O ombro

Question 1

Por que três articulações é constituido o ombro?

Answer 1

1. Articulação escápulo-umeral
2. Articulação acrómio-clavicular
3. Articulação escápula-torácica

Question 2

Articulação escápulo-umeral

Answer 2

O úmero articula-se com a superfície glenóide da escápula, ampliada por um debrum cartilagíneo, dotada de sinvial e fixa por cápsula fibrosa e ligamentos.

Question 3

Quais as funções da articulação escápulo-umeral? (4)

Answer 3

É a articulação mais móvel de todo o corpo, sendo sede de:

1. Rotação
2. flexão
3. Extensão
4. Aduçao e abdução ( entre 0º e 120º)

Question 4

Articulação acrómio-clavicular

Answer 4

Reune a extremidade lateral da clavícula com o bordo interno do acrómio. O ligamento coracoacromial continua, anteriormente, a cobertura da cabeça do úmero e estruturas anexas.

Question 5

Articulação escápulo-torácica

Answer 5

Question 6

Músculo deltóide ( inserções, divisões e funções)

Answer 6

Question 7

Quais os 3 músculos reponsáveis pela abdução do braço?

Answer 7

1. Supra-espinhoso (primeiros 30º)
2. Deltóide (30º a 90º)
3. Trapézio ( acima de 90º)

Question 8

O que é a coifa dos rotadores?

Answer 8

Estrutura músculo-tendinosa, que reúne, externamente, os tendões dos 4 músculos que partem da escápula para o úmero, fundindo-se na cápsula articular.

Question 9

Quais os 4 músculos cujo os tendões formam a coifa dos rotadores?

Answer 9

1. Supra-espinhoso
2. Infra-espinhoso
3. Subescapular
4. Pequeno redondo

Question 10

Insereções e funções dos músculos da coifa dos rotadores

Answer 10

Question 11

Bícípete braquial

Answer 11

Question 12

Quais as funções do Bicípete Braquial? (3)

Answer 12

1. flexão do úmero sobre a escápula e ao mesmo tempo
2. flexão do antebraço sobre o braço
3. contraria a pronação da mão e antebraço

Question 13

Quais os músculos reponsáveis pela adução do braço? (2)

Answer 13

1. Grande peitoral
2. Latissimus dorsal

Question 14

quais os músculos que apoiam os movimentos de báscula da escápula? (2)

Answer 14

1. Tricípete
2. Rombóide

Question 15

O que é a bolsa serosa subacrómio-destóideia?

Answer 15

É uma bolsa serosa sinovial localizada ao quadrante supero-externo do ombro que visa facilitar o deslizamento das seguintes estruturas:

1. Acrómio
2. Tendões do supra-espinhoso
3. Grande tubérculo do úmero. ( abdução completa)

Question 16

Quais as duas incidências radiologicas para avaliar o ombro?

Answer 16

1. Radiografia ântero-posterior do ombro em posição neutra
2. Incidência em rotação interna

Question 17

O que permite avaliar a radiografia ântero-posterior do ombro em posição neutra?

Answer 17

A radiografia ântero-posterior do ombro em posição neutra permite apreciar a regularidade da cavidade glenóide da escápula, da cabeça do úmero e do grande tubérculo, bem como eventuais calcificações da coifa dos rotadores ou da bolsa serosa subacromial. A artrose acrómio-clavicular pode merecer incidência específica.

A distância entre o ponto mais baixo da articulação acrómio-clavicular ao ponto mais alto da cabeça do úmero deve ser de, pelo menos, 5 mm. Uma distância menor sugere ruptura do supra-espinhoso.

Aprecie, em ambas, a eventual existência de lesões líticas ou condensantes.

Question 18

O que permite avaliar a radiografia com incidência em rotação interna do ombro?

Answer 18

A incidência em rotação interna permite avaliar o resto da cabeça do úmero: esfericidade, regularidade, osso subcondral. Aprecie, em ambas, a
eventual existência de lesões líticas ou condensantes.

Question 19

CAUSAS COMUNS DE DOR NO OMBRO.

Answer 19

Uma dor isolada no ombro (omalgia) será, até prova em contrário, de origem periarticular. Na realidade, as lesões periarticulares do ombro são extremamente frequentes, enquanto as artropatias isoladas desta articulação são raras.

A patologia do ombro ocorre mais frequentemente em pessoas cujas actividades profissionais ou de lazer exigem movimentos repetidos com o braço elevado: profissionais de limpeza, professores, trabalhadores rurais e da indústria, etc.

O interrogatório e o exame objectivo, desde que minuciosos, são extremamente compensadores, já que permitem, na esmagadora maioria dos casos, um diagnóstico preciso, sem necessidade de estudos complementares. Por outro lado, a maior parte destas lesões, sendo muito incapacitante, é passivel de tratamento eficaz com gestos técnicos simples, o que torna a sua abordagem muito compensadora para o doente e para o médico.

Question 20

INTERROGATÓRIO

Answer 20

O inquérito procurará, antes de mais, clarificar se o problema se limita ao ombro ou se faz parte de um contexto de doença mais extensa.

O conhecimento das actividades habituais, profissionais e de lazer pode dar pistas muito importantes, bem como a apreciação de eventuais doenças crónicas concomitantes, como a diabetes mellitus, sequelas de acidente vascular cerebral, antecedentes de cirurgia cardíaca ou enfarte do miocárdio, etc.

Antecedentes de traumatismo ou queda são especialmente relevantes.

As lesões periarticulares tendem a ter inicio súbito ou subagudo, não raramente associado a um gesto ou momento precisos.

A ruptura do supra-espinhoso é habitualmente precedida de sofrimento prolongado com exacerbações recorrentes de dor.

A selectividade de movimentos dolorosos é muito sugestiva de lesão periarticular e mesmo do seu tipo. A dor agrava com os movimentos? Existe algum movimento especialmente doloroso: abdução? Flexão? É comum que o doente com lesão periarticular refira agravamento nocturno da dor, especialmente em decúbito homolateral. Este aspecto é, contudo, comum às artrites, não servindo grandemente o diagnóstico diferencial.

Caso a dor não agrave com os movimentos do ombro, deveremos pesquisar causas de dor referida: a dor de irradiação neurogénica (origem cervical) é sugerida por um carácter disestésico e por concomitância de cervicalgia com irradiação da dor para o ombro e/ou para o membro superior. Em regra, neste caso, os movimentos do pescoço determinam agravamento da dor no ombro.

Perguntas sobre sofrimento coronário, respiratório e biliar tornam-se mandatórias, naturalmente.

Caso existam indícios de sofrimento de outras áreas articulares, o inquérito deverá esclarecer a sua natureza, explorando a hipótese de se tratar de um envolvimento do ombro em poliartropatia.

Não devemos, contudo, ignorar que a associação de lesões periarticulares, nomeadamente do ombro e da mão, não é rara e pode ser enganadora.

As omalgias são também comuns em doentes com fibromialgia, mas o quadro tende a ser de dor generalizada, sugerindo o diagnóstico.

Question 21

EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL.

Ver.

Answer 21

A inspecção do ombro é relativamente pouco produtiva, já que a articulação gleno-umeral é profunda e protegida por massas musculares.

Só excepcionalmente os derrames intra-articulares ou das bolsas serosas se tornam visíveis como uma tumoração mole e flutuante na face anterior do ombro.

Pelo mesmo motivo, não é de esperar a presença de rubor, mesmo quando se trate de sinovite intensa.

A tumefacção da acrómio-clavicular é facilmente visível e palpável.

A ruptura do supra-espinhoso, as lesões graves das raízes cervicais ou do plexo braquial e o desuso prolongado podem determinar atrofia dos músculos periescapulares, mais facilmente apreciável quando envolve o supra ou o infraespinhoso.

Question 22

EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL.

Mobilizar.

3 aspectos

significado clínico

Answer 22

Constitui o elemento fundamental de exame clínico do ombro, devendo distinguir-se três aspectos:

• a. mobilização activa - o doente executa o movimento, sem auxílio;
• b. mobilização passiva - o examinador executa o movimento, procurando que o doente esteja tão relaxado quanto possível;
• e. mobilização resístída - o doente é convidado a executar um determinado movimento, a que o examinador impõe resistência.

Se a mobilização activa é livre, completa e indolor, é muito pouco provável que exista patologia significativa do ombro, já que todas a estruturas articulares e periarticulares participam desse movimento.

Se a mobilização activa determina dor ou está limitada, procedemos a mobilização passiva. Se o doente está relaxado, a mobilização passiva implica as articulações e cápsulas, mas deixa os tendões em repouso. Assim, se a mobilização passiva é muito menos dolorosa e bastante mais ampla do que a activa, temos uma forte sugestão de que o problema é periarticular e não articular. O contrário se passa se a dor e limitação forem idênticas em ambos os casos.

A mobilização resistida visa colocar tendões e bolsas serosas sob tensão, o que desperta dor intensa se essas estruturas estiverem lesadas. As manobras adequadas estão bem definidas, de forma a envolverem, cada uma, estruturas especificas. É fundamental que sejam executadas com rigor metodológico: se a manobra não for correcta, a sua interpretação não poderá sê-lo.
A palpação dirigida a pontos estratégicos ajudará, por fim, a confirmar o diagnóstico.

Question 23

EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL.

Mobilizar.

Lesão periarticular vs capsulite adesiva

Answer 23

Nas lesões periarticulares há dor em movimentos activos e resistidos, de forma selectiva. A amplitude de movimentos pode estar diminuída, por dor. A mobilização passiva é mais ampla e menos dolorosa do que a activa.

Na capsulite adesiva e nas artropatias da gleno-umeral todos os movimentos activos e passivos são dolorosos e estão frequentemente diminuídos em amplitude. A amplitude de movimentos passivos está também diminuída. As manobras de mobilização resistida causam pouca ou nenhuma exacerbação da dor.

Question 24

EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL.

Mobilizar.

a,b,c,d,e

Answer 24

a) O doente é convidado a repetir o movimento de abdução completa do braço, até 180° de elevação. se possível, indicando ao médico logo que surja dor e se esta alivia com a continuação do movimento. Sugerimos que o médico faça o movimento à frente do doente, convidando-o a segui-lo.
b) De seguida, pedimos ao doente que proceda a elevação dos braços, com o cotovelo em extensão, à frente do corpo.
c) Passamos então à mobilização passiva.
d) As manobras de mobilização resistida
e) Testamos, de seguida, o bicipete braquial.

Question 25

EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL.

Mobilizar.

a

Answer 25

a) O doente é convidado a repetir o movimento de abdução completa do braço, até 180° de elevação. se possível, indicando ao médico logo que surja dor e se esta alivia com a continuação do movimento. Sugerimos que o médico faça o movimento à frente do doente, convidando-o a segui-lo.

Tipicamente, na tendinite do supra-espinhoso ou bursite subacromial, esta manobra provoca dor num arco entre 30º e 120º, aliviando acima disso. Nos casos mais intensos, o doente pode ter de interromper o movimento pela dor, sendo incapaz de o continuar.

Se o doente é mesmo incapaz de manter uma abdução a 90°, a que foi levado passivamente, devemos suspeitar de ruptura do supra-espinhoso.

A dor que surge apenas acima de 120° sugere artrose da articulação acrómio-clavicular

Question 26

EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL.

Mobilizar.

b

Answer 26

b) De seguida, pedimos ao doente que proceda a elevação dos braços, com o cotovelo em extensão, à frente do corpo.

O desencadear de dor neste movimento sugere envolvimento do bicípete braquial. A dor é referida pelo doente à face anterior do ombro e parte superior do braço. Estes resultados sugerem, como causa mais frequente, uma tenosinovite da longa porção do bicípete braquial, hipótese que exploraremos adicionalmente, como se verá adiante.

Note, contudo, que pode surgir dor neste movimento na presença apenas de tendinite do supra-espinhoso ou de bursite subacromial.

Question 27

EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL.

Mobilizar.

c

abdução e flexão

Answer 27

c) Passamos então à mobilização passiva. Pedimos ao doente que relaxe o seu membro superior. deixando-o na mão do médico. Movimentos passivos suaves e a afirmação de que assim doerá seguramente menos ajudam a conseguir este objectivo essencial. Colocando-se lateral e posteriormente ao doente, o médico segura o membro superior, mobilizando-o lenta e cuidadosamente até à abdução completa e, depois, à flexão completa. A outra máo está sobre o ombro para sentir ressaltos ou crepitação do ombro.

Para apreciar os movimentos de rotação interna e externa, o ombro é colocado a 90° de abdução, com o cotovelo flectido também a 90º. Promove-se, então, a projecção da mão para cima (rotação externa) e para baixo (rotação interna). Inquirimos o doente sobre a intensidade da dor, em compara􀁆o com a que sentiu no movimento activo. Apreciamos a amplitude de movimento.

Question 28

EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL.

Mobilizar.

c

rotação interna e externa

Answer 28

c) Passamos então à mobilização passiva. Pedimos ao doente que relaxe o seu membro superior. deixando-o na mão do médico. Movimentos passivos suaves e a afirmação de que assim doerá seguramente menos ajudam a conseguir este objectivo essencial. Colocando-se lateral e posteriormente ao doente, o médico segura o membro superior, mobilizando-o lenta e cuidadosamente até à abdução completa e, depois, à flexão completa. A outra máo está sobre o ombro para sentir ressaltos ou crepitação do ombro.

Para apreciar os movimentos de rotação interna e externa, o ombro é colocado a 90° de abdução, com o cotovelo flectido também a 90º. Promove-se, então, a projecção da mão para cima (rotação externa) e para baixo (rotação interna). Inquirimos o doente sobre a intensidade da dor, em compara􀁆o com a que sentiu no movimento activo. Apreciamos a amplitude de movimento.

Question 29

EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL.

Mobilizar.

c

significado clínico

avaliar o componente gleno-umeral

Answer 29

Se a dor induzida for significativamente menos intensa do que a sentida no movimento activo, reforçar-se-á a hipótese de periartrite; do supra-espinhoso, se o movimento doloroso for a abdução; e do bicípete, se a flexão for a mais afectada.Nestes casos, é de esperar que os movimentos passivos se façam em toda a amplitude, mesmo que ocorra alguma dor.

Se, pelo contrário, se verificar limitação de mobilidade, que nos pareça mecânica e não apenas provocada pela dor, ficaremos na pista de uma lesão intrínseca da articulação gleno-umeral e/ou da sua cápsula. Neste caso é, por vezes, perceptivel a ocorrência de crepitação ou de ressalto da articulação.

Na sinovite gleno-umeral há geralmente dor em todos os movimentos.

Na presença de limitação da abdução é útil avaliar o componente gleno-umeral, separadamente do escápulo-torácico.
Para isso, o examinador posiciona-se atrás do doente e segura o vértice inferior da escápula, seguindo-lhe o movimento enquanto induz abdução do braço. Com a omoplata imobilizada, o ombro normal permite cerca de 90° de abdução.

A limitação significativa de todos os movimentos é muito sugestiva de capsulite adesiva, especialmente se houver limitação da rotação externa. As artropatias limitam mais precocemente a abdução deixando a rotação, especialmente a interna, relativamente livre.

Question 30

EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL.

Mobilizar.

d i

Answer 30

d) As manobras de mobilização resistida exigem também técnica precisa.
i. Os braços do doente são colocados a 90º de abdução e cerca de 30º para a frente do plano frontal, com os polegares voltados para baixo. (Desta forma, o troquiter está sob o acrómio.) Pede-se ao doente que mantenha esta posição enquanto o médico força os antebraços para baixo.
ii. O doente coloca a mão sobre o ombro oposto e eleva o cotovelo até que o braço esteja na horizontal. Mantém a posição, enquanto o médico força o cotovelo para baixo.
iii. Com os ombros a cerca de 90° de abdução e 30° de flexão anterior, os cotovelos estão flectidos a 90°. O médico empurra o ombro para baixo enquanto, com a outra mão, roda internamente e eleva o braço - teste de contlito subacromial).

Question 31

EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL.

Mobilizar.

d ii

Answer 31

d) As manobras de mobilização resistida exigem também técnica precisa.
i. Os braços do doente são colocados a 90º de abdução e cerca de 30º para a frente do plano frontal, com os polegares voltados para baixo. (Desta forma, o troquiter está sob o acrómio.) Pede-se ao doente que mantenha esta posição enquanto o médico força os antebraços para baixo.
ii. O doente coloca a mão sobre o ombro oposto e eleva o cotovelo até que o braço esteja na horizontal. Mantém a posição, enquanto o médico força o cotovelo para baixo.
iii. Com os ombros a cerca de 90° de abdução e 30° de flexão anterior, os cotovelos estão flectidos a 90°. O médico empurra o ombro para baixo enquanto, com a outra mão, roda internamente e eleva o braço - teste de contlito subacromial).

Question 32

EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL.

Mobilizar.

d iii

Answer 32

d) As manobras de mobilização resistida exigem também técnica precisa.
i. Os braços do doente são colocados a 90º de abdução e cerca de 30º para a frente do plano frontal, com os polegares voltados para baixo. (Desta forma, o troquiter está sob o acrómio.) Pede-se ao doente que mantenha esta posição enquanto o médico força os antebraços para baixo.
ii. O doente coloca a mão sobre o ombro oposto e eleva o cotovelo até que o braço esteja na horizontal. Mantém a posição, enquanto o médico força o cotovelo para baixo.
iii. Com os ombros a cerca de 90° de abdução e 30° de flexão anterior, os cotovelos estão flectidos a 90°. O médico empurra o ombro para baixo enquanto, com a outra mão, roda internamente e eleva o braço - teste de contlito subacromial).

Question 33

EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL.

Mobilizar.

d

significado clínico

Answer 33

As duas primeiras manobras exigem contracção do supra-espinhoso, colocando o seu tendão sob tensão. Adicionalmente, esta contracção puxa a cabeça do úmero para cima, em direcção ao acrómio, comprimindo contra ele a coifa dos rotadores e a bolsa serosa subacrómio-deltóidea.

Na terceira manobra, é o médico que induz este movimento. Caso exista inflamação do tendão do supra-espinhoso ou da bolsa serosa, o doente refere dor na região do ombro - manobra positiva. Quando estas manobras despertam dor em outras localizações que não o ombro, devemos suspeitar de hiper reactividade à dor, como, por exemplo, na fibromialgia.

Na prática, é muito difícil distinguir, pela clínica, a tendinite do supra-espinhoso da bursíte subacromial. Não é muito imponante fazê-lo, já que a orientação terapêutica é semelhante.

Question 34

EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL.

Mobilizar.

e i

Answer 34

e) Testamos, de seguida, o bicipete braquial.

i. O doente eleva anteriormente os seus braços a 30º-45° de flexão, com os cotovelos e punhos em extensão e supinação (palms up tesl ou teste de Speed). Mantém esta posição enquanto o médico força os antebraços para trás
.
ii. O doente coloca o braço ao longo do tronco, o cotovelo flectido a 90º e a mão em semi-supinação. Mantém esta posição resistindo ao médico que, segurando a mão e cotovelo do doente, tenta simultaneamente estender o cotovelo e rodar a mão para pronação (manobra de Yergason -

Question 35

EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL.

Mobilizar.

e ii

Answer 35

e) Testamos, de seguida, o bicipete braquial.

i. O doente eleva anteriormente os seus braços a 30º-45° de flexão, com os cotovelos e punhos em extensão e supinação (palms up tesl ou teste de Speed). Mantém esta posição enquanto o médico força os antebraços para trás
.
ii. O doente coloca o braço ao longo do tronco, o cotovelo flectido a 90º e a mão em semi-supinação. Mantém esta posição resistindo ao médico que, segurando a mão e cotovelo do doente, tenta simultaneamente estender o cotovelo e rodar a mão para pronação (manobra de Yergason -

Question 36

EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL.

Mobilizar.

e

sgnificado clínico

Answer 36

As manobras são positivas se despertam dor na face anterior do ombro e na parte superior do braço, sugerindo tenosinovite da longa porção do bicípete braquial.

Question 37

EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL.

Palpar.

Tendão do supra e infra-espinhoso/ bolsa serosa subacrómio-deltóldea.

Answer 37

Como o ombro é uma articulação profunda, não é possível palpar a entrelinha ou explorar a existência de derrame. Há dois pontos cuja palpação é particularmente produtiva.

Tendão do supra e infra-espinhoso/ bolsa serosa subacrómio-deltóldea.
Com o braço em repouso. correspondem às estruturas moles sentidas entre o bordo externo do acrómio, acima, e a proeminência óssea do troquiter, que se sente abaixo.

Alternativamente, pedimos ao doente que coloque a mão atrás das costas. Desta forma, o troquiter roda para diante. posicionando-se, agora, à frente e abaixo
do vértice anterior do acrómio. A dor à pressão profunda nestes locais sugere lesão do supra-espinhoso ou bursite subacrómio-deltóidea. Na dúvida, compare com o lado oposto.

Question 38

EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL.

Palpar.

Tendão da longa porção do bicipele braquial.

Answer 38

Para examinar o tendão do lado direito, o observador coloca-se atrás e à direita do doente e segura o antebraço deste com a sua mão esquerda. Deslize as pontas dos dedos da máo direita transversalmente sobre a cabeça do úmero, profundamente: sentirá facilmente o troquino e o troquiter com a goleira bicipital entre os dois. Se necessário, rode o ombro do doente para dentro e para fora enquanto palpa. O tendão da longa porção do bicípete e sua bainha são sentidos como um rolo tendinoso, que ocupa a goleira e se estende para baixo. A dor local à palpaçáo sugere tenosinovite

Question 39

EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL.

Como avaliar a existéncia de artrite na articulação escápulo-umeral?

Answer 39

Note bem: visto que a sinovite da articulação escápulo umeral raramente determina sinais inflamatórios visíveis e não é palpável, torna-se difícil afirmar ou excluir com segurança a existência de artrite.

Para isso, baseamo-nos essencialmente no ritmo da dor, no contexto clínico (já que a monoartrite do ombro é rara) e na mobilização passiva: a presença de restrição de movimentos indica compromisso articular. Se houver dor à mobilização passiva do ombro, fazendo o braço rodar um ângulo de aproximadamente 50º, será muito provável que haja inflamação intra articular ou da cápsula.