Infections urinaires de l'adulte Flashcards
IU à risque de complications ?
> Anomalie fonctionnelle ou organique de l’arbre urinaire
Terrain à risque :
- sexe masculin (fréquence anomalies ++ atteinte prostate)
- age > 65 (avec 3 critères de fragilité*) ou > 75 ans
- immunoD
- IRC sévère (clairance < 30 ml/min)
- Fragilité :
- perte de poids involontaire sur la dernière année
- marche lente
- faiblesse, fatigabilité
- faible endurance
- activité physique réduite
IU non à risque de complications ?
IU simple : chez le jeune femme sans FR
Microbiologie ?
Bactérienne ++ d’origine digestive
=> Entérobactéries (majorité es cas)
- E. coli 90% (surtout pour les IU simples)
- Proteus Mirabilis
- S. saphrophyticus (femme jeune ++)
- plus rarement : autre entérobactéries, P aeruginosa, corynebacterium, entérocoques
Cystite aiguë simple ?
Cystite : uniquement chez la femme ++
Clinique :
- pas de fièvre, ni de frissons, pas de lombalgie
- SFU : pollakiurie, brulures et douleurs mictionelle, mictions impérieuses
- hématurie microscopie dans 30% des cas (pas gravité)
BU : seulement ++
Pas d’imagerie spécifique
TTT : amélioration des symptômes, ambulatoire
= ATB probabiliste :
- 1ère intention : FOSFOMYCINE-TROMÉTAMOL (D unique)
- 2è intention : PIVMÉCILLINAM (5J)
Évolution :
- guérison spontanée dans 25-40%, évolution vers PNA très rare car infection bénigne
- sous TTT : évolution favorable en 2-3J, évolution défavorable si persistance des symptômes > 72h (mauvaise observance ou résistances), risque de récidive dans 20-30% des cas
Surveillance : clinique uniquement (jugée par la patiente, pas de consultation, ni de BU, ECBU systématique)
= ECBU si évolution défavorable ou récidive < 2 semaines
Cystite à risque de complications ?
Clinique : // cystite + anomalie de l’arbre urinaire ou terrain
=> risque majeur de récidive ++
BU + => ECBU
TTT pouvant être différé (à privilégier ++ pour éviter le risque de résistances) : adaptée à l'ATBgramme 1 - Amox 2- Pivmécillinam 3- Nitrofurantoine 4- Fosfomycine-trométamol (J1,3 et 5) 5- Triméthoprime (5J) = 7J sauf ()
TTT ne pouvant pas être différé (très symptomatiques, ATCD de cystite évoluant vers PNA, comorbidité) : ATB probabiliste - 1ère intention : Nitrofurantoine - 2è intention : Fosfomycine-trométamol puis adaptation secondaire
Surveillance : // cystite simple
Cystite récidivante ?
> 4 épisodes de cystites sur 12 mois consécutifs
Facteurs favorisants :
- activité sexuelle
- ATCD d’IU au premier degré
- utilisation de spermicides
- première IU avant 15 ans
- obésité
- femmes ménopausées (prolapsus vésical, incontinence, résidu post-mictionnel, déficit en oestrogène)
Interrogatoire ++
EC avec examen pelvien
ECBU si premiers épisodes de récidive (bactéries différentes ou identiques)
Investigations complémentaires selon la situation
(inutile chez la femme non ménopausé, sans FR)
TTT :
Curatif = ATB au coup par coup // cystite simple
Préventif =
- rechercher et traiter facteurs favorisants
- Prophylaxie non ATB : règles d’hygiènes (hydratation, mictions régulières, régularisation du transit), canneberge (prévention des cystites à E coli), oestrogène en application locale (femmes ménopausées)
- ATBprophylaxie : si au moins 1 épisodes/ mois, échec des autres mesures, retentissement ++
° post coitale : prise 2h avant et 2h après le rapport par Triméthoprime ou fosfomycine-trométamol
° autres situations : triméthoprime (prise quotidienne) ou fosfomycine-trométamol (prise hebdomadaire)
= au moins 6 mois, ECBU (-) 2 semaines avant le début, arrêt si cystite puis ECBU et ATB curative documentée
Pyélonéphrite aiguë (PNA) ?
Clinique : signes de cystite souvent discrets précédents de quelques jours les signes de PNA
= lombalgie fébrile ++
- fièvre, frissons
- douleur abdo, lombaire (unilatérale, fosse lombaire, irradiant vers le OGE, spontanée ou provoquée)
- signes digestifs
Biologie : BU + ECBU
Evolution :
- naturelle : risque d’abcès périrénal, de sepsis, de choc, pyélonéphrite chronique (inflammation, fibrose extensive, destruction du parenchyme et IR), risque de rechutes
- sous TTT : évolution favorable en 2-3J
Critères d’hospitalisation d’une PNA ?
- signes de gravité (sepsis, choc septique, indication de geste urologique)
- PNA hyperalgique
- doute Dg
- Vomissements ++ avec impossibilité de TTT PO
- doute sur observance
- contexte socio-économique défavorable
- décompensation de comorbidité
PNA simple sans signe de gravité ?
Clinique : // généralités sur PNA
Bio : BU + ECBU (surtout ++)
- hémoc non systématique, en cas de doute Dg
- NFS, CRP et créat : non systématique
Imagerie :
- si premier épisode : aucune
- si > 1 épisodes : échographie rénale + voies urinaires
TTT : ATB probabiliste
- FQ (sauf si utilisation dans les 6 derniers mois)
- ou C3G
si allergie : aminoside
puis relais PO adapté
Durée totale : 7J si FQ ou B-lactamine sinon 10J
Surveillance : réévaluation ++ Pas d'ECBU de contrôle systématique Si évolution défavorable à 72h : - ECBU - uroscanner
PNA à risque de complications sans signe de gravité ?
// PNA simple
+ bilan sanguin systématique (CRP, urée et créat)
+ imagerie systématique (uroscanner dans les 24h > échographie rénale)
TTT : ATB probabiliste - C3G (privilégier si hospitalisation) - FQ (sauf utilisation dans les 6 derniers mois) si allergie : aminoside relais PO adapté Durée totale : 10 à 14J
PNA à EBLSE ?
1er choix : FQ (ciprofloxacine, levofloxacine) 2è choix : Amox + A clavulanique 3è choix : Cefoxitine, Pipe-Tazo 4è choix : Aminoacide 5è choix : Imipénème ou méropénème
PNA grave ?
// PNA à risque de complication :
+ Hémoc systématique
+ bilan sanguin avec NFS
H° systématique
TTT : bi-ATB par C3G + Amikacine
Si risque d’EBLSE :
- absence de choc septique = Pipe-Tazo + Amikacine
- choc septique = carbapénème + Amikacine
Puis relais adapté : parentéral si gravité persistante puis PO ++
Durée totale : 10 à 14J
Facteurs de risques d’IU à entérobactéries productrices de BLSE ?
- ATCD de colonisation/IU à EBLSE < 6 mois
- prise d’augmentin, C2G, C3G ou FQ < 6 mois
- voyage en zone d’endémie
- hospitalisation < 3 mois
- vie en institution de long séjour
IU masculine / prostatite aiguë ?
Clinique : prostate typique aiguë
- fièvre, frissons de survenue brutale
- troubles mictionnels (brulures, dysurie, pollakiurie)
- douleurs pelviennes
- TR : grosse prostate, tendue, régulière et douloureuse
- rechercher systématiquement ++ une RAU
Bio : BU + ECBU
+ hémoc en cas de fièvre
Imagerie : échographie des voies urinaires si
- douleur lombaire
- suspicion de RAU
- ATCD de lithines, sepsis
H° si : // PNA
+ RAU
+ immunoD profonde
TTT : ATB
- fièvre ou mauvaise tolérance des SFU = ATB probabiliste en ambulatoire (// PNA à FDR de complication sans gravité)
- RAU ou immunoD = H° + ATB probabiliste (// ci-dessus)
- signes de gravité = H° + ATB probabiliste (// PNA grave)
puis relais selon la documentation : 1- FQ PO 2- Cotrimoxazole PO 3- C3G IV 4- Cefoxitine IV, pipé-tazo IV 5- Carbapénème IV
Cas particuliers des sujets âgés > 65 ans ?
=> IU : 2è cause d’infection ++
Colonisation urinaire très fréquente, risque augmente :
- avec l’âge
- le sexe féminin
- la vie en institution
