MRC Et IRC Flashcards
MRC définition ?
> 3mois
- Insuffisance rénale inf à 60mL/min/1,73m2
- et/ou anomalie rénale morphologique ou histo : CLINIQUEMENT SIGNIFICATIVE
- et/ou anomalie composition sang ou de l’urine secondaire atteinte rénale
Age médian du début de dialyse ?
70ans
Principales causes de IRT ?
- néphropathie vasculaires et hypertensives
- néphropathie diabétiques (22%)
- glomérulonéphrite chronique
- glomérulonéphrite chroniques
- néphropathie héréditaire
- néphropathie interstitielles chronique
- néphropathie diverses
- néphropathie indéterminée
MRC affirmée sur ?
Critère anamnéstique :
- ATCD maladie rénale
- antériorité de crétaninémie élevée
- présence ancienne protéinurie / anomalie du sédiment urinaire
Critère morphologique : diminution de taille des reins
Critère biologique
- Anémie normocytaire normochrome arégénérative
- Hypocalcémie
Stades de la MRC ?
1 : MRC DFG> 90
2 : MRC DFG 60-90
3A : IR légère à modérée 45-60
3B : IR modérée à sévère 30-45
4 : IR sévère 15 à 30
5 : IRT inf à 15
5D ; dialysé
XT ; transplanté
CAT stade 1 et 2 ?
Diagnostic étiologique et traitement,t
Ralentissement de la progression (FdR) + FdR CV
Prise en charge des Comorbidité
Éviction substances néphrotoxiques
CAT stade 3A ?
Idem stade 1 et 2
Diagnostic / prévention et traitement de la MRC et traitement des complications
CAT 3B ?
Idem stade précédent
Préservation du capital veineux
Vaccination contre VHB +++
CAT stade 4 ?
Idem stade précédent
Information et préparation au traitement de suppléance
CAT stade 5 ?
Inscription sur liste de transplantation rénale
Traitement de suppléance par dialyse
Fonction de la symptomatologie clinique et biologique
Calcul du déclin annuel ? Cut off ?
DFG(année n) - DFG(année n+1)
Physiologique : inférieur 1ml/min/1,73m2/an
Rapide (attention) > 5mL/min/1,73m2/an
Définition de la protéinurie ?
Albuminurie / créatinurie > 300mg/g ou 30 mg/mmol
Protéinurie / créatinurie > 500mg/g
Protéinurie des 24h > 0,5g
Questions à formuler pour recherche de cause MRC ?
Obstacle chronique ? Origine glomérulaire ? Origine interstitielle ? Origine vasculaire Héréditaire ?
Signes de syndrome glomérulaire ?
- contexte (maladie générale, ATCDp)
- Protéinurie > 50% albumine / gammaglobuline
- hématurie microscopique
- HTA
- Rétention hydrosodée
Signes de syndrome de néphropathie interstitielle ?
Contexte : ATCD uro / IU hautes / prise de médicament néphrotoxique (antalgiques ou toxiques)
Protéinurie (modérée inf à 1g/24h) type tubulaire (a et B globuline ++)
Leucocyturie sans germe
Acidose hyperchlorémique avec TA normal
Plus tardif : HTA et rétention hydro sodée
Signe de néphropathie origine vasculaire ?
HTA ancienne mal tolérée
FdR vasculaire
ATCD CV
Dégradation de la fonction rénale sous IEC ou ARA2 (absence de DEC)
Abolition pouls / souffles sur les trajets vasculaires
Anomalie vasculaire au FO
Complémentaire :
- Echo doppler artère rénales
- Évaluation du retentissement de HTA(HVG et echo)
Etiologie plus fréquente de MRC génétique chez adulte ?
Polykystose rénale autosomique dominante Syndrome Alport (général lié à X)
Méthodes pour ralentir la progression des MRC ?
- controle strict de la PA
- Diminution de la protéinurie
- utilisation IEC ou ARA2
- prévention des épisodes d’insuffisance rénale aiguë et néphrotoxicité
Restriction protidique modérée et adaptée au patient
Controle du diabète
Controle de la PA ?
Inférieur à 130/80 mmHg si MRC avec albuminurie >0,3g/24h
Inférieur à 140/90 mmHg si MRC avec albuminurie inf 0,3
Supérieur 110mmHg systolique (tout les cas)
6g de NaCl combien en mmol ?
100 mmol
=> Suivi par natriurèse des 24heures
Effet des IEC/ARA2 ?
Baisse de la PA
Baisse de la protéinurie
(Envisagé dès que albuminurie >0,3g /24h
Si protéinurie sans HTA ?
Bloqueur du SRA
Cible protéinurie inférieur à 0,5g/g
Dose maximale tolérée pour que PAs> 110 mmHg
Utilisation des bloqueurs du SRA ?
Poso basse puis augmentation progressive paliers 2 à 4 semaines
Surveillance créat et kaliémie : avant puis à 1-2S du traitement et à chaque modif de posologie
Relation bloqueur du SRA et créatinine ? Kaliémie ?
AUgmentation de la créat 10 à 20% témoin de l’efficacité
Si augmentation >30% : arret temporaire => ÉCARTER STÉNOSE artère rénale
Si kaliémie > 6mmol/L : arret temporaire
ÉDUCATION À ARRÊT DIURÉTIQUE SI DEC
SI objectif non atteint PA / Protéinurie ?
PA élevée : RHD ? / ajout diurétique
- DFG> 30 : thiazidique
- DFG inf à 30 : de l’anse
Protéinurie : Augmenter progressivement bloqueur du SRA
Facteur aggravant une IRC ?
DEC Médicament HD (AINS, IEC, ARA2) Obstacle Produits toxiques Pathologie surajoutés
RHD chez MRC ?
Restriction protidique modérée si DFG inf à 60ml/min
-> Apport 0,8 à 1 g/kg/jour
Apport calorique suffisant : 30 à 35 kcal/kg/j
Antidiabétique MRC ?
MRC stade 3 :
- demi dose metformine
- IPP4
- aGLP1
- sulfamide action courte
- Inhibiteur de l’alpha glucosidase
MRC 4 et 5 ; iDPP4 / repaglanide
Altérations des fonctions dans IRC ?
- troubles vasculaire et HTA
- troubles du métabolisme phosphocalcique
- Acidose métabolique
- Anémie
- Hyperkaliémie
- Dénutrition
HTA dans IRC ?
Précoce (précède IR dans néphropathie glomérulaire, vasculaire et polykystose)
Facteur majeur de progression de IRC
VOLO DÉPENDANTE : régime pauvre en sel et diurétique
Facteur spécifique IRC dans lésions artérielle accélérée ?
Athérosclérose et artériosclérose
- trouble du métabolisme phospho calcique (médiacalcose)
- hyperhomocystéinémie
- anémie
- insulino résistance
- Toxines urémiques
Risque vasculaire des IRC ?
Plus élevé que pop général
50% décès lié accident vasculaire
Atteinte cardiauqe IRC ?
- HVG (secondaire HTA et anémie)
- calcification valvulaire et coronaires
- Cardiopathie urémique
troubles phosphocalcique et osseux de IRC ?
- hyperparathyroidie secondaire (précoce)
- Déficit en vitamine D active (secondaire à diminution activité 1 a hydroxylase rénale)
- Hypocalcémie
- Hyperphosphatémie (diminution excrétion rénale)
- Acidose métabolique aggrave lésion os
Diminution de la formation osseuse ?
OSTEOMALACIE : secondaire à déficit en vitamine D
Douleurs osseuses rare
Radio : déminéralisation / strie de Looser Milkman tardives
Biologique : carence en vitamine D (pas de dosage de 1-25 en pratique)
Destruction accélérée de l’os ?
Ostéite fibreuse, secondaire à hyperparathyroidie
Douleur osseuse / fractures pathologiques
Radio : résorption des extrémités osseuse / lacunes des phalanges des doigts / déminéralisation
Bio : augmentation de PTH
Prévention des troubles phospho calcique ?
Apport en vitamine D si carence
Restriction phosphore : restriction protéique et limite apport inorganique (conservateurs)
(+/- complexants du phosphore : stade 5 +++)
Apports calcique sans excès : 1 à 2,5g/jour
Objectifs de traitement phosphocalcique ?
- calcémie normale
- Phosphatémie inférieur à 1,5mmol/L
- PTH
- > Si avant stade dialyse : N
- > Si dialyse : 2-9N
Conséquence de l’acidose métabolique ?
Catabolisme protéique musculaire excessif
Aggravation lésion ostéodystrophie rénale
Majoration risque hyperkaliémie
PEC et objectif de l’acidose métabolique dans IRC ?
-> Bicarbonate de sodium ou eau de Vichy
Bicarbonatémie > 22mmol/L
Causes de la dénutrition dans IRC ?
Réduction spontanée des apports alimentaires proportionnelle au degré IRC
Augmentation du catabolisme protéine : acidose
DIminution synthèse protéique : résistance insuline
Apport calorique chez IRC ?
> 30kcal/kg/j
Profils hyperlipidémie ?
HyperTG
Hypercholestérolémie (souvent majeure si atteinte glomérulaire)
MRC et grossesse ?
Pas de CI
MRC et H sexuelles ?
Homme : impuissance, diminution fertilité
Femme : aménorrhée, fertiltié diminuée
Conséquences hématologique de IRC ?
Anémie normochrome normocytaire arégénérative
Trouble de l’hémostase primaire
Déficit immunitaire
Traitement de l’anémie ?
Recherche de carence martiale / vitamine / inflammation si :
- Chez la femme inf à 12g/dL
- Chez homme inf à 13g/dL
Objectif de fer :
- Coefficient de saturation de transferrine > 20%
- ferritinémie > 200ng/mL
Traitement spécifique si Hb inf à 10g/dL
-> EPO
Objectif entre 10 et 12g/dL
trouble de hémostase et IRC ?
Oui : hémorragie plus fréquente par trouble de l’hémostase primaire
(Défaut agrégation plaquettaire et baisse hématocrite
Vaccination ?
Grippe chez tout les patients
Pneumocoque chez tout les patients dialysés suspeptibles d’être transplanté
Contre VHB dès 3B
Conséquences tardives de IRC évoluée ?
Digestives :
- > nausées / vomissements : intoxication urémique et envisager traitement suppléance
- > Gastrite et ulcère : majore anémie secondaire IRC
Neurologique :
- > crampes fréquentes / problème hydratation / électrolytique
- > Troubles du sommeil (syndrome des jambes sans repos/ insomnie)
- > Polynévrites urémiques (plus observés)
- > Encéphalopathie urémique si IRC majeure (plus observée)
Péricardite urémique
Avantages de la transplantation rénale ?
Meilleur qualité de vie
Moindre morbidité CV
Espérance de vie augmentée
Coût de traitement inférieur après 1 an
Hémodialyse : durée de survie ? Structure ?
20ans et plus
Centre de dialyse / unité de dialyse médicalisé / unité d’autodialyse assisté / domicile
Types d’échange dans hémodialyse ?
- transfert diffusions : selon gradient de concentration
- transfert convectifs : par ultrafiltration
Séances hémodialyses ?
3 fois par semaine dure 4 à 6 heures chacune
- Circulation extracorporelle
- Générateur hémodialyse et dialyseur
- Installation de traitement de l’eau
Régime alimentaire des patients dialysés ?
Restriction hydrique de 500mL + volume diurèse résiduelle
Alimentation peu salée
Apport protéiques de 1,2g/kg/j
Apport caloriques 30 à 35
Technique mieux tolérée plan HD ?
Dialyse péritonéale
Technique des échanges de dialyse péritonéale ?
- Manuel 3 à 5 par jour (4h)
- Automatisé : machine assure échanges la nuit
Création de la fistule ?
Quelques mois avant l’échéance de IRT
Inscription sur liste de transplantation ?
Lorsque DFG inférieur à 20
Début de l’hémodialyse ?
Dépends clinique : asthénie / altération qualité de vie
Signe biologiques : toxicité urémique / dégradation DFG
Examen paraclinique recommandé en 1ere intention ?
- EPP
- GAJ : diabète ?
- Uricémie
- Iono
Urinaire
=> Protéinurie des 24h (rapport sur échantillon)
=> Cytologie urinaire quantitative
Imagerie : echo rénale et écho vésicale
Orientation Diagnositc ?
Néphropathie glomérulaire
Néphropathie tubulo interstitielle
Atteinte vasculaire parenchymateuse
Atteinte réno vasculaire
Néphropathie glomérulaire ?
- HTA
- Oedème
- Hématurie (ou ATCD)
- Protéinurie GLOMÉRULAIRE (ou ATCD)
Atrophie rénale réguliers symétrique +++
Néphropathie tubulo interstitielle ?
- PAS HTA
- PAS OEDÈME
- Pas hématurie / LEUCOCYTURIE
- Protéinurie inf 1g/j ou inf 50% albumine
Atrophie rénale bosselés asymétrique +++
Ra : ATCD infection urinaire récidivante / uropathie / goutte / maladie métabolique
Atteinte vasculaire parenchyme ?
- HTA
- Pas Oedème
- Pas hématurie
- Protéinurie faible
Reins symétrique
FdR CV +++
Atteinte rénovasculaire ?
- HTA résistante +++
- Pas Oedème
- Pas hématurie
- Protéinurie faible
Reins asymétrique (atrophie coté lésion)
- Athérome / OAP flash
