Infection à VIH Flashcards
Virus et cycle de réplication ?
Famille : rétrovirus
Types : VIH 1 (+ répandu) et VIH 2 (surtout en Afrique O)
Cycle de réplication : active ++ avec diffusion et formation d’un réservoir viral
1ère étape = reconnaissance de gp120 par CD4 (LT4, monocyte, macrophage, cellules dendritique, microglie) permettant de se fixer aux co-récepteurs CXCR4 et CCR5 afin de pénétrer dans la cellule cible
2è étape = retrotranscription de l’ARN en ADN grâce à la transcriptase inverse puis intégration dans le génome grâce à l’intégrase virale
=> production de nouvelles particules virales (virions - 1 à 10 milliards /J) par transcription en ARNm puis traduction en protéines, clivage (protéase) et assemblage puis libération afin d’infecter d’autres cellules
=> dès la contamination (primo-infection) ++ avec induction de réponses immunes spécifiques (réduction et contrôle de la production virale) PUIS destruction progressive du système immunitaire (directe par infection des LT4 et indirecte par activation immunitaire délétère)
Paramètres biologiques pour suivi et évolution de l’infection VIH ?
- taux de LT CD4 circulants (reflet du capital immunitaire)
- charge virale plasmatique (ARN VIH qui mesure l’intensité de la réplication virale)
Épidémiologique de l’infection ?
- 150 000 VIH+ en France
- 6500 nouvelle infection par an (stable depuis 2010)
- 55% hétéroS / 40% HSH / 5% toxicomane
- personnes étrangères +++
- 25% Dg au stade SIDA
Transmission du VIH ?
= sang, sperme et sécrétions vaginale ++
> Voie sexuelle +++ : AR, AI, VR, VI, FR (ordre décroissant)
- facteurs augmentant le risque : anal, lésion génitale, co-infection par une autre IST, charge virale élevée, absence de préservatif
> Voie sanguine : transfusion, transplantation, injection de drogue IV, AES
> Voie materno-foetale : surtout en périnatale ou en cas de primo-infection, ++ si stade SIDA et charge virale élevée
Prévention combinée ?
- prévention comportementales (campagnes d’information, promotion du préservatif, précaution universelle)
- PREP (prophylaxie à base d’ARV, pour sujets non infectés les plus à risque et ayant des pratiques à risque : HSH)
- Dépistage (des populations à risque, selon les circonstances, au moins une fois entre 15 et 70 ans)
- ARV (permettant de rendre la CV indétectable, annulant le risque de transmission)
- TPE (réduire le risque d’infection après un risque ++)
Prévention de la TME ?
- TTT ARV efficace chez la mère ++ (risque 0,3% sous TTT)
- sérologie VIH au premier trimestre puis à 6M en cas de prise de risque (+ partenaire)
- TTT prophylactique systématique (Névirapine) pendant les 2 premières semaines de vie
- Proscrire l’allaitement
Évolution naturelle : 3 stades ?
PRIMO-INFECTION : 10-15J après la contamination
- cliniques (50%) : tableau fébrile polymorphe, aspécifique (fièvre +++, Sd pseudo-grippal persistant, AEG, polyADP, angine, éruption maculopapuleuse, ulcérations muqueuses, signes digestifs, signes neuro)
- bio : aspécifique ++ (thrombopénie, leucopénie, cytolyse hépatique, Sd mononucléosique)
PHASE CHRONIQUE : plusieurs années
- événements cliniques mineurs (manifestations cutanée-muqueuses, manifestations générales, diarrhée chronique)
- signes bio inconstants
PHASE SIDA : défini par l’ensemble des pathologies opportunistes majeures (infections ou tumeurs) liées à l’immunodépressif cellulaire induite par le VIH ++
- très fréquentes si LTCD4 < 200/mm3
- fonctions immunitaires définitivement altérées
Principales pathologies opportunistes selon le taux de LT ?
500-200 :
- candidose orale
- tuberculose
- Kaposi
- lymphome
200-100 : +
- candidose oesophagienne
- pneumocystose
- toxoplasmose cérébrale
- 100 : +
- infection à CMV
- cryptococcose neuroméningée
- infection à mycobatéries atypique
- leucoencéphalopathie multifocale à JC virus
Sérologie VIH ?
3 marqueurs virologiques :
- ARN VIH : détectable dès 10J
- Ag p24 : dès 15J, pendant 1-2 semaines puis se négative
- Ac anti-VIH : dès 20J
Dépistage de référence : ELISA combiné
= détection Ac anti-VIH 1 et 2 + Ag p24
(test rapide : détection Ac anti VIH su sang capillaire)
Test de confirmation : Western-Blot ++
= détection des Ac dirigés contre différentes protéines du VIH
Stratégie Dg ?
Dépistage ELISA 4G
=> (-) : absence de séroconversion et donc d’infection (SAUF si exposition au risque < 6 semaines, dans ce cas la répéter ++)
=> (+) : teste de confirmation par WB
Si ELISA positif = WB
=> (+) : obligation de valider par un second prélèvement de type ELISA (infection confirmée si positif)
=> (-) : recherche ARN VIH (si positif : probable primo-infection si négatif : probable réaction, absence d’infection)
ATTENTION : chez l’enfant < 2 an ++
= recherche ARN plasmatique VIH (2 PCR positives)
Principales infections associées à l’infection VIH : non opportunistes ?
- pneumonies bactériennes ( strepto pneumo ++)
- infections digestives (salmonella, campylobacter)
- grippe saisonnière (myxovirus influenzae)
- IST (syphilis, gonocoque, chlamydia, HPV)
- co-infections par hépatite B et C
Principales infections opportunistes ?
TUBERCULOSE : (mycobacterium tuberculosis)
= atteinte extra-pulm ++ (très souvent Rx tho N), mise en évidence du BK, anapath (granulome gigantoC avec nécrose)
= Prévention I : dépistage ITL (igra) et TTT (//)
CANDIDOSE OESOPHAGIENNE (candida): seuil < 200 CD4 = candidose orale + dysphagie + douleur rétrosternale, Dg clinique ++ = TTT Fluconazole PO 14J
PNEUMOCYSTOSE (p. jirovecii) : seuil < 200 CD4
= toux sèche + fièvre + dyspnée, hypoxémie, Dg mise en évidence du champignon dans le LBA
= TTT préventif par Cotrimoxazole si CDA < 200
+ corticoT si hypoxémie pendant 3 semaines
TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE (t. gondi) : < 200 CD4
= déficit neuro focal (épilepsie ++, céphalées etc), TDM ou IRMc ++ (abcès cérébraux multiples, en cocarde
= TTT préventif si IgG + CD4 < 200 : pyriméthamine + sulfadiazine 6 semaines (1/2 dose)
CRYPTOCOCCOSE (neoformans) : < 100 CD4
= méningo-encéphalite fébrile, possible atteinte disséminée, Dg dans le LCR par mis en évidence du champi à l’encre de chine, Ag cyrptococcique
= TTT ampho B + 5 fluorocytosine
LEMP (polyomavirus) : seuil < 100 CD4
= affection démyélinisante de la SB, trouble neuro selon la localisation (déficit S-M, comportement, Sd cérébelleux), PAS de céphalées, d’HTIC ni de fièvre, IRMc avec lésions multiples de SB, PCR JC dans le LCR
= TTT 0 : seulement ARV
CMV : seuil < 100 CD4
= rétinite ++ (nécrose hémorragique), oesophagite, gastroduodénite, colite, encéphalite, névrite, méningite
= TTT : ganciclovir IV ou valganciclovir PO
MYCOBACTÉRIES ATYPIQUES (avium) : < 100 CD4
= souvent disséminée, fièvre, AEG
= TTT : clarithromycine, éthambutol
Principales complications non infectieuses du VIH ?
CLASSANT SIDA :
- LMNH = AEG, fébrile, Sd tumoral (stade précoce : surtout forme ganglionnaire, stade tardif : dig ou neuro) EBV ++
- maladie de Kaposi = nodules infiltrés, violacés, lésions cutanéo-muqueuses, HHV 8 ++
- cancer du col de l’utérus
NON CLASSANT SIDA :
- cancer du canal anal
- hépatocarcinome (co-infection VHB, VHC, cirrhose)
- LH
- cancer bronchique
TTT : ARV ?
= restaurer et maintenir un taux de CD4 > 500 en rendant la CV indétectable (< 50 copies)
Indication : chez tout patient vivant avec le VIH ++++
=> dès le Dg : test génotypique de résistance
Principes : combinaison de 3 molécules = trithérapie ++ = en 1è intention à VIE - INTI (abacavir, emtricitabine, ténofovir) + soit INNTI (rilpivrine, ertavirine) soit IP (ritonavir) soit II (raltégravir, elvitégravir)
ARV : toxicité à long terme ?
- lipodystrophie, cytopathie mithochrondriale
- CV
- rénale
- osseuse (ostéoporose)
- métabolique
