Note médicale Flashcards
4 attributs de la note médicale
- lisibilité
- pertinence
- objectivité
- caractère informatif
4 utilités de la note médicale
- outil de communication
- outil d’évaluation
- élément de protection juridique
- enseignement et rechercher
(sert en statistiques)
Avec quoi faut-il rédiger la note (si à la main)?
stylo à bille encre bleue ou noire
Délai de consignation
- peut être faire pendant ou après l’entrevue avec le patient
- de préférence le plus tôt possible
- si est faite une autre date: mentionner la date de consultation et la date de consignation
(aussi possible de mettre la mention “note tardive”)
Corrections & Ajouts
- pas permis de supprimer, modifier ou maculer
- Si nécessaire de faire une correction à cause d’une donnée erronée:
il faut rédiger une note complémentaire avec la correction, la dater et la signer
Quoi mentionner si les infos nous ont été données par un tiers?
la mention “avis de tiers” de façon clare
Éléments de la note médicale
élément de la photo + identification du patient
Note de l’anamnèse: Comprend quoi?
HMA: Comprend quoi?
- description chronologique de la plainte
- ne pas hésiter à mettre les éléments positifs et négatifs
Examen physique: Comprend quoi?
éléments positifs et négatifs pertinents au dx
Après l’examen physique, quelles catégories sont à consigner?
- Laboratoires
(il faut évidemment mentionner lesquels)
- Imagerie
Comment s’appelle commun.ment la partie diagnostic?
Impression
Comment présenter la partie Impression?
- Il faut mettre les Dx différentiel du plus probable au moins probable
- Adresser tous les problèmes présents
Comment préciser que l’on veut exclure une patho particulière de nos trouvailles?
mention “r/o”
qui veut dire rule out
Décrire la partie CAT
Plan investigation
Détailler toutes investigations complémentaires
Traitement pharmaco
- Prescriptions
(si externe: au complet, si à l’hôpital: référence aux feuilles)
Traitement non-pharmaco
- Doit être mentionné
- Mentionner la réponse du patient
- Ex: “habitudes de vie discutées”
- Ex: “Dépistage ITSS proposé, décliné par patient”
Injection, vaccination et désensibilisation
- doivent toutes êtres mentionnées
- pour chaque produit injecté: voir photo pour tous les détails écrire
Suivi du patient: comprend quoi?
