Neonatologia - Icterícia Neonatal Flashcards
Na maioria das vezes a icterícia neonatal é fisiológica ou patológica?
É uma icterícia fisiológica na maioria das vezes
Como acontece o metabolismo da bilirrubina em um adulto e no feto?
• Nosso organismo forma bilirrubina indireta pela degradação de hemácias, como é uma substância toxica e principalmente neurotóxica vai levar ela para o fígado para ser conjugado acido glicuronico no hepatócito por meio de uma enzima chamada glucuroniltransferase, formando a bilirrubina direta.
• Durante a vida fetal a placenta elimina bilirrubina na forma indireta
- O fígado capta pouco e conjuga pouco a bilirrubina, por isso a atividade da enzima está diminuída. É interessante para o feto manter a bilirrubina na forma indireta porque ela que vai ser eliminada pela placenta
Como é o metabolismo da bilirrubina no neonato e quando a icterícia fisiológica costuma se manifestar?
NO NEONATO entre o 2º e 5 º dia de vida
• O neonato vai fazer uma produção exagerada da bilirrubina indireta, porque o hematócrito dele que era alto na gestação vai ser degradado, além disso a meia vida de sua hemácia dura pouco e ele passa a produzir muito mais BI. Contudo, como ele tem um fígado que ainda tem uma captação deficiente, já que na placenta ele não fazia isso, vai ter um fígado imaturo fazendo uma captação e conjugação deficientes, levando a um aumento do ciclo enterro-hepático (aumento da beta-glicuronidase); esse aumento do ciclo é porque o transito intestinal é lento já que ele começou a se alimentar agora.
• A beta glicuronidase separa o acido glicuronico da bilirrubina direta ( da pouco que foi conjugada), permitindo que a Bilirrubina agora indireta posso ser novamente captada e conjugada pelo hepatócito.
• Ocorre aumento da bilirrubina indireta - icterícia fisiológica
o Produção exagerada
o Captação e conjugação deficientes
o Aumento do ciclo-enterohepatico
O que são as zona de Kramer? Em que sentido aparece a icterícia neonatal?
Zona de Kramer
• A icterícia neonatal tem um aparecimento crânio-caudal, ou seja, começa na cabeça e quanto mais bilirrubina mais se espalha no corpo
• Se a icterícia alcançou a zona 3 ela não deve ser mais fisiológica porque eu espero que a bilurrubina esteja > 12
• Zona 3: abaixo da zona umbilical - não deve ser fisiológica
• “passou do umbigo sinal de perigo”
Quais são os sinais que apontam para uma provável icterícia não fisiológica?
PROVÁVEL ICTERÍCIA NÃO FISIOLÓGICA
• Inicio < 24 hrs para detectar o RN ictérico a bilirrubina deve estar pelo menos no valor de 5, então ela só consegue aparecer entre o 2º e 5 º dia de vida
• Aumento de > 5 mg/dl/dia
• Nível elevado de bilirrubina (>12 md/dl) o fígado tem que amadurecer, a circulação enterohepatica vai diminuir, porque o fígado não vai permitir acumular muita bilirrubina.
• Alcançou a zona 3 da zona de Kramer (abaixo da cicatriz umbilical)
• Outras alterações clinicas
• Icterícia persistente (mais que 8 semanas não tenho duvida que é persistente)
o Termo > 7-10 dias
o Pré termo > 10 -14 dias
• Colestase se a criança está ictérica e está com aumento da bilirrubina direta já posso identificar colestase. Se ela tiver coluria e acolia já penso em bilirrubina direta
Quando ocorre a icterícia precoce?
ICTERÍCIA PRECOCE < 24 horas de vida
Quais causas de uma icterícia precoce?
Anemia hemolítica – aumento de BI
• Incompatibilidade materno fetal anticorpo da mãe que passa pela placenta e vai para hemácia do feto destruindo as hemácias dele.
o Incompatibilidade Rh (mais grave). Precisa de 3 características:
1. Mãe Rh negativo
2. Mãe Combs indireto positivo
3. RN: Rh positivo e combs direto positivo
Acontece em multíparas, porque na primeira gestação como ela ainda não teve contato com o antígeno ela não produzia anticorpo
o Incompatibilidade ABO
Mãe: O
RN: A ou B combs direto positivo ou negativo (se for negativo não afasta possibilidade ABO)
Pode acontecer já em uma primeira gestação, não precisa de sensibilização antes
• Esferocitose combs direto sempre negativo – não tem anticorpo envolvido
• Deficiência de G6PD combs direto sempre negativo
Qual a diferença de combs direto e indireto?
O combs indireto eu avalio se a mãe tem anticorpo contra o antígeno anti-RH
O combs direto estuda a hemácia para saber se tem anticorpo ligada na hemácia
A incompatibilidade Rh pode ocorrer em primiparas? E a incompatibilidade ABO?
Incompatibilidade Rh - só ocorre em multiparas
Incompatibilidade ABO - pode ocorrer em primiparas
Qual avaliação complementar que se faz em pacientes com ictericia precoce?
Avaliação complementar
• Bilirrubina total e frações
• Hematocrito/ reticulócitos
• Tipagem sanguínea e fator Rh
• Hematoscopia
a. Corpúsculos de Heinz deficiência de G6PD
b. Esferócitos tenho na esferocitose hereditária e na incompatibilidade ABO
Obs: se der esferocitos e se o combs direto for negativo, você não terá como concluir se é incompatibilidade ou esferocitose hereditária ai pela prevalência você considera que é incompatibilidade ABO
Em relação a icterícia tardia qual primeiro exame a solicitar?
• Avaliar sempre bilirrubina total e frações
Na icterícia tardia caso a bilirrubina indireta esteja elevada o que devemos pensar?
BI elevada
o Ictericia do leite materno: tardia. Pode estar com uma BI tão alta que suspende o leite materno temporariamente (por 24 a 48 hrs para observar) – alguma substancia do leite interfere no metabolismo da bilirrubina
- Não confundir com icterícia do aleitamento materno acontece mais tarde “do leite é late”
o Icterícia do aleitamento materno: primeiros dias de vida diminuição da ingestão láctica (criança comendo pouco, perde peso, levando o transito intestinal a diminuir, aumentando a circulação enterro-hepatica de forma mais exacerbada do que a fisiológica, vai começar a reabsorver bilirrubina de forma enlouquecida)
- É preocupante porque seu aumento é toxico
Na icterícia tardia caso a bilirrubina direta esteja elevada o que devemos pensar?
BD elevada (colestase): atresia de vias biliares
o Até o oitavo dia de vida tem que fazer a cirurgia de Kasai – URGÊNCIA DIAGNÓSTICA
o Faz uma portoenterostomia
o Se não fizer nos primeiros oito dias de vida a criança vai precisar de transplante de fígado (a principal causa neonatal de transplante hepático)
Qual tratamento de icterícia neonatal?
TRATAMENTO DE ICTERÍCIA NEONATAL
• Fototerapia - muda a bilirrubina da derme em composto hidrossolúvel que vai embora na urina, não vai mais precisar passar pelo fígado.
o Icterícia com < 24 horas de vida
o Bilirrubina > 17
Obs: existem outros critérios mas esses são os principais
• Exanguineotransfusão substituo o sangue da criança
Obs: para indicar se baseia em gráficos e tabelas
Quais as formas da icterícia relacionada com a amamentação?
Ictericia do aleitamento materno: primeiros dias de vida; RN mal alimentado; aumento do ciclo entero-hepatico
Icterícia do leite materno: mais tardia; RN em AM; fator do LM que prolonga a icterícia
