DIARREIAS: ABORDAGENS Flashcards
Principal função do intestino delgado:
Absorção dos nutrientes, fluidos e eletrólitos. As vilosidades representam a superfície absortiva do intestino delgado, enquanto as criptas contêm as células secretoras. Células caliciformes, secretoras de muco. Nas criptas, os enterócitos encontram-se lado a lado com células neuroendócrinas. ID tem 6m e 300 metros quadrados de absorção.
Quem garante a defesa imune do intestino?
Célula de Paneth, uma espécie de neutrófilo especializado em defender estes importantes. Tal função é cumprida através da secreção das defensinas Sistema MALT.
Tamanho do intestino grosso:
Mede aproximadamente 1,5 m de comprimento e é formado por um epitélio cilíndrico simples, composto por enterócitos com poucos microvilos e criptas representadas por glândulas tubulares profundas. Diferentemente do delgado, não possui vilosidades. A principal função do cólon é absorver fluidos, moldar as fezes e controlar as evacuações.
Substâncias secretagogos:
As substâncias secretagogos são: serotonina, acetilcolina, VIP (Peptídeo Vasoativo Intestinal) e substância P. Mediadores inflamatórios também são capazes de aumentar a secreção intestinal, como histamina, prostaglandinas, leucotrienos e citocinas.
O que é diarreia?
Eliminação de fezes amolecidas, de consistência líquida.
a) Aumento do número de evacuações diárias (> 3x dia);
b) Aumento da massa fecal (> 200 g/dia).
Como classifica a diarreia quanto ao tempo?
1- Diarreia aguda (< 2 semanas);
2- Diarreia protraída ou persistente (entre 2-4 semanas);
3- Diarreia crônica (> 4 semanas).
Classificação da diarreia quanto a localização?
Alta: ID, costuma ser mais volumosa.
Baixa: IG.
Diarreia de acordo com mecanismo fisiopatológico:
Diarreia osmótica. Diarreia secretória não invasiva. Diarreia invasiva ou inflamatória. Síndrome disabsortiva. Diarreia funcional.
Exemplos de diarreia osmótica:
Ingestão ou clister de sais de magnésio, sais de fosfato, sorbitol, manitol, glicerina, lactulose; deficiência de lactase (intolerância à lactose), forma primária ou secundária às enteropatias (lesão da borda em escova dos enterócitos); diarreia dos antibióticos.
Existe diarreia osmótica noturna?
Não, pois cessa no jejum.
Como fica o gap osmolar fecal na diarreia osmótica?
Elevado. Gap osmolar fecal elevado (> 125 mOsm/L)… Este parâmetro é calculado pela fórmula: 290 – 2 x (Na + K), que utiliza a dosagem do sódio e potássio fecal.
O que é a diarreia secretória?
Uma toxina, droga ou substância neuro-hormonal, está estimulando a secreção ou inibindo a absorção hidroeletrolítica pelo epitélio intestinal.
Exemplos de diarreia secretória:
Laxativos estimulantes (fenoftaleína, bisacodil), bactérias produtoras de toxinas (cólera), VIPoma, síndrome carcinoide, diarreia dos ácidos biliares e diarreia dos ácidos graxos.
Como fica o gap osmolar fecal na diarreia secretória?
Não cessa com o jejum e possui um gap osmolar fecal baixo (< 50 mOsm/L), pela riqueza de Na e K nas fezes.
Quando ocorre a diarreia dos ácidos biliares?
Toda vez que estas substâncias atingem o cólon, o que pode ser decorrente de sua absorção parcial no íleo (doença ileal leve a moderada), ou do lançamento súbito de uma grande quantidade dessas substâncias no trato gastrointestinal, excedendo a capacidade absortiva ileal (diarreia pós- -vagotomia troncular, diarreia pós-colecistectomia). Uma vez no lúmen colônico, os ácidos biliares provocam secreção de cloreto e água e, portanto, diarreia, que melhora quase sempre com o uso da colestiramina, um quelante de ácidos biliares.
Quando ocorre diarreia por ácidos graxos?
Ocorre nos estados mais acentuados de má absorção de lipídios e no supercrescimento bacteriano. Os ácidos graxos (exceto os de cadeia curta) são hidroxilados pelas bactérias colônicas, tornando-se substâncias secretórias.
O que é a diarreia invasiva ou inflamatória?
Decorrente da liberação de citocinas e mediadores inflamatórios por lesão direta da mucosa intestinal (enterite, colite ou enterocolite), o que estimula a secreção intestinal e o aumento da motilidade. O marco deste tipo de diarreia é a presença de sangue, pus e muco nas fezes, podendo ser chamada de disenteria. Pode ser infecciosa ou não infecciosa (ex.: doença inflamatória intestinal). O exame que avalia a presença de sangue, pus e muco nas fezes é o EAF (Elementos Anormais nas Fezes). A lactoferrina fecal (marcador de ativação leucocitária) também está aumentada nas disenterias.
Síndrome disabsortiva, o que é?
Diarreia + esteatorreia.Principais exemplos: doença celíaca, espru tropical, doença de Crohn, doença de Whipple, giardíase, estrongiloidíase, linfangiectasia, linfoma intestinal.
O que é diarreia funcional?
Hipermotilidade intestinal. Síndrome do intestino irritável e diarreia diabética.
Em viajantes, as causas mais prováveis de diarreia são:
Infecção bacteriana (E. coli enterotoxigênica – ETEC), infestação por protozoários (giardia), espru tropical.
Causas mais comuns de diarreia em surtos:
Infecção viral (rotavirus), infecção bacteriana, toxina alimentar (S. aureus), protozoário (criptosporídeo).
Causas mais comuns de diarreia na diabete:
Neuropatia autonômica (distúrbio da motilidade), supercrescimento bacteriano, uso de medicações (acarbose, metformina), insuficiência exócrina do pâncreas associada.
Causas mais comuns de diarreia em imunodeprimidos:
Infecções oportunistas (BK, MAC, Criptospora, CMV, Herpes), Neoplasia (linfoproliferativa), drogas.
Causas mais comuns de diarreia para idosos institucionalizados:
Impactação fecal (estímulo à hipersecreção), drogas, colite pseudomembranosa (uso de antibióticos), doença vascular intestinal.
Diarreia aguda:
< 2 semanas, na imensa maioria das vezes possui etiologia infecciosa. O restante dos casos é decorrente do uso de medicações, ingestão de toxinas, isquemia, doença inflamatória intestinal e outras etiologias mais raras. Em geral, as diarreias agudas são leves, cursando com 3-7 evacuações diárias e perda de menos de 1 litro de líquido nas fezes. Contudo, nos casos graves (ex.: cólera), o paciente pode evacuar mais de 20 vezes ao dia e perder mais de 5 litros de fluido, sobrevindo desidratação, hipovolemia. A maior causa de gastroenterite aguda são as infecções virais (ex.: Norovirus em adultos, Rotavirus em crianças.
Quando acompanhada de náuseas, vômitos e dor abdominal difusa, a diarreia aguda compõe a síndrome de gastroenterite aguda, uma condição habitualmente causada por infecções virais ou intoxicação alimentar. V ou F?
Verdadeiro.
Principal causa de intoxicação alimentar:
Staphylococcus aureus.
Como diferenciar diarreia aguda inflamatória e não inflamatória?
DIARREIA aguda inflamatória: Sangue, pus e muco nas fezes (“disenteria”). Febre. EAF positivo para hemácias, leucócitos fecais e lactoferrina.
DIARREIA aguda não inflamatória: Fezes aquosas, ausência de sangue, pus e muco. Sem febre. EAF normal.
Causas de diarreia aguda inflamatória:
Viral: Citomegalovirus.
Protozoário: Entamoeba hystolitica.
Bactéria: Produção intestinal de citotoxinas E. coli enterohemorrágica (EHEC) – por exemplo: Sorotipo O157:H7 Vibrio parahemolyticus Clostridium difficile
Invasão da mucosa: Shigella Campylobacter jejuni Salmonella E. coli enteroinvasiva (EIEC) Aeromonas Plesiomonas Yersinia enterocolitica Chlamydia Neisseria gonorrhoeae Listeria monocytogene.
Causas de diarreia aguda não inflamatória:
Viral: Norovirus Rotavirus
Protozoário: Giardia lamblia Cryptosporidium Cyclospora
Enterotoxinas pré-formadas: S. aureus Bacillus cereus Clostridium perfringens
Produção intestinal de enterotoxinas: E. coli enterotoxigênica (ETEC) Vibrio cholerae.
Precisa de exames complementares para diarreia aguda não inflamatória?
Não. Baixo custa-efetividade.
Quando solicitar exames para esclareces dúvidas diagnósticas na diarreia aguda?
- Diarreia > 7-10 dias.
- Piora progressiva.
- ≥ 6 episódios/dia.
- Diarreia aquosa profusa, acompanhada de franca desidratação.
- Paciente “idoso frágil”.
- Paciente imunodeprimido (ex.: Aids, pós-
- transplante de órgãos). - Diarreia adquirida no hospital (internação ≥ 3 dias).
- Sinais de comprometimento sistêmico (ex.: alteração do estado mental, disfunção renal).
- Sinais de diarreia “inflamatória” ou “invasiva”: a. Febre (Tax > 38,5ºC); b. Presença de sangue, pus e muco (disenteria); c. Dor abdominal muito intensa.
Exames iniciais para diagnóstico de diarreia aguda , quando necessário:
- EAF (Elementos Anormais nas Fezes).*
- Coprocultura.
- Pesquisa de toxina do C. difficile (se internação ou uso recente de ATB).
- Testes parasitológicos** se: a. Diarreia > 10 dias; b. Região endêmica; c. Surto com origem em fonte comum de água; d. Infecção pelo HIV; e. Prática de sexo anal.
Quais as vertentes para o tratamento da diarreia aguda?
Dieta; Hidratação; Agentes antidiarreicos; Probióticos; Antimicrobianos.
Contraindicação para uso de antidiarreicos:
Diarreia “inflamatória” ou “invasiva”, isto é, presença de disenteria (sangue, muco e pus nas fezes), febre e/ou sinais de toxicidade sistêmica. Pode causar complicações como megacólon tóxico e síndrome hemolítica-urêmica.
Indicações de antibiótico empírico em diarreia aguda:
- Presença de leucócitos fecais no EAF.
- Disenteria + febre + dor abdominal intensa.
- Desidratação importante.
- ≥ 8 evacuações/dia.
- Paciente imunodeprimido.
- Necessidade de hospitalização pela diarreia
Antimicrobianos de escolha no tratamento da diarreia aguda:
Fluoroquinolonas (ex.: ciprofloxacina 500 mg 12/12h ou levofloxacina 500 mg 1x/dia por 3-5 dias). Como alternativas, podemos utilizar sulfametoxazol + trimetoprim 800/160 mg 12/12h ou doxiciclina 100 mg 12/12h, ambos por 5-7 dias.
Principal causa de diarreia osmótica cronica:
Intolerância a lactose,Está presente em 20% dos adultos caucasianos e em 50-70% dos não caucasianos. Um dado bastante sugestivo é o pH fecal < 5,5. Outras causas: uso de laxativos à base de magnésio, fosfato ou sulfato. - Deficiência de lactase (intolerância à lactose) primária ou secundária – neste caso, a diarreia é precipitada pela ingestão de laticínios. - Ingestão de quantidades expressivas de sorbitol, presente em certos doces e gomas de mascar. - Uso de lactulose ou manitol oral.
A Síndrome do Cólera Pancreático (“VIPoma”) faz parte de qual diarreia crônica?
Diarreia secretória.Hipocalemia, acidose metabólica,a também é conhecida como Síndrome de Werner- -Morrison ou síndrome de Diarreia Aquosa Hipocalêmica-Hipoclorídrica (DAHH). Trata com octreotide e resseccção, embora maioria já tenha metástase no diagnóstico.
A síndrome carcinoide representa qual tipo de diarreia?
Secretória. serotonina e outros mediadores por um tumor carcinoide, derivado de células neuroendócrinas. A síndrome é caracterizada por diarreia secretória, episódios de rubor facial e taquicardia, broncoespasmo e fibrose das valvas do coração direito.
O carcinoma medular de tireoide em 30% dos seus pacientes tem qual tipo de diarreia?
Secretória. A substância que determina a hipersecreção intestinal é a calcitonina.
O que é diarreia factícia?
Indução da paciente com laxativos. A técnica mais sensível é a pesquisa de laxativos na urina (difenólicos = bisacodil / antraquinonas = cáscara sagrada, senne (o famoso 46!!!) / magnésio / fosfato.
Quais exames solicitar para diarreias cronicas?
Além do hemograma e bioquímica plasmática, um exame de fezes completo, com parasitológico (3 amostras + pesquisa de antígenos de Giardia e Ameba), EAF e gordura fecal (método quantitativo ou qualitativo). A dosagem dos eletrólitos fecais (cálculo do gap osmolar fecal) e a determinação do pH fecal podem ser úteis (como vimos anteriormente). Nos imunodeprimidos, é fundamental pesquisar agentes oportunistas como: Cryptosporidium parvum, Isospora belli, Microsporidia e Mycobacterium avium.
Quando solicitar conoloscopia na diarreia cronica?
Uma retossigmoidoscopia ou uma colonoscopia são indicadas para os pacientes com suspeita de doença inflamatória ou neoplasia intestinal. Nos pacientes com sinais e sintomas de má absorção intestinal deve-se inicialmente dosar o autoanticorpo anti-transglutaminase tecidual IgA (anti-TGT IgA – para screening de doença celíaca), realizando-se uma biópsia duodenojejunal por endoscopia digestiva alta nos casos positivos.
A síndrome do intestino irritável é um diagnóstico de exclusão, possuindo critérios clínicos bem definidos.
