrução intestinal mecânica. Associam-se ao quadro náuseas, vômitos e distensão abdominal. A dor é imprecisa e não tipo cólica, como ocorre nas obstruções mecânicas… E os ruídos hidroaéreos encontram-se diminuídos desde o início do quadro, ao contrário dos borborigmos das obstruções mecânicas. Caso haja dificuldade em distinguir íleo paralítico de obstrução mecânica, pode-se recorrer ao estudo contrastado do tubo digestivo

Question 43

Tratamento do íleo paralítico:

Answer 43

O tratamento envolve jejum oral, drenagem nasogástrica, hidratação e correção de distúrbios eletrolíticos quando presentes. Medicamentos predisponentes devem ser substituídos. Se os sintomas perdurarem por mais de cinco dias, deve ser realizada propedêutica mais pormenorizada no sentido de tentar identificar fatores causais tais como abscessos intra- -abdominais. A TC é bastante útil nestes casos.

Question 44

Causas de íleo paralítico:

Answer 44

1. Pós-laparotomia: principal causa, durando cerca de três a cinco dias
2. Distúrbios eletrolíticos - Hipocalemia - Hiponatremia - Hipomagnesemia - Hipermagnesemia
3. Fármacos - Fenotiazinas - Opioides - Diltiazem e verapamil - Clozapina - Anticolinérgicos
4. Processos inflamatórios intra-abdominais - Apendicite aguda - Diverticulite aguda - Úlcera duodenal perfurada
5. Hemorragias retroperitoniais - Aneurisma roto de aorta - Fratura lombar compressiva
6. Processos inflamatórios retroperitoniais - Pancreatite aguda - Dilatação ureteral por litíase - Pielonefrite
7. Isquemia intestinal - Embolia mesentérica - Isquemia mesentérica crônica - Trombose mesentérica
8. Sepse
9. Processos torácicos - Fraturas de costelas baixas - Pneumonias de base - Infarto agudo do miocárdio

Question 45

O que significa a pseudo obstrução intestinal?

Answer 45

Esta condição, como o próprio nome diz, é caracterizada por uma severa dismotilidade de todo o tubo digestivo. Pode ser classificada como aguda ou crônica e primária (relacionada a distúrbios neuromusculares) ou secundária à doença sistêmica. Acredita-se que a pseudo-obstrução intestinal decorra de uma hiperatividade simpática, o que explicaria a resposta fantástica à neostigmina (veremos adiante) e à anestesia geral. Entre as causas secundárias, destacamos a esclerodermia, o mixedema, o diabetes mellitus, a doença de Parkinson e os acidentes vasculares encefálicos. A sintomatologia é amplamente variável, conforme a região predominantemente atingida. Entretanto os sintomas são geralmente crônicos (mais de 3 meses de evolução) e baseiam-se em distensão abdominal e dor abdominal de intensidade e características diversas. Casos graves podem cursar com náuseas e vômitos (raramente fecaloides). Pode haver diarreia, constipação ou alternância entre ambos.

Question 46

O que é a síndrome de Ogilvie?

Answer 46

pseudo-obstrução colônica aguda: dilatação marcante do cólon. As condições associadas incluem ventilação mecânica, infarto agudo do miocárdio e sepse. O tratamento envolve medidas de suporte (descompressão nasogástrica, correção hidroeletrolítica, suspensão de drogas que diminuam a motilidade intestinal). Caso não haja melhora com essas medidas, está indicada a colonoscopia descompressiva (deve ser realizada por mãos experientes devido ao risco de perfuração colônica) ou o uso de neostigmina (agente parassimpaticomimético), com preferência atual para esta última. Antes de tratar a síndrome de Ogilvie, é fundamental excluir obstrução mecânica do cólon, com exame contrastado ou endoscópico. Suspender opiáceos, dieta zero, neostgmina já melhora maioria, se não melhorar descompressão colonoscópica.

Question 47

Efeito colateral da neostigimina usada na pseudoobstrução intestinal?

Answer 47

Bradicardia, logo ter atropina de reserva.