Notes de cours : Cas 8 Flashcards
Décrire : Les méninges (2)
- Les méninges sont des membranes qui enveloppent le système nerveux central (encéphale et moelle épinière).
- Il existe 3 couches de méninges (de l’intérieur vers l’extérieur)
- Pie-mère
- Arachnoïde
- Dure-mère
Décrire : Pie-mère (2)
- Fine lame de tissu conjonctif qui adhère étroitement à la surface du cerveau au travers de tous les gyrus et sulcus.
- Entoure la portion initiale de chaque vaisseau sanguin alors qu’il pénètre la surface du cerveau.
Décrire : Arachnoïde
- Membrane fine, clairsemée et avasculaire. On dit qu’elle ressemble à une toile d’araignée.
- Comprise entre la pie-mère et la dure-mère.
- Adhère directement à la surface interne de la dure-mère.
Décrire : Dure-mère (3)
- Membrane fibreuse, dure et rigide.
- Constituée de 2 couches fibreuses
- Couche périostée
- Couche méningée
- Contient les sinus veineux duraux entre ses deux couches.
- Ceux-ci drainent le sang principalement via les sinus sigmoïdes et la veine jugulaire interne.
Décrire : Couche périostée de la dure-mère (2)
- Adhère à la surface interne du crâne.
- À noter : il existe une couche de gras entre le périoste et la dure-mère au niveau de la moelle, mais non au niveau de l’encéphale.
Décrire : Couche méningée de la dure-mère (2)
- Fusionne généralement avec la couche périostée, sauf à certains endroits où elle fait des replis dans la cavité crânienne, formant ainsi la faux du cerveau et la tente du cervelet.
Décrire : Faux du cerveau
Membrane verticale située dans la fissure inter-hémisphérique, séparant par le fait même les hémisphères cérébraux gauche et droit.
Décrire : Tente du cervelet (2)
- Membrane horizontale qui sépare l’encéphale du cervelet, divisant ainsi la cavité intra-crânienne en zones supra-tentorielle et infra- tentorielle.
- Versant supérieur : les lobes occipitaux et une partie des lobes temporaux repose sur la tente.
- Versant inférieur : le cervelet est situé directement en-dessous de la tente.
- À noter : Il existe une petite ouverture étroite qu’on appelle l’incisure tentorielle par laquelle passe le mésencéphale. Cette incisure est particulièrement importante dans la physiopathologie de l’engagement de l’uncus.
Les méninges forment 3 espaces
Nommez les.
- Espace sous-arachnoïdien
- Espace sous-dural
- Espace épidural
*Chacun de ces 3 espaces contient des vaisseaux sanguins qui peuvent donner naissance à des hémorragies.
Décrire : Espace sous-arachnoïdien (3)
- Situé entre la pie-mère et l’arachnoïde.
- S’élargit à quelques endroits, créant ainsi des citernes.
- Citerne lombaire :
- Contient la queue de cheval.
- Lieu où la ponction lombaire est effectuée.
- Citerne lombaire :
- Les artères cérébrales majeures et le liquide céphalo-rachidien (LCR) y circulent.
Décrire : Espace sous-dural (2)
- Situé entre l’arachnoïde et la couche méningée de la dure-mère.
- Les veines perforantes circulent dans cet espace.
- Elles drainent le sang des hémisphères cérébraux dans les sinus veineux duraux.
Décrire : Espace épidural (2)
- Situé entre la surface interne du crâne et la couche périostée de la dure-mère (qui est habituellement adhérente au crâne).
- On y retrouve quelques artères, dont l’artère méningée moyenne.
Nommez les étapes de la physiologie du liquide céphalo-rachidien (3)
- Formation du liquide céphalorachidien
- Circulation du liquide céphalorachidien
- Espace sous-arachnoïdien
Décrire : Formation du liquide céphalorachidien (2)
- Les plexus choroïde produisent le LCR à un rythme de 20cc/h, soit 500 cc/jour.
- Plexus choroïde : structure vasculaire tapissant l’intérieur des ventricules.
- Volume total de LCR circulant dans un adulte : 150 cc
Décrire : Circulation du liquide céphalorachidien (3)
- Une fois sécrété par les plexus choroïde, le LCR circule à travers les ventricules, pour finalement rejoindre l’espace sous-arachnoïdien.
- Ventricules
- 2 ventricules latéraux (un dans chaque hémisphère)
- 3ème ventricule
- 4ème ventricule
- Espace sous-arachnoïdien :
- Le LCR circule ensuite autour du cerveau et de la moelle épinière dans cet espace.
(Circulation du liquide céphalorachidien)
Les 2 ventricules latéraux communiquent comment avec le 3e ventricule?
via le foramen de Monroe.
Par rapport à la circulation du LCR, décrire le 3e ventricule (3)
- Localisé dans le diencéphale.
- Murs du ventricule -> formés par le thalamus et l’hypothalamus
- Communique avec le 4e ventricule via l’aqueduc de Sylvius.
Par rapport à la circulation du LCR, décrire le 3e ventricule (2)
- Entouré par la protubérance, le bulbe rachidien et le cervelet
- Toit du ventricule -> formé par le cervelet
- Plancher du ventricule -> formé par la protubérance et le bulbe rachidien
- Le LCR quitte ensuite le système ventriculaire pour se rendre à l’espace sous- arachnoïdien via des foramens.
- Foramen de Magendie -> médial
- Foramens de Luschka -> latéral
Décrire : Réabsorption du LCR (3)
- Le LCR est ultimement réabsorbé par les granulations arachnoïdiennes
- qui le conduiront vers les sinus veineux duraux
- et finalement vers la circulation sanguine.
Résumé de la circulation du liquide céphalorachidien (11)
- LCR produit par les plexus choroïdes (qui tapissent la paroi des ventricules)
- ventricules latéraux
- foramen de Monro
- 3e ventricule
- aqueduc de sylvius
- 4e ventricule
- foramen de luschka + foramen de magendie
- espace sous- arachnoïdien
- granulations arachnoïdiennes
- sinus veineux duraux
- circulation sanguine
Énumérer les indications de la ponction lombaire (5)
- Analyse du LCR :
- Méningite
- Sclérose en plaques
- Carcinomatose méningée (métastases dans le LCR)
- Hémorragie sous-arachnoïdienne
- Guillain-Barré (dissociation albumino-cytologique)
- Mesure de la pression du LCR
- Enlever du LCR lorsqu’il y en a trop (ex : peut améliorer les symptômes dans l’hydrocéphalie)
- Introduire des médicaments (antibiotiques, chimiothérapie)
- Introduire des produits de contraste (myélographie)
Énumérer les contre-indications de la ponction lombaire (3)
- Hypertension intracrânienne (HTIC)
- Il y un risque d’engagement.
- Troubles de la coagulation
- Risque d’hématome épidural qui pourrait comprimer la queue de cheval
- Thrombopénie < 40 000 ou prise de médicament anticoagulant.
- Infection au site de ponction
Décrire : Hypertension intracrânienne (HTIC) (2)
- Définition : syndrome clinique qui consiste en l’augmentation de volume d’au moins un des 3 compartiments physiologiques suivants :
- Parenchyme cérébral (ex : tumeur)
- Volume sanguin (ex : hématome)
- Liquide céphalorachidien (ex : hydrocéphalie)
- Contre-indication presque ABSOLUE à la ponction lombaire.
Nommez les symptômes de la HTIC (3)
- Pupilles inégales
- Papilloedème
- Signe de latéralisation
Afin d’éviter un engagement, il faut faire un ___ avant le ponction lombaire pour évaluer les évidences d’HTIC chez notre patient.
TDM
Nommez : Indications du TDM cérébral avant la PL
- Immunosupprimés
- ATCD de maladies du SNC
- Convulsions récentes < 1 semaine ou prolongée
- Papilloedème
- Niveau de consicence anormal
- Déficit neurologique localisé :
- Pupilles, regard, mouvements oculaires, champs visuels, latéralisation
Les globules rouges sont normalement __ à la ponction lombaire.
- a) présents
- b) absents
b) absents
S’il y a présence de globules rouges à la ponction lombaire, il faut penser à quoi? (3)
- Hémorragie sous-arachnoïdienne
- Centrifugation : surnageant xantochromique
- Encéphalite herpétique hémorragique
- Ponction lombaire traumatique (vaisseaux endommagés par le passage de l’aiguille)
- Le nombre de globules rouges diminuera entre le 1er et le dernier tube prélevé.
- Augmentation du taux de GB dans le LCR (libérés par le vaisseau lésé) :
- Décompte de GB du LCR = Décompte GB du sérum
- 1 GB pour 700 GR dans une PL traumatique
À noter que de grandes quantités de sang dans le LCR peuvent causer un taux de glucose __ et un taux de protéines ___.
À noter que de grandes quantités de sang dans le LCR peuvent causer un taux de glucose réduit et un taux de protéines augmenté.
Décrire : Méningite (4)
- Infection/inflammation de l’espace-sous arachnoïdien.
- Étiologie généralement infectieuse (bactéries, virus, champignons ou parasites).
- Associée à une réaction inflammatoire importante, pouvant résulter en une altération de l’état de conscience, des convulsions, une hypertension intracrânienne ou un AVC.
- Non traitée, cette infection évolue inexorablement vers le décès du patient.
Comment classifier les méningites? (2)
Expliquez la pathogenèse de la Méningite bactérienne (4)
- Microorganismes pénètrent le SNC par différentes voies :
- Hématogène > contigu > inoculation directe
- Dissémination hématogène:
- Infection à distance -> bactériémie -> pénétration de la barrière hémato- encéphalique -> ensemencement du LCR (zone d’immunodéficience relative)
- Foyer contigu
- Essentiellement ORL : Sinus, mastoïdes
- Crâne (très rare)
- Inoculation directe :
- Post-op
- Post-traumatique
Nommez : Facteurs favorisants la bactériémie (2)
- Virulence du germe
- Immunité de l’hôte
Le choix du traitement pour les méningites bactériennes sont en fonction de quoi? (2)
- Le choix du traitement vise les germes les plus fréquemment rencontrés -> Toujours commencer l’antibiothérapie empirique à large spectre
- Le choix est déterminé en fonction de :
- Âge
- Présence ou non de facteurs cliniques prédisposants (souvent absents)
- Trauma crânio-facial avec fistule du LCR
- Pneumocoque
- Récidives
- Post-op de neurochirurgie
- Bâtonnets Gram –
- Staphylococcus aureus
- Dérivation ventriculo-péritonéale/cardiaque
- Staphylococcus sp
- Immunosupprimés
- Listeria monocytogenes
Décrire : Méningite aseptique (2)
- Culture bactérienne négative
- Examen direct (GRAM) : Aucune évidence de bactéries
Nommez les étiologies des méningites aseptiques (2)
- Infectieuses
- Avec thérapie spécifique
- Sans thérapie spécifique
- Non Infectieuses (rare)
- Néoplasique
- Collagénose
- Chimique
Décrire : Étiologie infectieuse de la méningite aseptique = Avec thérapie spécifique (2)
- Note : Leur pronostic est lié à la rapidité de début d’une antibiothérapie efficace.
- Méningite bactérienne décapitée Tableau clinique qui s’apparente à la méningite bactérienne
- Histoire de prise récente d’antibiotiques
- Analyse du LCR très suggestive d’une méningite bactérienne
- Foyer para-méningé
- Principalement de la sphère ORL
- Signes et symptômes de l’infection para-méningée
- Imagerie confirme le diagnostic
- Analyse du LCR généralement non nécessaire
Décrire : Étiologie infectieuse de la méningite aseptique = Sans thérapie spécifique (5)
Virale
- Caractère saisonnier (entérovirus) : survient surtout l’automne
- Retrouvée surtout chez les patients jeunes (< 1 an ; < 40 ans) ne présentant aucun facteurs de risque (immunosuppression, trauma crânien, shunt, etc.)
- Prodrome > 24h
- Évolution bénigne (sans complications neurologiques)
- Analyse du LCR très suggestive d’une infection virale
C’est quoi la présentation clinique d’une méningite? (5)
- Triade classique : céphalée + fièvre + signes méningés
- Fièvre
- Signes méningés
- Altération de l’état de conscience
- Nausée/vomissement