Bactériémie et fongémie de l'adulte et de l'enfant

Question 1

Définition bactériémie/fongémie ?

Answer 1

= définition biologique : présence de bactéries/champignons dans le sang

Question 2

Principaux gens infectieux des bactériémies communautaires ?

Answer 2

• Staphylocoque 30%
• E. coli 30%
• autres BGN 20%
• Pneumocoque 10%

Question 3

Portes d’entrées et/ou foyers infectieux associés aux bactériémies (communautaire et associé aux soins) ?

Answer 3

• cathéter 20%
• urogénital 20%
• digestif 15%
• respiratoire 15%

Question 4

Diagnostic positif :

• quand faire les hémocultures ?
• comment faire ?
• comment interpréter ?

Answer 4

Quand ?
= devant une fièvre élevée + frissons intenses, foyers infectieux multiples (ou patient neutronique ou porteur de matériel étranger)

Comment ?
= 2 prélèvements (donc 2x2 flacons de 10 mL chacun)
soit au même moment sur des sites différents
soit espacés de 30 min
- signes de gravité : 4 flacons direct ++
- suspicion d’EI : prélever les flacons de façon espacée
AVANT ATB (sauf pour le PURPURA FULMINANS)

Interprétation ?
> plusieurs hémocultures (+) : majoritairement, même germe isolé sur les flacons (en cas de neutropénie, foyer digestif, fistule : différents agents présents)

> UNE seule hémoculture (+)
- agents toujours pathogènes : staph A, pneumocoque,
E. coli, pseudomonas A, Brucella, Listeria, Candida
- d’autres peu pathogènes car appartiennent à la flore cutanée
= au moins 2 flacons sur 2 prélèvements différents doivent être (+) au même agent infectieux

Question 5

Sepsis et choc septique ?

Answer 5

SEPSIS : dysfonction d’organe ++

• SOFA = > ou égale à 2 (fonctions rénales, pulmonaires, CV, neuro, hépatique, hémostase)
• qSOFA = si au moins 2 des 3 critères (FR > 22/min, confusion, PAS < 100 mmHg)

CHOC SEPTIQUE :

• sepsis
• vasopresseur pour maintenir une PAM > 65 mmHg
• lactates > 2
• malgré une correction de l’hypovolémie

Question 6

Agents infectieux et portes d’entrée/foyer infectieux ?

Answer 6

• strepto oral : cavité buccale
• pneumocoque : poumon, méninges, ORL
• anaérobies : colon, pelvis, cavité buccale
• strepto pyogenes : peau
• staph A : peau, cathéter vasculaire
• E. coli : TD, uro-génital, voie biliaire, cathéter vasculaire
• candida : TD, cathéter vasculaire

Question 7

Localisations septiques secondaires et relais endovasculaire ?

Answer 7

• ETT pour recherche d’une EI si germe fréquemment impliqué (staph A ++, strepto, candida, entérocoque)
• FO si candidémie

Question 8

TTT ATB :

• quand ?
• quoi ?

Answer 8

QUAND ?
> d’emblée si sepsis, choc septique, neutropénie OU si foyer d’infection identifié
> après confirmation à l’ED de la bactériémie si pas de foyer identifié et sans signe de gravité

QUOI ?
= probabiliste parentérale puis secondairement adaptée à l’antibiogramme ++
- bactéricide
- durée de 5 à 10 jours
- biothérapie si besoin d’élargir le spectre (sepsis nosocomial), d’augmenter la vitesse de bactéricidie (sepsis et choc septique), limiter l’émergence de résistance

Question 9

ATB probabiliste en cas de signes de gravité ?

Answer 9

Signes de gravité = sepsis, choc septique

> Communautaire :
- foyer digestif, biliaire, urinaire ou sans foyer
= B-lactamine (C3G) + aminoside
- foyer pulmonaire = B-lactamine (C3G) + macrolide

> Nosocomiale (élargir le spectre) :
= B-lactamine large spectre (Tazo-pipe, céfépim)
+ vancomycine + amikacine

Question 10

ATB en cas de cocci Gram positif à l’examen direct ?

Answer 10

Porte d’entrée :

> Cutanée :

• en amas : staphylocoque => Penicilline M / Vanco (SARM)
• en chainette : strepto pyogène (A) => Amoxicilline

> TD, VB, Urinaire :
- en chainette : Entérocoque => Amoxicilline

> Pulmonaire :
- en chainette : Pneumocoque => Amoxicilline

Question 11

ATB en cas de bacilles Gram négatif ?

Answer 11

Porte d’entrée :

> TD, VB, Urinaire, Pulmonaire : entérobactéries (E. coli..)
=> C3G ++

> Si pas de foyer => C3G par argument de fréquence

Question 12

ATB en cas de :

• cocci Gram négatif ?
• bacilles Gram positif ?
• levure ?

Answer 12

CGN : méningocoque ++ => C3G
BGP : listeria ++ => Amoxicilline
Levure : candida ++ => Echinocandine (-fungine)

Question 13

ATB adapté à l’agent infectieux (d’après l’antibiogramme) ?

Answer 13

SASM : Penicilline M ou Cefazoline
SARM : Vancomycine ou Daptomycine
Pneumocoque / Streptocoque / Enterocoque : Amoxiciline
Méningocoque : C3G
Anaérobies : Imidazolé
Candida : Echinocandine ou Fluconazole

Question 14

Cas particuliers des bactériémies à S. aureus ?

Answer 14

= Cocci Gram positif en amas

SASM : en communautaire
SARM (10-20%) : en nosocomial

1/3 pop porteur de S. aureus (fosses nasales, périnée et aisselles)

Bactéries sont graves :
- métastases septiques ++
- association à une EI dans 10% des cas
- risque élevé de choc septique
=> réalisation d'un EC complet à la recherche d'une localisation septique secondaire + ETT pour recherche EI

ATB : monothérapie

• Penicilline M ou Cefazoline (SASM)
• Vancomycine ou Daptomycine (SARM)

ATB : bithérapie initiale
- en cas de signes de gravité (+ gentamycine) ou si suspicion d’EI (+ gentamycine + rifampicine)

Question 15

Cas particuliers des fongémies ?

Answer 15

Candidémies ++ (majorité des fongémies) : C. albicans, glabrata etc

Presque toujours associées aux soins sur un terrain à risque : immunoD, ATB préalable, chirurgies abdominales itératives, cathéter vasculaire prolongé

Graves ++ 40% de mortalité
Localisations septiques secondaires fréquentes
FO (choriorétinite) + ETT (EI) à rechercher ++

ATB : Échinocandine IV
=> 14 J

Question 16

CAT en cas de fièvre persistante ?

Answer 16

1- Vérifier l’évolutivité de l’infection : Hémoc ++
2- Vérifier que l’ATB est adaptée
3- Recherche la survenue d’une complication iatrogène (IAS, fièvre médicamenteuse, MTE)