Fièvre chez un patient ID

Question 1

Catégories d’immunoD ?

Answer 1

Neutropénie
=> déficit du système immunitaire inné : fonction de phagocytose, présentation d’Ag (chimio)

Déficit de l’immunité humorale
=> déficit de production des Ac (Ig) par le LB (déficit immunitaire commun, hémoP lymphoïde)

Déficit de l’activation du complément
=> diminue l’immunité humorale

Déficit de l’immunité cellulaire
=> déficit qualitatif et quantitatif des LT (immunoSn hemoP, greffe de CSH, infection VIH)

Question 2

Conséquences de l’ID ?

Answer 2

• impossibilité de mettre en place une réponse immune adaptée
• signe clinique diminué et gravité souvent sous-estimée
• multiplication ++ rapide
  => fièvre aiguë chez un maladie ID = urgence + gravité

Question 3

Fièvre chez un patient neutropénique : définition et clinique ?

Answer 3

URGENCE ++ risque d’évolution vers un choc septique

Fièvre + PNN < 500/mm3
= souvent secondaire à une chimioT avec un délais de 2-10J ++

Déséquilibre des interactions de la flore bactérienne et fongique = favorise ++ les translocations microbiennes (TD surtout) dans le sang
Port de VVC nombreux : favorise les infections à point de départ cutané

3 portes d’entrées principales :

• TD
• peau, VVC
• poumon

=> Clinique souvent pauvre ++ absence de foyer inflammatoire (fièvre seule manifestation)
=> EC pauvre : 40% de Rx pulm N pour une PNP, pas de pléiocytose LCR pour une méningite, pas de leucocyte pour une IU

Fréquence et gravité proportionnelle à :

• la profondeur (majeur si < 100/mm3)
• la durée (+++ si > 1 semaine)
• la rapidité d’installation

Question 4

Principales étiologies des neutropénies fébriles ?

Answer 4

• chimioT anticancéreuse
• hémopathies malignes
• radioT
• intolérance médicamenteuse : toxique ou I°allergique
• congénitale

Question 5

Catégories de neutropénie fébrile ?

Answer 5

• origine indéterminée 60%
• cliniquement documentée 10%
• microbiologiquement documentée 30%

Question 6

Agents infectieux les + fréquents chez un patients neutroniques ?

Answer 6

BACTÉRIES :
- entérobactéries (fréquentes, E. coli, Klebsiella) : digestif ou urinaire
- pseudomonas aeruginosa
- s. aureus : peau ou cathéters
- s. coagulase négative (très fréquente) : cathéter
=> G+ 2/3 : non rapidement fatale
=> G- 1/3 : première cause de mortalité ++

CHAMPIGNONS ET LEVURES :
- candida spp : candidose buccale systématique voire candidémie
- aspergillus : en cas de neutropénie prolongée
=> infection fongique invasive si > 1 semaine ++

VIRUS :
- herpesviridae : fréquent et précoce

Question 7

CAT devant une neutropénie fébrile ?

Answer 7

EXAMEN CLINIQUE : complet ++
EXAMEN COMPLÉMENTAIRE :
- bio : NFS, plaq, hémostase, bilan hépatique, rénal, CRP
- microbio : hemoc avant ATB (+ sur VVC) + BU/ECBU
- imagerie : (Rx thoracique), TDM tho sans injection

PEC TTT :

> Neutropénie à faible risque : < 7J, sans signe de gravité, ni ATCD à risque sans intolérance digestive
= ATB ambulatoire PO : Augmentin + Ciprofloxacine

> Neutropénie à risque sévère : > 7J, signes de gravité, commorbidités
= H° avec ATB urgente, probabiliste à large spectre et bactéricide : B-lactamine large spectre (pipé-tazo/céfépime) + amikacine (si choc septique ou suspicion de BGN multirestistant) +/- vancomycine (suspicion d’infection cutanée, ou sur VVC)

Si persistance fièvre malgré ATB, rechercher :

• infection fongique invasive (antigénémie aspergillaire, TDM thoracique, sinus, TTT antifongique)
• foyer infectieux profond (TDM TAP, ETT, doppler)

STOP ATB :

• 48 d’apyrexie
• pas de neutropénie
• pas de pathogène ni de foyer infectieux identifié

Question 8

Déficit de l’immunité humorale ?

Answer 8

=> en cas d’asplénie / splénectomie ++
Autres causes : hypogammaglobulinémie (déficit immunitaire commun, myélome, LLC, LNH), déficit du complément (congénitaux)

ATB probabiliste urgente active ++ sur les germes encapsulés (pneumocoque surtout haemo, méningo) après prélèvements si fièvre inexpliquée : C3G (cefotaxime, ceftriaxone)

Risque de bactériémies foudroyantes (95% pneumo)
Prévention vaccinales (pneumo, haemo, meningo)
+ ATB prophylaxie orale par péni V + vaccin annelle grippal

Question 9

Déficit de l’immunité cellulaire ?

Answer 9

Causes : VIH, corticoT prolongée, immunoS, post-transplantation, LLC, LH

Bactéries opportunistes :

• listeria
• salmonella
• mycobactéries
• legionella

Champignons :

• pneuocystii
• cryptococcus

Parasites :
- toxoplasma

Virus :

• herperviridae
• HPV
• BK virus