Infections ostéo-articulaires de l'adulte et de l'enfant Flashcards
Délai d’évolution de l’infection ?
IOA aiguë : < 4 semaines
IOA chronique : > 4 semaines
Délai entre la pose de matériel et l’infection ?
IOA précoce : < 3 mois (inoculation per ou post-op ++ germe à croissance rapide avec S aureus, strepto, BGN)
IOA retardée : entre 3 et 12 mois (inoculation per ou post-op de bactéries à croissance lente avec SCN, acnes, corynébacterium OU forme aiguë hématogène)
IOA tardives : > 3 mois (forme aiguë hématogène)
Mode de contamination ?
> Hématogène : localisation secondaire suite à une bactériémie
Inoculation : traumatisme ouvert, chirurgie
Contiguïté : à partir d’un foyer adjacent (peau, tissus mous)
Principaux agents infectieux ?
=> Staphylococcus ++
> Os et articulations natifs : S. aureus méthy-sensible
Prothèse articulaires : S. coagulase négative méthy-résistant
Infection communautaire :
> Voie hématogène = S. aureus ++, strepto, entérobactéries
> Inoculation directe =
- morsure animale : Pasteurella multocida
- plaie articulaire : S. aureus, BGN
Infection nosocomiale :
= S. coagulase négative, Cutibacterium acnes, corynebactéries, BGN
- Sur prothèse = staph, strepto, enterocoque, entérobactéries, infection polymicrobienne
Examens radiologiques : intérêt et indications ?
Rx = toutes les IOA ++ (sauf spondylodiscite)
Echo articulaire = rechercher un épanchement, guider la ponction articulaire si besoin
IRM = spondylodiscite ++ (et infections chroniques)
TDM = infections osseuses chroniques
Scinti = spondylo (2è intention)
Dg bactériologique ?
Prélèvements +++
- unique en cas d’arthrite
- multiples si ostéite, infection sur matériel
=> avant toute ATB ou 2S de fenêtre thérapeutique
Arthrite septique aiguë sur articulation native ?
Voie hématogène (souvent lors d’une bactériémie)
OU
Par inoculation directe (morsure, plaie pénétrante, geste médical)
Clinique :
- douleur articulaire intense ++ brutale avec impotence
- fièvre avec frissons (inconstant)
- signes inflammatoires locaux
- attitude antalgique en flexion
- mobilisation (passive et active) douloureuse
- souvent monoarthrite (genou 50% des cas)
EC :
- biologie : hyperL, CRP augmentée
- écho (épanchement), radio (N au début puis signes retardée à J10/15 avec déminéralisation épiphysaire puis pincement interligne), IRM et TDM (localisation spé)
Dg microbio :
- ponction articulaire (Urgence) avant ATB ++ : caractère inflammatoire (trouble, > 2000 EB, riche en PNN), identification de l’agent infectieux , évacuatrice
- hémoc avant ATB ++
Dg DF :
- arthrite infectieuse non purulente (culture difficile, PCR ou sérologie avec Borrelia, Mycoplasma)
- arthrite réactionnelle à la suite d’une infection bactérienne (shigella, salmonella, chamydia, campylob)
- arthrite inflammatoire microcristalline (cristaux de pyrophosphate de calcium dans la chondrocalcinose ou d’urate de sodium pour la goutte)
- bursite infectieuse ou inflammatoire
Principes du TTT :
- ATB IV probabiliste après ponction et hémoc
=> Pénicilline M ou Céfazoline +/- Genta si gravité (pour cible les CG+)
- adapter secondairement
- relais PO après 2 semaines si évolution favorable
- durée de 4 à 6 semaines
=> Immobilisation antalgique initiale (non prolongée car risque d’enraidissement) puis rééducation dès l’amélioration des douleurs avec mise en charge progressive
Spondylodiscite ?
Voie hématogène ++ (rarement post-op)
Clinique :
- rachialgie ++ brutale, mal calmée par le repos
- douleurs vertébrales localisées, inflammatoires
- raideur rachidienne segmentaire avec contracture
- fièvre (50% des cas)
Recherche de complications :
- Sd lésionnel = compression radiculaire (sciatalgie, cruralgie)
- Sd sous-lésionnel = compression médullaire (paraparésie, RAI)
=> IRM rachidienne en urgence voire chirurgie en phase aiguë en cas de compression
EC :
- biologie : SIB inconstant souvent modéré ou absent
- IRM rachidienne ++ : Dg précoce et recherche de complications, signes en miroir (disque + vertèbres sus et sous-jacentes) hyperS T2, hypoS en T1 après injection
- scinti/TDM : CI IRM, non dispo
Dg bactério :
- hémoc systématique (souvent + si hématogène)
- PUIS ponction-biopsie discovertébrales si hémoc stérile (annulée si hémoc positive avec un agent compatible)
Dg DF :
- tassement vertébral
- spondylarthropathie inflammatoire
- myélome
- métastases (pas d’atteinte du disque)
Principes du TTT :
- ATB IV probabiliste après hémoc ou après résultats des prélèvements selon l’état clinique (absence de gravité)
=> durée de 6 semaines
- antalgiques adaptés, repos au lit strict tant que persiste la douleur puis verticalisation mise en charge progressive
Ostéite ?
Par inoculation directe ou post-op (souvent ++ ostéite chronique sur os natif ou sur matériel; rarement forme aiguë hématogène)
Clinique : tableau d’infection chronique (++)
- signes généraux inconstants
- signes locaux : fistule (pathognomonique), tuméfaction inflammatoire et douloureuse
EC :
- biologie : souvent absence SIB
- TDM (IRM), Rx
Principes du TTT :
- chirurgie indispensable ++ (parage, excision, prélèvements)
- sur matériel : retrait si fracture ancienne consolidée ou > 4 semaines (chroniques, mise d’un fixateur externe)
- si aiguë : lavage ++ voire changement
- ATB IV probabiliste après les prélèvements, diffusion osseuse ++ et durée prolongée de 6 à 12 semaines
Infection sur prothèse ostéo-articulaire ?
Clinique (selon le moment de survenue) et imagerie :
> Post-op précoce : incident cicatriciel (écoulement, inflammation avec désunion), impotence fonctionnelle, douleur, fièvre (inconstante)
= pas d’imagerie
> Post-op chronique : douleur persistante depuis l’intervention, signes généraux rares, cicatrice normale, fistule
= Rx (lisseret, ostéolyses), écho (épanchement), TDM/IRM
> Forme aiguë hématogène : // arthrite aiguë avec douleur brutale, fièvre et frissons, impotence (notion possible d’infection çà distance, recherche porte d’entrée)
= Rx (descellement), Echo
Dg microbiologique :
- pré-op par ponction articulaire
- per-op +++ avec prélèvements multiples sans ATB
- hémoc en cas de tableau aigu
Principes du TTT :
> Chirurgie :
- aiguë => arthrotomie pour synovectomie et lavage, pièces mobiles de prothèse changées
- chronique => ablation prothèse ++ (en 1 ou 2 temps)
- descellement = changement directement
> ATB IV probabiliste secondairement adaptée pour une durée de 6 à 12 semaines (aiguë), 12 semaines (chronique)
Infection du pied diabétique ?
Phénomènes liés directement au diabète :
- neuropathie responsable de l’insensibilité
- vasculopathie : micro et macroangiopathie
- immunoD par altération PNN sous hyperG
=> grande fréquences des traumatises inaperçus, cicatrisant mal, ulcération pouvant aboutir à une gangrène avec extension vers la profondeur
Ostéite ++ prédominant à l’avant pied
- contact osseux avec signes d’infection de la peau ou des tissus mous
Plaie récente : S aureus, strepto
Plaie chronique ou traitée par ATB : //, entérobactéries
Plaie macérée : P aeruginosa (polymicrobien)
Principes du TTT :
- controle du DT
- décharge de la plaie
- soins locaux
- bilan vasculaire
- mise à jour vaccinal (tétanos ++)
- ATB adaptée aux germes (2 semaines si infection des parties molles, 6-12 semaines en cas d’ostéite)
