COLITE PSEUDOMEMBRANOSA

Question 1

Principal causa de infecção entérica hospitalar:

Answer 1

Colite pseudomembranosa.

Question 2

O que é a colite pseudomembranosa?

Answer 2

A Colite Pseudomembranosa é um processo inflamatório induzido por certas toxinas bacterianas e caracterizado pelo desenvolvimento de placas exsudativas (as pseudomembranas) aderidas à superfície da mucosa colônica inflamada.

Question 3

Bactéria responsável pela colite pseudomembranosa:

Answer 3

Clostridium difficile;

Question 4

Nome das toxinas liberadas pelo Clostridium difficile:

Answer 4

Toxina A e B.

Question 5

Antibióticos envolvidos:

Answer 5

Frequentemente: Clindamicina (2% dos usuários) Ampicilina (0,3% dos usuários) Amoxacilina Cefalosporinas Fluoroquinolonas

Ocasionalmente: Sulfonamidas Eritromicina Trimetoprima

Raramente: Aminoglicosídeos parenterais Tetraciclina Cloranfenicol Metronidazol Vancomicina

Question 6

Fatores de risco:

Answer 6

Idade ≥ 65 anos; comorbidades graves (“paciente debilitado”); uso de múltiplos antibióticos; antibioticoterapia prolongada (> 10 dias); cirurgia gastrointestinal prévia; alimentação por sonda enteral; uso de inibidores de bomba de prótons ou quimioterapia; exposição a companheiro de quarto portador; crianças e adultos com baixos títulos de anticorpos antitoxina (principalmente, contra a toxina A). História prévia de doença inflamatória intestinal também parece aumentar o risco de CPM segundo alguns estudos.

Question 7

Características clínicas da colite:

Answer 7

Os sintomas podem variar de uma diarreia não invasiva a uma colite fulminante com manifestações típicas de febre, leucocitose, dor abdominal e diarreia invasiva (sangue, muco e pus). Felizmente, os sintomas de colite leve são mais comuns que os de colite grave, e isso torna a diarreia aquosa profusa associada à dor abdominal a forma de apresentação mais encontrada. Os casos graves, que se manifestam com diarreia invasiva, no entanto, fazem com que a CPM possa se apresentar clinicamente com desidratação, hipotensão, taquicardia, megacólon tóxico e perfuração, num contexto bastante semelhante ao de doenças de maior morbidade, como a retocolite ulcerativa. Independentemente do tipo de apresentação intestinal, a maioria dos pacientes que desenvolve CPM está febril e apresenta leucocitose (em 50% das vezes o leucograma é > 15.000/ mm3), às vezes atingindo valores tão altos quanto 50.000/mm3

Question 8

Quais as sete possíveis formas de apresentação da colite pseudomembranosa?

Answer 8

1. Portadores Assintomáticos;
2. Diarreia sem Colite;
3. Colite sem Pseudomembrana;
4. Colite com Pseudomembrana;
5. Colite Fulminante;
6. Colite com Enteropatia Perdedora de Proteína;
7. Infecção Recorrente.

Question 9

Qual a forma de apresentação mais comum da colite?

Answer 9

Cerca de dois terços dos pacientes hospitalizados infectados pelo Clostridium difficile permanecem assintomáticos. Isso ocorre, provavelmente, porque estes pacientes possuem níveis protetores de IgG contra a toxina A.

Question 10

Como funciona a diarreia sem colite?

Answer 10

Estes pacientes apresentam diarreia geralmente leve (3 a 4 evacuações aquosas/dia), sendo que alguns pacientes apresentam cólicas discretas. Febre, leucocitose e desidratação são leves ou ausentes. As toxinas são encontradas nas fezes, mas a retossigmoidoscopia é normal. A descontinuação do esquema antibiótico causador do quadro normalmente é suficiente para cessar a diarreia, sendo raramente necessário usar metronidazol ou vancomicina.

Question 11

Como diferenciar colite pseudomembranosa da diarreia osmótica induzida por antibióticos?

Answer 11

Cerca de 50% dos infectados pelo Clostridium difficile possuem leucócitos nas fezes, o que não ocorre na diarreia osmótica antibiótico-induzida;

• A presença de febre e leucocitose favorece o diagnóstico de infecção;
• O jejum oral melhora a diarreia osmótica, mas não tem repercussão benéfica sobre a diarreia infecciosa pelo Clostridium. Por este motivo, não temos diarreia osmótica durante o período noturno.

Question 12

Como funciona a forma de apresentação de colite sem pseudomembrana?

Answer 12

Neste caso, surgem manifestações sistêmicas mais graves como astenia, cólicas aliviadas pelas evacuações, hiporexia, diarreia aquosa profusa (5 a 15 evacuações aquosas/dia) e desidratação. Há febre baixa (37,2°C a 38,3°C) e leucocitose. A retossigmoidoscopia mostra eritema difuso ou em placas, sem pseudomembrana.

Question 13

Como funciona a colite com pseudomembrana

Answer 13

Estes pacientes apresentam as mesmas características da colite sem pseudomembrana, mas além de retossigmoidoscopia, que evidencia pseudomembrana formada por placas esbranquiçadas ou amareladas de 0,2 a 2 cm de diâmetro. Um subgrupo de pacientes possuem retossigmoidoscopia sem pseudomembrana, a qual pode ser visualizada em porções mais proximais do cólon, através de colonoscopia.

Question 14

Como funciona a colite fulminante?

Answer 14

Corresponde de 2% a 3% dos casos sintomáticos, expressando-se por febre alta, calafrios, desidratação, cólicas e distensão abdominal com íleo prolongado e, eventualmente, megacólon tóxico e perfuração com peritonite grave. Há leucocitose acentuada (30.000 a 40.000/mm³) e acidose metabólica. A diarreia pode faltar nos casos que evoluem com íleo intenso, quando então o diagnóstico deve ser suspeitado na vigência de febre, dor abdominal com distensão e leucocitose acentuada. O achado de pseudomembrana durante exame retossigmoidoscópico, neste contexto, é patognomônico de colite pseudomembranosa – vale ressaltar que o exame endoscópico deve ser feito com cuidado por profissional experiente, insuflando a menor quantidade de ar possível dentro do cólon. A TC de abdome mostra espessamento de alças colônicas.

Question 15

Como funciona a Colite Pseudomembranosa com Enteropatia Perdedora de Proteína ?

Answer 15

Alguns pacientes com infecção indolente ou subaguda desenvolvem esta forma clínica caracterizada por hipoalbuminemia (não raro
< 2,5 g/dl), ascite e edema periférico. Geralmente, não há doença grave mas sim história de diarreia intermitente por 1 a 4 semanas, febre baixa, dor abdominal e hiporexia. É tipicamente responsiva à antibioticoterapia adequada.

Question 16

Como funciona a forma de infeccção recorrente?

Answer 16

Aproximadamente 15% a 35% dos portadores de Colite Pseudomembranosa recorrem após a interrupção do tratamento com vancomicina ou metronidazol. A recorrência tipicamente surge nas primeiras três semanas, sendo que a maioria dos casos ocorre em idosos. Em cerca de 50% das vezes a recorrência é devida a uma nova infecção, causada inclusive por uma cepa diferente (a qual é adquirida durante a permanência do paciente no hospital). Tais quadros parecem ser favorecidos por uma deficiência na resposta imune humoral, quando baixos níveis de anticorpos específicos são insuficientes para neutralizar as toxinas.

Question 17

Como realizar o diagnóstico?

Answer 17

Recomenda-se confirmar o diagnóstico de CPM por meio da pesquisa de toxinas nas fezes (se esta for positiva, o diagnóstico está dado!). Os imunoensaios (ELISA) são rápidos (resultado em 24h), acurados
(1 amostra = sensibilidade 75-90%; 2 amostras = sensibilidade 90-95%) e, tradicionalmente, têm sido considerados o método de escolha… Recentemente, porém, foi desenvolvido o teste fecal de amplificação por PCR do gene da toxina B do C. difficile. Esse teste se revelou superior ao imunoensaio (sensibilidade 97%) e muitos autores agora afirmam que ele passou a ser o exame preferencial, se disponível… A pesquisa de glutamato desidrogenase nas fezes (um antígeno comum do C. difficile) pode ser usada como screening, devido ao seu alto valor preditivo negativo (um resultado negativo afasta a possibilidade de CPM). No entanto, quando esta é positiva, é preciso confirmar

Question 18

A retossigmoidoscopia ou colonoscopia são obrigatórias para o diagnóstico. V ou F?

Answer 18

O achado de pseudomembranas no exame endoscópico é altamente sugestivo de CPM no contexto clínico apropriado, contudo, vale lembrar que nem sempre as pseudomembranas estarão presentes (ex.: colite leve ou moderada) e raramente, outros enteropatógenos também podem induzir a formação de pseudomembranas (ex.: K. pneumonie, S. aureus, C. perfringens). Logo, o exame endoscópico não é tão sensível e específico quanto a pesquisa de toxinas ou PCR fecal.

Question 19

O que a TC mostra?

Answer 19

Pode ser útil em detectar evidências de colite (ex.: espessamento da parede colônica), particularmente nos casos em que o paciente não tem diarreia. A TC também pode revelar a presença de complicações, como megacólon tóxico e perfuração.

Question 20

Drogas de escolha para o tratamento da colite psudeomembranosa?

Answer 20

Os guidelines mais recentes recomendam o seguinte: (1) em casos leves a moderados, como vimos, a droga de escolha é o metronidazol oral; (2) em casos graves, a droga de escolha é a vancomicina oral. A justificativa para se preferir a vanco oral em casos graves é que ela alcança maior concentração intracolônica do que o metronidazol, sendo, portanto, mais eficaz.

Question 21

Como fazer o tratamento com a presença de íleo paralítico?

Answer 21

Enema de vancomicina 500 mg diluído em 100 ml SF 0,9% –VR– 6/6h + metronidazol 500 mg IV 8/8h até melhora clínica.

Question 22

Critérios de gravidade na colite pseudomembranosa:

Answer 22

(1) leucocitose > 15.000/ml, (2) injúria renal aguda e (3) albumina plasmática < 3 g/dl

Question 23

Tratamento da colite leve a moderada:

Answer 23

Metronidazol. Em crianças ,gestante vancomicina.

Question 24

Tratamento da colite grave:

Answer 24

Vancomicina.

Question 25

Tratamento nos casos fulminantes:

Answer 25

ancomicina 500 mg VO (ou por cateter nasoentérico) 6/6h + metronidazol 500 mg IV 8/8h.

Question 26

O que fazer nos casos graves refratários:

Answer 26

Casos graves e refratários ao tratamento clínico necessitam de colectomia. O tipo de colectomia a ser realizado é a colectomia subtotal (colectomia com preservação do reto + ileostomia). Após melhora clínica, o trânsito intestinal pode ser reconstruído por uma anastomose ileorretal terminoterminal.

Question 27

Um dado interessante é que a lavagem das mãos com água e sabão parece ser mais eficaz do que a higienização com álcool gel! O motivo é que os esporos do C. difficile (que contaminam as mãos do médico e o meio ambiente) são resistentes aos efeitos do álcool gel, mas podem ser prontamente eliminados pelo efeito do sabão. V ou F.

Answer 27

V.

Question 28

Como tratar as recidivas?

Answer 28

Probióticos como o fungo Saccharomyces boulardii (Floratil 500 mg VO 12/12h) reduzem a incidência de recidiva em cerca de 50% quando coadministrados no tratamento da CPM, logo, seu uso está formalmente indicado na abordagem das recidivas. Na vigência de uma segunda recidiva, deve-se preferir a vancomicina oral numa estratégia de desmame lentamente progressivo. O esquema recomendado é: vancomicina oral 125 mg VO 6/6h por 14 dias, seguido pela mesma dose de 12/12h por mais sete dias, depois 1x ao dia por sete dias, a cada 48h por sete dias e, por fim, a cada 72h por 2-8 semanas.

Question 29

Qual a indicação de transplante fecal na colite?

Answer 29

enterobactérias oriundas de um indivíduo saudável (representando, portanto, uma microbiota normal) são instiladas na luz do cólon proximal/íleo terminal por colonoscopia, ou então no duodeno, através de um tubo nasoentérico. Os resultados são simplesmente surpreendentes: remissão da doença em 90-94% após um único curso de tratamento. Indicado na terceira recidiva , ou seja quando mesmo o desmame da vanco não funcionou