Méningite, méningo-encéphalite infectieuse Flashcards
Signes de gravité ?
- purpura extensif
- trouble de la vigilance Gsg < 11
- signe de focalisation
- signe de souffrance du TC
- état de mal convulsif
- instabilité HD
=> H° en réanimation ++
Purpura fulminans ?
= purpura fébrile + au moins un élément nécrotique ou écchymotique > 3mm
= souvent secondaire à une méningococcémie
=> URGENCE ++ : ATB IV (ou IM) C3G (ceftriaxone)
DC 20% sous TTT
CI à la PL d’emblée ?
Non neurologiques : - infection étendue au point de ponction - instabilité HD - trouble de l'hémostase (coagulopathie, thrombopénie < 50), TTT anticoagulant efficace, saignement spontanée => TTT anti-aggrégant ne CI pas !!!
Signes évocateur d’un processus expansif IC :
- déficit moteur
- déficit sensitif d’un hémicorps
- HLH
- syndrome cérébelleux
Signes d’engagement cérébral : trouble de la vigilance + :
- anomalie pupillaire
- dysautonomie
- crise tonique postérieure
- réactivité aux stimulations
- décortication et décérébration
Crises convulsives persistantes
ATB avant la PL ?
Uniquement :
- suspicion de purpura fulminans
- hôpital > 90 min et impossibilité de réalisation de la PL
- CI à la PL
Stratégie de prise en charge d’une méningite ?
1 - CI à la PL ?
OUI : 2 hémoc + DXM-ATB
=> suspicion engagement : TDMc
- si CI, poursuite ATB : évaluation clinique, bio et microbio
- si pas de CI : PL
=> autre CI : PL dès que possible après correction sinon poursuite ATB avec surveillance et évaluation
NON : PL + 2 hémoc
=> LCR trouble : DXM-ATB (sans attendre l’ED) et adaptation ATBgramme sur culture (si culture - : antigène et PCR)
=> LCR clair :
- prédominance PNN : DXM-ATB (// trouble)
- prédominance Lt : si méningite abstention, si tableau de méningo-encéphalite : amox + aciclovir
- formule panachée : dosage PCT, lactate, si bactérienne DMX-ATB, si autre (comme Lt)
Méningite bactérienne : 3 bactéries principales ?
Pneumocoque : 55%, la + fréquente sauf chez l’adulte jeune ( 15-24 ans)
=> diffuse par continuité d’un foyer ORL si brèche ostéoméningé ou par voie hématogène depuis un foyer profond, non interhumaine ++
= 20% S diminuée à l’amox : C3G probabiliste
Méningocoque : 25%, pic saisonnier en hiver, diminue avec l’âge, ++ chez 15-24 ans, stéréotypes B et C surtout
=> 50% portage asymptomatique du nasopharynx, contamination aérienne directe ++ par contact proche et prolongé
= 30% S diminuée à l’amox : C3G en probabiliste
Listeria monocytogenes : 10%, augmente avec l’âge, diffusion par voie hématogène depuis le TD ++, lésion TC en cas d’encéphalite
= céphalosporine inactives, TTT : amox + gentamycine
Dg positif d’un syndrome méningé fébrile ?
- céphalées violentes, diffuses, en casque
- photophobie
- nausées, vomissements
- raideur de nuque douloureuse (flexion du rachis cervical)
- fièvre, frissons
- signes neurologiques centraux possibles
Résultat LCR et orientation ?
LCR NORMAL :
- clair (eau de roche)
- < 5 éléments /mm3 (Lt 60-70%, Mono 30-50%, 0 PNN)
- glycorachie > 2/3 glycémie
- protéinorachie < 0,4
- lactate < 3
LCR PURULENT : prédominance PNN
- liquide trouble
- > 20 éléments, en générale > 1000/mm3 (PNN >50%)
- hypoglycorachie < 0,4 glycémie
- hyperprotéinorachie > 1
- lactate > 3
- ED souvent positif (cocci G+ : pneumo, diplo G- : méningo)
= bactérienne à Méningo, pneumo, haemophilus
LCR CLAIR : prédominance lymphocytes
- liquide clair
- 5 à 100 éléments/mm3 (Lt > 50%)
- glycorachie > 2/3 glycémie (virale) < 0,4 glyc (bactérien)
- protéinorachie < 1 (virale) ou 1-2 (bactérien)
- lactate < 3
- ED : négatif si viral, positif si Listeria, BK (1/3 des cas)
= tuberculeuse, listeria, virale, lyme
TTT initial d’une méningite bactérienne ?
Arguments positifs d’une méningite bactérienne :
- hypoglycorachie
- prédominance PNN
- hyperprotéinorachie
ED du LCR : => Positif : - diplo G- : méningo = C3G + DXM - diplo G+ : pneumo = C3G + DXM - bacille G- : Listeria = amor + gentamycine
=> Négatif : arguments en faveur de listériose ?
- terrain
- apparition progressive
- atteinte rhombencéphalique (PC, Sd cérébelleux)
OUI = C3G + DXM (+ amox + gentamycine)
NON = C3G +DXM
ATTENTION : pas de DXM si forte suspicion de listériose
ATB urgente, probabiliste, bactéricide, IV forte dose
Secondairement adaptée à l’ATB gramme ++
Causes de méningites purulentes aseptique ?
Méningite avec PNN ++ mais ED et culture stériles :
- méningite bactérienne décapitée par un ATB
- méningite bactérienne à un agent fragile ou difficile à mettre en évidence
- méningite réactionnelle à un processus inflammatoire au contact des méninges (abcès, empyème, anévrysme mycotique, trombophlébite, tumeur : imagerie C ++)
Tableau de méningite à méningocoque ?
Diplo G- encapsulé fragile, séroupe B +++ et C ++, homme seul réservoir avec portage nasopharyngé asymptomatique (5-50%)
Terrain : souvent sujet jeune < 25 ans, hivernale, cas groupés, absence de vaccination
Clinique : brutal, syndrome méningé franc, pas de focalisation, purpura ++
Examen complémentaires : LCR avec liquide purulent, ED + dans 70% des cas
ATB : C3G parentérale (si allergie : ciprofloxacine ou rifam)
pour une durée de 4J voire 7J
Précautions :
- goutelletes < 24h d’ATB efficace
- ATB prophylaxie des contacts (directe, proche < 1m, prolongé > 1h dans les 10J) : RIFAMPICINE PO 2J dans les 24-48h et au plus tard dans les 10J après dernier contact
- vaccination de l’entourage
- déclaration obligatoire ++
Tableau de méningite à Pneumocoque ?
Cocci G+ encapsulé
Terrain : recherche de facteurs de risque et porte d’entrée
- immunoD
- absence de vaccination
- brèche ostéoméningée
- infection ORL, pulmonaire
Clinique : brutal, infection récente ou en cours des VA, Sd méningé franc, signes de localisations neuro fréquents
Examens complémentaires : LCR avec liquide purulent, ED + dans 90% des cas, hemoc + 70%
ATB : C3G parentérale (si allergie : rifampicine + vanco) pour une durée totale de 10-14J
Précautions :
- pas de précautions d’hygiène ni d’ATB prophylaxie
- vaccination
- recherche et TTT porte d’entrée ORL ou pulmonaire
Tableau de méningite tuberculeuse ?
Mycobacterium complexe tuberculoses
Terrain : pays d’endémie, immunoD, éthylique, agé, pas de vaccination, ATCD de primo-infection
Clinique : progressif, fièvre, Sd méningé frustre, AEG, manifestations psy et neuro
Examens complémentaires : hyponatrémie (SIADH), LCR lymphocytaire, protéinorachie, ED rarement +, PCR BK dans le LCR
ATB : quadriTT x 2M puis biTT x 10M + corticoT
Précautions : vaccination, dépistage et TTT des infections latentes des cas
Tableau de méningite à Listeria ?
Bacille G+, présent dans l’environnement, contamination digestive (aliments, crudités)
Terrain : > 50 ans, grossesse, alcoolisme, immunoD
Clinique : rhombencéphalique avec Sd méningé, progressif, signes d’attente du TC
Examens complémentaires : LCR panaché, hypoglycorachie
ATB : Amox + Gentamycine (si allergie : cotrimoxazole) pour une durée de 21J
Précautions : pas de transmission inter-humaine, règles d’hygiènes alimentaire chez les personnes à risque ++ et contrôle sanitaire des aliments
Méningite lymphocytaire à liquide clair : étiologies ?
Méningite lymphocytaire :
Hypoglycorachique :
- Tuberculose ++
- Listeria ++
- autres : cryptococcus, méningite carcinomateuse
Normoglycorachique :
- virale +++ (enterovirus 90%, oreillons, VZV, primo-infection VIH, HSV voire CMV, EBV + rare)
- bactéries : syphilis, Lyme, leptospirose
=> allure bénigne cliniquement, Sd méningé intense et brutal avec symptômes extra-méningés (myalgies, cash, digestifs)
=> TTT : symptomatique dans la plupart des cas ++
Si primo-infection VIH = ARV
Méningite isolée à HSV : PAS d’aciclovir si absence d’encéphalite clinique
