Medicina Geral

Question 1

Paciente branco de 48 anos de idade, natural e procedente de João Pessoa, procurou o ambulatório com queixa de episódios súbitos de taquicardia, sudorese, náusea e palidez, havia 10 meses, com periodicidade de duas a três vezes por semana e duração aproximada de 20 minutos, sem fatores desencadeantes ou de alívio. Ele trouxe um relatório de alta hospitalar em razão de internação por urgência hipertensiva e cefaleia havia dois meses e, desde então, usava losartana 100 mg e hidroclorotiazida 25 mg, ambos uma vez ao dia. Negava comorbidades. Ao exame físico, apresentou pressão arterial de 148 × 96 mmHg (posição sentada) e 122 × 66 mmHg (posição ortostática), frequência cardíaca de 96 bpm e ritmo cardíaco regular em dois tempos sem sopros. O restante do exame físico foi normal. Os resultados dos exames laboratoriais foram os seguintes: glicemia 106 mg/dl, creatinina 0,8 mg/dl, sódio de 141 mEq/L e potássio de 4,7 mEq/L. O eletrocardiograma revelou hipertrofia ventricular esquerda, e os demais exames laboratoriais de rotina foram normais.

Em relação ao caso clínico apresentado, julgue os itens subsequentes.

Recomenda-se associar bisoprolol ao esquema terapêutico atual.

Answer 1

ERRADO

Temos aqui um paciente de meia-idade que apresenta episódios súbitos e autolimitados de taquicardia, sudorese, náusea e palidez e que teve diagnóstico prévio de urgência hipertensiva, com ínicio de tratamento medicamentoso na ocasião. Diante desse padrão, devemos pensar em feocromocitoma. Devemos suspeitar da existência desse tumor sempre que nos depararmos com um caso de hipertensão, paroxística ou sustentada, acompanhada da tríade clássica: cefaleia, sudorese e taquicardia. Boa parte dos pacientes apresenta essa sintomatologia em forma de paroxismos. Outros sinais e sintomas que podem ser relatados são tremores, palidez, rubor facial, fraqueza, dispneia, inquietação, entre outros.

Quanto ao tratamento, previamente à realização da cirurgia de retirada do tumor (primeira linha), o paciente deve passar por um preparo farmacológico rigoroso, para que a manipulação cirúrgica não desencadeie uma crise hipertensiva. Se ofertarmos betabloqueador a um paciente que esteja com os receptores alfa-1 desimpedidos, corremos o risco de desviar as catecolaminas para os receptores alfa-1. O problema desse desvio é que o estímulo aos receptores alfa-1 desencadeia vasoconstrição. Além disso, seria uma vasoconstrição sem o antagonismo dos receptores beta-2 vasodilatadores, já que eles estariam bloqueados. Portanto, o alfabloqueio sempre deve preceder o betabloqueio, e esse é o motivo pelo qual não podemos iniciar um betabloqueador neste momento para este paciente.

Question 2

Paciente branco de 48 anos de idade, natural e procedente de João Pessoa, procurou o ambulatório com queixa de episódios súbitos de taquicardia, sudorese, náusea e palidez, havia 10 meses, com periodicidade de duas a três vezes por semana e duração aproximada de 20 minutos, sem fatores desencadeantes ou de alívio. Ele trouxe um relatório de alta hospitalar em razão de internação por urgência hipertensiva e cefaleia havia dois meses e, desde então, usava losartana 100 mg e hidroclorotiazida 25 mg, ambos uma vez ao dia. Negava comorbidades. Ao exame físico, apresentou pressão arterial de 148 × 96 mmHg (posição sentada) e 122 × 66 mmHg (posição ortostática), frequência cardíaca de 96 bpm e ritmo cardíaco regular em dois tempos sem sopros. O restante do exame físico foi normal. Os resultados dos exames laboratoriais foram os seguintes: glicemia 106 mg/dl, creatinina 0,8 mg/dl, sódio de 141 mEq/L e potássio de 4,7 mEq/L. O eletrocardiograma revelou hipertrofia ventricular esquerda, e os demais exames laboratoriais de rotina foram normais.

Em relação ao caso clínico apresentado, julgue os itens subsequentes.

O relato clínico apresentado revela a ocorrência de hipertensão arterial resistente.

Answer 2

ERRADO

Neste caso, estamos diante de uma hipertensão arterial secundária, já que a origem do problema é o feocromocitoma e, de fato, causas secundárias estão associadas aos conceitos de hipertensão resistente ou refratária. No entanto, não podemos atestar isso no caso clínico apresentado porque a definição de hipertensão arterial resistente envolve medidas de pressão arterial de consultório que permanecem iguais ou superiores a 140/90mmHg com uso de três ou mais classes de anti-hipertensivos — incluindo um diurético tiazídico — ou hipertensão controlada com quatro ou mais medicamentos. Segundo o enunciado, o paciente está em uso de duas classes de anti-hipertensivos: um bloqueador do receptor de angiotensina II (BRA) e um diurético tiazídico.

Question 3

Um paciente com 40 anos de idade assintomático e com histórico de hipertensão arterial em uso de losartana 50 mg/dia procurou o serviço médico de seu trabalho para entregar exames complementares solicitados quando da realização de sua avaliação periódica anual. Na consulta anterior, foi constatada uma pressão arterial de 160 x 100 mm de Hg em seu exame físico, achado que se manteve na consulta de retorno. O médico examinador verificou os seguintes resultados.

Glicemia de jejum: 180 mg/dl. Hemoglobina glicada: 8,1%.
Colesterol total: 240 mg/dl (HDL-colesterol: 30 mg/dl e LDL-colesterol: 160 mg/dl).
Triglicerídeos: 220 mg/dl.
Creatinina: 0,8 mg/dl.
Ureia: 40 mg/dl.

Acerca do caso clínico hipotético apresentado e de acordo com a Associação Americana de Diabetes, julgue os itens a seguir.

O tratamento anti-hipertensivo busca fazer com que a pressão arterial fique igual ou abaixo de 120 x 80 mmHg.

Answer 3

ERRADO

O controle da pressão arterial (PA) é uma medida essencial no hipertenso diabético, pois visa reduzir o risco de acidente vascular encefálico (AVE) e hipertrofia ventricular esquerda (HVE), além de conferir proteção renal, reduzindo albuminúria. Em geral, o controle de PA é mais difícil nesse grupo e pode demandar o uso de muitos medicamentos, elevando o risco de eventos adversos graves. Além disso, esses pacientes apresentam maior incidência de HAS mascarada (PA controlada no consultório e elevada na MAPA/MRPA), dificultando a avaliação da resposta ao tratamento implementado.

De acordo com os guidelines da American Diabetes Association (ADA) de 2022, pacientes com hipertensão e diabetes com alto risco cardiovascular (doença aterosclerótica existente ou com risco cardiovascular em 10 anos igual ou superior a 15%), devem ter como meta pressórica valores inferiores a 130 x 80 mmHg. Para aqueles considerados de baixo risco (risco cardiovascular em 10 anos inferior a 15%), a meta é de valores inferiores a 140 x 90 mmHg.

Question 4

Um paciente com 40 anos de idade assintomático e com histórico de hipertensão arterial em uso de losartana 50 mg/dia procurou o serviço médico de seu trabalho para entregar exames complementares solicitados quando da realização de sua avaliação periódica anual. Na consulta anterior, foi constatada uma pressão arterial de 160 x 100 mm de Hg em seu exame físico, achado que se manteve na consulta de retorno. O médico examinador verificou os seguintes resultados.

Glicemia de jejum: 180 mg/dl. Hemoglobina glicada: 8,1%.
Colesterol total: 240 mg/dl (HDL-colesterol: 30 mg/dl e LDL-colesterol: 160 mg/dl).
Triglicerídeos: 220 mg/dl.
Creatinina: 0,8 mg/dl.
Ureia: 40 mg/dl.

Acerca do caso clínico hipotético apresentado e de acordo com a Associação Americana de Diabetes, julgue os itens a seguir.

O paciente deve ser orientado a adotar práticas de vida saudáveis, tais como a realização de atividade física e a adequação de sua dieta.

Answer 4

CERTO

Alguns padrões dietéticos têm mostrado bons resultados em relação ao controle metabólico no diabetes mellitus. Entre eles, a dieta do Mediterrâneo, a dieta baixa em carboidratos (low carb) e a vegetariana. A dieta do Mediterrâneo, rica em verduras, legumes, frutas, oleaginosas, grãos integrais e peixes, está relacionada com a diminuição de mortalidade e tornou-se o padrão de dieta saudável. Quanto às dietas low carb, o grande impasse é a dificuldade em sustentá-las a longo prazo. Entretanto, devemos sempre lembrar que o mais importante é oferecer ao paciente a individualização do plano dietético, uma vez que a intenção é confluir os bons hábitos alimentares com as necessidades e demandas individuais. Assim, conseguimos perpetuar a mudança positiva e atingir o objetivo, que é o controle metabólico.

A prática de exercícios deve sempre ser estimulada por todos os profissionais de saúde que participam do cuidado ao paciente diabético. Recomenda-se a combinação de exercícios aeróbicos com os resistidos (musculação, por exemplo) e aumento da frequência e duração dos treinos ao longo do tempo. A atividade física melhora a captação de glicose muscular de forma independente da insulina por até duas horas após o término do exercício; também melhora a sensibilidade da insulina, resultando na maior translocação de receptores GLUT-4 para a membrana celular, por até 48 horas. Por conta disso, é importante não ficar mais de dois dias seguidos sem praticar exercícios.

Question 5

Um paciente com trinta e oito anos de idade, com diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica havia quatro anos, estava em uso regular de anlodipino, lisinopril e bisoprolol nas doses máximas preconizadas. Ele apresentava quadro de fraqueza muscular e parestesias nos últimos seis meses. O exame físico demonstrou: circunferência abdominal de 114 cm, pressão arterial de 164 mmHg × 96 mmHg (média de três medidas) e frequência cardíaca de 58 bpm. Os demais achados do exame físico foram normais. Ele apresentou ao médico os seguintes resultados: dosagem de microalbuminúria em amostra isolada de urina de 420 mcg/mg de creatinina, potássio de 3 mEq/L e creatinina de 0,8 mg/dL. Os demais exames laboratoriais de rotina não revelaram anormalidades significativas.

O método de rastreamento adequado para o fechamento do diagnóstico de hipertensão arterial secundária.

Determinação da relação aldosterona/atividade plasmática de renina.

Answer 5

CERTO

Conforme discutido acima, na suspeita de HP, deve-se solicitar a dosagem sérica de aldosterona, da atividade da renina plasmática, e fazer a relação entre ambas (A/ARP). Se a relação A/ARP for > 30ng/ml, associada à aldosterona superior a 15ng/dl, existe alta probabilidade do diagnóstico de HP.

Temos um paciente jovem, mantendo-se hipertenso a despeito de 3 medicamentos anti-hipertensivos em doses máximas. Ademais, apresenta queixa de parestesia e fraqueza muscular. Nos exames laboratoriais, apresenta uma microalbuminúria elevada e hipocalemia, além de função renal normal.

Temos alguns indícios de hipertensão secundária nesse caso.

Question 6

Uma paciente de 46 anos de idade, com diagnóstico de síndrome do túnel do carpo, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes do tipo 2 (DM2) havia quatro anos, estava em uso regular de anlodipino, enalapril, hidroclorotiazida, metformina, sitagliptina e glicazida nas doses máximas preconizadas. Ela relatou cefaleia, sonolência diurna, roncos e dificuldade para manter a atenção no seu ambiente de trabalho no último ano. No exame físico, apresentava circunferência abdominal de 96 cm, pressão arterial de 164 mmHg × 96 mmHg (média de três medidas) e frequência cardíaca de 72 bpm. Os demais achados do exame físico foram normais. Exames laboratoriais da paciente revelaram os seguintes resultados: triglicerídeos de 203 mg/dL; colesterol total de 251 mg/dL; HDL colesterol de 34 mg/dL; LDL colesterol de 171 mg/dL; glicemia de jejum de 169 mg/dL; e hemoglobina glicada de 8,8%. Os demais exames laboratoriais de rotina não revelaram anormalidades significativas.

De acordo com as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial de 2020, a opção medicamentosa preferencial para o melhor controle da HAS, naquele momento, é a espironolactona.

Answer 6

CERTO

Temos um paciente de 46 anos de idade, que apresenta hipertensão, dislipidemia e diabetes, com uma pressão arterial de 164x96 a despeito de três agentes anti-hipertensivos em dose otimizada.

Além disso, o paciente apresenta hipertrofia ventricular esquerda vista no eletrocardiograma, já classificando-o como alto risco cardiovascular.

Apenas com esses dados, já podemos classificar o paciente como alto risco cardiovascular, tendo como meta uma PAS de 120-129 e uma PAD de 70-79.

Portanto, como o paciente está fora da meta a despeito de três ou mais classes de anti-hipertensivos, incluindo um diurético tiazídico, classificamos essa hipertensão como resistente.

Uma vez otimizado o regime tríplice, devemos introduzir a 4ª droga, que será a espironolactona.

Question 7

Em consulta médica, foi atendida paciente de 42 anos de idade, com diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica e diabetes havia dois anos e em uso regular de metformina, anlodipino, enalapril e metoprolol nas doses máximas preconizadas. Ela relatou fraqueza muscular e parestesias nos últimos seis meses. Ao exame físico, foram observadas circunferência abdominal de 94 cm, pressão arterial de 154 mmHg × 92 mmHg (média de três medidas) e frequência cardíaca de 62 bpm. Os demais achados no exame físico foram normais. No atendimento, a paciente apresentou ao médico resultados de exames laboratoriais, que demonstraram: dosagem de microalbuminúria em amostra isolada de urina de 280 microgramas por miligrama de creatinina, potássio de 2,9 mmol/L, creatinina de 0,7 mg/dL, triglicerídeos de 158 mg/dL, colesterol total de 234 mg/dL; HDL colesterol de 34 mg/dL, LDL colesterol de 174 mg/dL, glicemia de jejum de 168 mg/dL e hemoglobina glicada de 7,9%. Os demais exames laboratoriais de rotina não revelaram anormalidades significativas.

No caso clínico descrito no texto 9A1-I, o procedimento complementar mais indicado para seguir a investigação etiológica da hipertensão arterial da paciente é o exame da relação aldosterona/renina.

Answer 7

CERTO

Temos uma paciente jovem, mantendo-se hipertensa a despeito de 3 medicamentos anti-hipertensivos em doses máximas. Ademais, apresenta queixa de parestesia e fraqueza muscular. Nos exames laboratoriais, apresenta uma microalbuminúria elevada e hipocalemia, além de função renal normal.

Temos alguns indícios de hipertensão secundária.

A presença de hipocalemia nos guia para a hipótese diagnóstica de hiperaldosteronismo primário. É uma condição clínica caracterizada pela produção excessiva e autônoma de aldosterona, acompanhada de supressão da atividade da renina plasmática (ARP). Atualmente, estima-se que sua prevalência seja de aproximadamente 22% dos pacientes com HA resistente.

Na suspeita de HP, deve-se solicitar a dosagem sérica de aldosterona, da atividade da renina plasmática, e fazer a relação entre ambas (A/ARP). Se a relação A/ARP for > 30ng/ml, associada à aldosterona superior a 15ng/dl, existe alta probabilidade do diagnóstico de HP.

Question 8

Em consulta médica, foi atendida paciente de 42 anos de idade, com diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica e diabetes havia dois anos e em uso regular de metformina, anlodipino, enalapril e metoprolol nas doses máximas preconizadas. Ela relatou fraqueza muscular e parestesias nos últimos seis meses. Ao exame físico, foram observadas circunferência abdominal de 94 cm, pressão arterial de 154 mmHg × 92 mmHg (média de três medidas) e frequência cardíaca de 62 bpm. Os demais achados no exame físico foram normais. No atendimento, a paciente apresentou ao médico resultados de exames laboratoriais, que demonstraram: dosagem de microalbuminúria em amostra isolada de urina de 280 microgramas por miligrama de creatinina, potássio de 2,9 mmol/L, creatinina de 0,7 mg/dL, triglicerídeos de 158 mg/dL, colesterol total de 234 mg/dL; HDL colesterol de 34 mg/dL, LDL colesterol de 174 mg/dL, glicemia de jejum de 168 mg/dL e hemoglobina glicada de 7,9%. Os demais exames laboratoriais de rotina não revelaram anormalidades significativas.

A partir do exposto no texto 9A1-I, infere-se, com base nas Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial de 2020, que a pressão arterial da paciente deverá atingir níveis inferiores a 120 mmHg × 80 mmHg.

Answer 8

ERRADO

Temos uma paciente de 42 anos de idade, que apresenta hipertensão, dislipidemia e diabetes, com uma pressão arterial de 154x92 a despeito de três agentes anti-hipertensivos em dose otimizada.

Além disso, a paciente apresenta microalbuminúria de 280 mcg/mg creatinina vista no exame de urina, já classificando-a como alto risco cardiovascular.

Apenas com esses dados, já podemos classificar a paciente como alto risco cardiovascular, tendo como meta uma PAS de 120-129 e uma PAD de 70-79.

Question 9

A investigação de um caso de hipertensão arterial, poliúria e fraqueza revelou um tumor em adrenal esquerda produtor de aldosterona. Nesse paciente, é mais provável o encontro de:

Potássio sérico: diminuído; Renina: aumentada; Gasometria: alcalose metabólica.

Answer 9

ERRADO

Potássio sérico: diminuído; Renina: diminuída; Gasometria: alcalose metabólica.

Deve-se suspeitar de HAP na presença de hipertensão resistente ou hipertensão com incidentaloma adrenal. Hipernatremia e a hipocalemia nem sempre estão presentes, mas reforçam a suspeita diagnóstica. Por vezes, a hipocalemia não é mencionada diretamente, mas sim queixas clínicas decorrentes desse distúrbio hidroeletrolítico, como cãibras ou fraqueza muscular.

Question 10

É causa de hipertensão arterial secundária: doença de Chagas.

Answer 10

ERRADO

A cardiopatia chagásica está associada a bloqueios de ramo, arritmias e insuficiência cardíaca, mas não à HAS secundária.

Question 11

É causa de hipertensão arterial secundária: fibrilação atrial.

Answer 11

Incorreta

A fibrilação atrial pode levar à cardiopatia e insuficiência cardíaca, mas não é causa de HA secundária.

Question 12

É causa de hipertensão arterial secundária: coarctação de aorta.

Answer 12

CERTO

A coarctação de aorta é uma alteração congênita que leva a um estreitamento na região da aorta descendente no local de inserção do canal arterial, logo abaixo da artéria subclávia esquerda. Em alguns casos, pode haver estreitamento do arco aórtico.

A suspeita clínica ocorre quando um paciente hipertenso apresenta epistaxes, cefaleia, fraqueza nas pernas aos esforços, manifestações de insuficiência cardíaca, angina, dissecção de aorta ou hemorragia intracerebral. No exame físico, chama a atenção a diferença de PA sistólica entre os membros superiores (MMSS) e inferiores (MMII), sendo que a PA sistólica é pelo menos 10 mmHg maior nos membros superiores. Outros sinais clínicos são: ausência ou diminuição dos pulsos em MMII, sopro sistólico interescapular e no tórax. O diagnóstico é feito por meio de exames de imagem: radiografia de tórax (aorta torácica com dilatações pré e pós-estenose, corrosão de costelas), ecocardiograma (principal exame de rastreio) e angiografia por tomografia ou ressonância. A ressonância magnética é considerada o padrão-ouro para avaliação e segmento pós-intervenção.

Question 13

É causa de hipertensão arterial secundária: estenose da valva aórtica.

Answer 13

ERRADO

Pacientes com estenose aórtica podem apresentar hipertrofia ventricular esquerda e hipoperfusão coronariana, mas não existe associação à HA secundária.

Question 14

Paciente de 57 anos, do sexo masculino, portador de diabetes mellitus tipo 2, comparece a uma consulta de acompanhamento clínico. No exame físico, sua pressão arterial é de 150/95mmHg e o índice de massa corporal se encontra em 32Kg/m². O restante do exame físico está normal. Um teste de fita para pesquisa de elementos anormais na urina foi negativo para hemoglobina e 1+ para proteína.

Os demais exames solicitados para o controle do paciente forneceram: glicose (jejum) = 136mg/dL; ureia = 66mg/dL; creatinina = 1,6mg/dL; potássio = 4,2mmol/L; sódio = 142mmol/L; relação albumina/creatinina em spot urinário = 95mg/g.

O médico, além de enfatizar a necessidade de mudança do estilo de vida para o melhor controle do diabetes, indicou, como tratamento de primeira linha para a hipertensão arterial, o inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA) ou bloqueador do receptor de angiotensina (BRA).

Answer 14

CERTO

Devido ao efeito hemodinâmico benéfico descrito acima — redução da perda de proteínas na urina pela redução da pressão intraglomerular — o uso dessas medicações é indicado para todos os pacientes diabéticos com descontrole pressórico e com albuminúria, pois o resultado positivo desses fármacos já foi comprovado em ensaios clínicos.

Question 15

O indivíduo é considerado portador de HA resistente quando a pressão arterial se encontra acima das metas recomendadas, apesar do uso de doses máximas de três medicações de classes diferentes, incluindo um bloqueador dos canais de cálcio.

Answer 15

ERRADO

São três medicações de classes diferentes, incluindo um diurético.

Question 16

Para tratamento da hipertensão arterial, bisoprolol + hidroclorotiazida são uma associação de:

Betabloqueador + diuréticos.

Answer 16

CERTO

O bisoprolol é um betabloqueador beta-1 seletivo, enquanto a hidroclorotiazida é um diurético tiazídico.

Question 17

Paciente de 58 anos, assintomático, comparece à consulta de retorno para avaliação de exames. Faz acompanhamento por hipertensão arterial, em uso de anlodipina 10 mg/dia e losartana 50 mg/dia, essa última iniciada há 15 dias. Exames laboratoriais atuais mostram creatinina 1,7 mg/dL e potássio 5,8 mEq/L. Há 4 semanas a creatinina era de 1,2 mg/dL e o potássio era de 4,4 mEq/L.

Conduta:

Suspender a losartana e acrescentar diurético de alça.

Answer 17

CERTO

Então, vamos lá:
1) Paciente é hipertenso e está, inclusive, fazendo uso de anti-hipertensivo
2) Trata-se de um paciente de 58 anos de idade sem comorbidades conhecidas. A princípio, trata-se de paciente de baixo risco.
3) Observe que a questão pontua a elevação de creatinina logo após o início de um bloqueador do receptor de angiotensina (BRA)
4)Hipercalemia e piora da função renal após o início do BRA

Se houver redução da função renal (superior a 30%), a medicação deve ser suspensa e devemos investigar estenose de artérias renais. Neste caso, a creatinina era 1,2 e subiu para 1,7 (aumentou 41,6%). Com isso, a droga deve ser suspensa e devemos investigar estenose de artérias renais. Lembre-se que alguma medida deve ser implementada para redução dos níveis séricos de potássio. Por isso, a banca optou pela introdução da furosemida.

Question 18

Paciente de 61 anos, assintomática, retorna em consulta de acompanhamento. Antecedentes pessoais: ex-tabagismo (15 anos-maço), hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes melito e doença renal crônica diagnosticada há um ano. Medicamentos em uso: AAS, losartana, anlodipina, atorvastatina e metformina. Exame físico: PA 126x76 mmHg, FC 76 bpm, FR 14 irpm, SatO2 97%. Pulsos em membros inferiores reduzidos. Exames laboratoriais: creatinina 1,3 mg/dL, clearance de creatinina 46mL/min/1,73 m², razão albumina-creatinina 1.100 mg/g. Ultrassom Doppler renal: rim direito com 8 cm e rim esquerdo com 11 cm, lesão estenótica > 75% em segmento médio de artéria renal esquerda. Assinale a alternativa que apresenta a conduta recomendada.

Substituir a losartana por hidroclorotiazida.

Answer 18

ERRADO

Pegadinha - MANUTENÇÃO DAS MEDICAÇÕES

Temos uma paciente hipertensa, com doença renal crônica e um ultrassom renal que evidenciou lesão estenótica > 75% em segmento médio de artéria renal esquerda. Algumas informações devem ser levadas em consideração no momento de se definir a conduta:

1. A paciente está assintomática e com bom controle da pressão arterial com o tratamento atual.
2. As alterações do clearance de creatinina e da razão albumina-creatinina são esperadas na doença renal crônica. Perceba que os valores de creatinina não estão tão elevados e não há uma deterioração evidente da função renal.
3. A diferença de tamanho entre os rins também é esperada na doença renal crônica. Além disso, o rim de menor tamanho é contralateral à estenose da artéria renal, o que nos faz concluir que a isquemia não é tão grave quanto se imagina.

Todos esses fatores justificam a manutenção das medicações atuais.

Question 19

Mulher de 55 anos é portadora de hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2 há seis anos. Além da dieta, está em uso de metformina 500 mg duas vezes ao dia, hidroclorotiazida 25 mg/dia, maleato de enalapril 20 mg/dia e anlodipina 5 mg/dia. Queixa-se de tosse e a PA aferida na consulta era 140/90 mmHg; o restante do exame físico estava normal. Exames complementares: glicose = 145 mg/dL; hemoglobina glicada = 7,5%; Na = 135 mmol/L; K = 4,1 mmol/L; Cl = 100 mmol/L; HCO₃ = 24 mmol/L; ureia = 28 mg/dL; creatinina = 1,2 mg/dL. A relação albumina/creatinina em uma amostra isolada matinal foi 320 mg/g.

Assinale a opção que apresenta a conduta mais conveniente para essa paciente, quanto à hipertensão arterial.

Suspender o inibidor da ECA e acrescentar atenolol à prescrição.

Answer 19

ERRADO

Substituir o enalapril por um bloqueador do receptor de angiotensina.

O IECA é fundamental no paciente hipertenso e diabético, na presença de um evento adverso indesejável, como a tosse, devemos trocá-lo por um bloqueador do receptor de angiotensina (BRA), como a losartana. Assim, mantemos a ação hipotensora desejável e temos um benefício duplo.

Temos, aqui, uma paciente previamente hipertensa e diabética, ou seja, com alto risco cardiovascular. Por isso, as metas serão mais rígidas visando a pressão arterial sistólica (PAS) entre 120 e 129 mmHg e pressão arterial diastólica (PAD) entre 70 e 79 mmHg.

Ou seja, além da queixa de tosse, temos valores de pressão arterial aquém da meta ideal. Além disso, nota-se que não há controle adequado do diabetes mellitus, com glicemia e hemoglobina glicada acima dos valores desejáveis, além de albuminúria.

Question 20

Homem de 47 anos de idade, em uso de enalapril (20 mg, de 12/12 horas), é avaliado em consulta de rotina. As medidas de pressão arterial nos últimos 6 meses ficaram próximas de 150 x 100 mmHg. Nega tabagismo, etilismo, diabetes mellitus, doença coronariana, nefropatia ou acidente vascular cerebral. Exame físico: hidratado, corado e afebril; PA: 149 x 99 mmHg, FC: 76 bpm; cardíaco e respiratório: normais. Hemograma, eletrólitos e função renal normais. Nesse momento, a conduta recomendada é:

Associar propranolol.

Answer 20

ERRADO

Betabloqueadores, como o propranolol, não são medicações de primeira linha no tratamento da HAS devido a seu fraco potencial hipotensor e estão indicados em pacientes com insuficiência cardíaca e/ou doença arterial coronariana devido a seus benefícios nessas condições.

Temos um homem de meia-idade em monoterapia com inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) em dose máxima que não atingiu a meta de pressão arterial Dado que não possui comorbidades e não apresenta alterações em exames complementares, consideraremos que esse é um paciente de risco baixo ou moderado, e a meta é pressão arterial inferior a 140x90 mmHg e, se tolerada, até 120x80 mmHg.

As drogas de primeira linha no tratamento da HAS são os IECA, bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA), bloqueadores dos canais de cálcio e diuréticos.

Podemos associar clortalidona - A combinação de dois fármacos é o mais indicado para esse paciente e, como já temos um IECA, poderíamos associá-lo a um bloqueador dos canais de cálcio ou diurético tiazídico. Lembre-se de que a associação entre IECA e BRA não é recomendada porque, além de não trazer benefícios, está associada ao aumento na incidência de eventos adversos. Como a clortalidona é um diurético tiazídico, essa é uma opção adequada para nosso caso.

Question 21

Sobre a relação entre classe medicamentosa e os eventos adversos:

Inibidores da enzima conversora de angiotensina: tosse irritativa e hipercalemia.

Answer 21

CERTO

O efeito colateral mais comum dos IECA, como o enalapril, é a tosse seca, que acomete 5 a 20% dos usuários. Outros efeitos colaterais são bem raros, como angioedema e erupção cutânea. Tanto os IECA como os BRA geralmente causam piora discreta da função renal mediada pela vasodilatação da arteríola eferente e redução da pressão de filtração glomerular. Além disso, assim como as outras drogas que atuam no sistema renina-angiotensina-aldosterona, IECA/BRA estão associados à hipercalemia, tornando fundamental seu acompanhamento após introdução da droga, especialmente em doentes renais crônicos.

Question 22

Mulher de 50 anos apresenta aumento gradual de seus lábios e na área ao redor dos olhos há dois dias. Sente-se bem, e os exames do aparelho respiratório e aparelho cardiovascular encontram-se satisfatórios. Relata ser portadora de hipertensão arterial e doença cardíaca isquêmica, estando em uso de hidroclorotiazida, aspirina, maleato de enalapril, anlodipino e sinvastatina.

O provável causador desse quadro clínico deve ser o seguinte medicamento:

Maleato de enalapril.

Answer 22

CERTO

A descrição de aumento gradual dos lábios e da região ao redor dos lábios remete-nos à possibilidade de angioedema.

De forma bastante resumida, o angioedema pode ser classificado em:

Hereditário - doença autossômica dominante associada à deficiência do inibidor da C1-esterase (C1INH).

Adquirido - a deficiência do C1INH decorre de alguma causa secundária, como doenças autoimunes e hematológicas.

Induzido por inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) e outros medicamentos com efeitos no catabolismo da bradicina - a ECA é a principal envolvida no processo de degradação da bradicinina; assim, quando utilizamos um IECA, propiciamos o aumento dos seus níveis séricos. Não há período de tempo estabelecido entre o início da medicação e o surgimento do angioedema, com quadros descritos nos primeiros dias de exposição e outros após anos de uso. O diagnóstico é clínico e, normalmente, nota-se edema em regiões de face, pescoço e vias aéreas superiores. Outras medicações implicadas nesse tipo são os bloqueadores do receptor de angiotensina (BRAs), inibidor da renina (alisquireno) e, mais recentemente, os antidiabéticos orais pertencentes ao grupo dos inibidores da dipeptil-peptidase VI.
Idiopático.

Question 23

No que se refere ao transtorno depressivo, um acometimento psiquiátrico de alta prevalência na população geral e que necessita ser identificado e tratado adequadamente devido ao potencial de gravidade que a doença assume para os pacientes, a ideação suicida ou o planejamento suicida pode surgir no curso da doença.

Answer 23

CERTO

Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5), o Transtorno Depressivo Maior é a alteração patológica do humor com rebaixamento, que dure período maior que duas semanas e tenha impacto significativo no convívio social, no trabalho ou em outras áreas que abrangem a qualidade de vida do paciente.

A ideação suicida/planejamento suicida é um dos critérios diagnósticos, de acordo com o DSM-5, para Transtorno Depressivo Maior.

Epidemiologicamente, no Transtorno Depressivo Maior, as mulheres são acometidas duas vezes mais que os homens.

Question 24

No que se refere ao transtorno depressivo, um acometimento psiquiátrico de alta prevalência na população geral e que necessita ser identificado e tratado adequadamente devido ao potencial de gravidade que a doença assume para os pacientes, a presença de episódios maníacos é uma característica comum dessa doença.

Answer 24

ERRADO

Episódios de mania são caracterizados pela elevação patológica do humor.

Os episódios maníacos, segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5), são frequentemente observados como uma manifestação clínica do Transtorno de Personalidade Bipolar e não no Transtorno Depressivo Maior.

Question 25

Uma mulher de 31 anos de idade com diagnóstico, feito há um mês, de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e em tratamento com dieta hipossódica comparece para consulta no ambulatório de risco cardiovascular. Traz consigo resultados de exames laboratoriais: hemoglobina 14 g/dL, hematócrito 42,7%, sódio 140 mEq/L, potássio 2,8 mEq/L, creatinina 0,8 mg/dL, glicemia 91 mg/dL, colesterol total 180 mg/dL, triglicérides 137 mg/dL. Ao exame físico apresenta boas condições, pressão arterial 155 mmHg × 110 mmHg e 152 mmHg × 106 mmHg em duas aferições diferentes, auscultação cardiopulmonar normal, abdome sem massas, exame neurológico normal e extremidades sem edema.

Com base nesse caso clínico, julgue o próximo item.

O tratamento farmacológico mais adequado para essa paciente é um diurético tiazídico.

Answer 25

ERRADA

A decisão terapêutica é baseada no risco cardiovascular, ou seja, depende da classificação da HAS, presença de fatores de risco, lesões em órgão-alvo. Para pacientes no estágio 1, e com risco cardiovascular baixo, preconiza-se o uso da monoterapia. No entanto, pacientes nos estágios 2 ou 3, ou com alto risco cardiovascular, o esquema terapêutico é medicação anti-hipertensiva combinada, obedecendo a lógica de não combinar os mesmo mecanismos.

Question 26

Uma mulher de 31 anos de idade com diagnóstico, feito há um mês, de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e em tratamento com dieta hipossódica comparece para consulta no ambulatório de risco cardiovascular. Traz consigo resultados de exames laboratoriais: hemoglobina 14 g/dL, hematócrito 42,7%, sódio 140 mEq/L, potássio 2,8 mEq/L, creatinina 0,8 mg/dL, glicemia 91 mg/dL, colesterol total 180 mg/dL, triglicérides 137 mg/dL. Ao exame físico apresenta boas condições, pressão arterial 155 mmHg × 110 mmHg e 152 mmHg × 106 mmHg em duas aferições diferentes, auscultação cardiopulmonar normal, abdome sem massas, exame neurológico normal e extremidades sem edema.

Com base nesse caso clínico, julgue o próximo item.

As manifestações clínicas do hiperaldosteronismo secundário podem ser muito semelhantes às do hiperaldosteronismo primário. O exame diagnóstico mais adequado para diferenciar as duas condições é a medição de vasopresina.

Answer 26

ERRADA

O hiperaldosteronismo pode ser uma causa de HAS.
No primário, a aldosterona se eleva independente dos sistema renina-angiotensina e não é supressível ao aporte de sódio.
Na secundária, o baixo fluxo sanguíneo renal ativa o sistema renina-angiotensina, elevando os níveis de aldosterona.
Logo, para diferenciação deixa o paciente sem medicação que altere o sistema renina-angiotensina, como os IECA, betabloqueadores, bloqueadores do canal de cálcio e diuréticos tiazídicos, e faz-se a dosagem dos níveis de aldosterona e da atividade da renina.

Question 27

Uma mulher de 31 anos de idade com diagnóstico, feito há um mês, de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e em tratamento com dieta hipossódica comparece para consulta no ambulatório de risco cardiovascular. Traz consigo resultados de exames laboratoriais: hemoglobina 14 g/dL, hematócrito 42,7%, sódio 140 mEq/L, potássio 2,8 mEq/L, creatinina 0,8 mg/dL, glicemia 91 mg/dL, colesterol total 180 mg/dL, triglicérides 137 mg/dL. Ao exame físico apresenta boas condições, pressão arterial 155 mmHg × 110 mmHg e 152 mmHg × 106 mmHg em duas aferições diferentes, auscultação cardiopulmonar normal, abdome sem massas, exame neurológico normal e extremidades sem edema.

Com base nesse caso clínico, julgue o próximo item.

Nessa paciente, a principal suspeita clínica é de HAS secundária a hiperaldosteronismo.

Answer 27

CERTA

Diversos achados sugerem a possibilidade de hipertensão secundária. Casos de HAS, com achados como resistência ao tratamento, presença de hipopotassemia, hipocalemia e retenção de sódio, e em geral, são casos no estágio 2 ou 3 associados a hipopotassemia.

Portanto, nessa paciente, jovem, sem fatores de risco aparentes, sem dislipidemia, com a pressão aumentada mesmo com dieta hipossódica (com retenção de sódio) e presença de hipopotassemia, sugere HAS secundária a hiperaldosteronismo.

Question 28

A avaliação laboratorial e eletrocardiográfica da angina pectoris induzida pela cocaína produz resultados que podem confundir o diagnóstico. Devido aos resultados falso-positivos foram produzidos diversos protocolos de tratamento. Por consenso estão contraindicados os betabloqueadores, por reduzirem o fluxo sanguíneo e aumentarem a resistência coronariana.

Answer 28

CERTA

A angina pictoris é caracterizada por um desconforto no tórax ou na região precordial causado por isquemia miocárdica. A cocaína é uma droga que exerce efeito simpaticomimético com aumento da frequência cardíaca e pressão arterial. A vasoconstrição resulta de ação direta da drogas sobre a musculatura lisa vascular (mediada por ação alfa-adrenérgica) com aumento da resistência coronária em mais de 50%.

O teste da ergonovina quase sempre resulta em falso-positivo nesses pacientes, demonstrando que o vasoespasmo aqui é diferente daquele provocado na angina de Prinzmetal.

A administração de beta-bloqueadores deixa os efeitos alfa sem antagonismo em usuários de cocaína, o que leva ao aumento paradoxal da pressão arterial sistêmica e ao aumento da demanda de oxigênio miocárdico, além de exacerbar a vasoconstrição coronariana, culminando com aumento da área de isquemia miocárdica, por isso não é indicada.

Question 29

Não é recomendado o uso rotineiro de fosfato no tratamento da cetoacidose diabética. No entanto, pode ser indicada em pacientes que desenvolvem disfunção cardíaca, anemia hemolítica, ou depressão respiratória e naqueles com uma concentração de fosfato sérico abaixo de 1,0 mg / dL.

Answer 29

CERTA

A cetoacidose diabética é uma complicação aguda do Diabetes Mellitus (DM) caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica, desidratação e cetose, na vigência de deficiência profunda de insulina.

O uso de fosfato não é indicado porque os valores retornam à níveis adequados com normalização do pH e aumento da utilização periférica de glicose (a acidose aumenta excreção renal de fosfato e a diminuição da utilização periférica de glicose diminui a captação celular de fosfato). Entretanto, o uso desse composto é indicado para disfunção ventricular esquerda, ausência de melhora do estado mental apesar de melhora da acidose, hiperosmolaridade, anemia, depressão respiratória ou fosfato sérico abaixo de 1 mg/dl.

Question 30

A infecção do trato urinário, causa comum de descompensação do diabetes melito tem na ceftriaxona escolha para o tratamento empírico inicial de pielonefrite aguda não complicada.

Answer 30

CERTA

As infecções do trato urinário (ITU) são as mais frequentes entre a população, podendo ser comumente associadas ao diabetes mellitus e à hiperglicemia, fatores que podem favorecer o desenvolvimento das bactérias e comprometer o sistema imunitário. Deste modo, o uso de ceftriaxona, antibacteriano (cefalosporina de 3ª geração; betalactâmico), que inibe a síntese da membrana celular da bactéria, sendo bactericida, é indicado para o controle da infecção do trato urinário.

Question 31

É necessário, aos homens acima dos 50 anos de idade, exame anual por toque retal e uma determinação de antígeno prostático específico (PSA). Níveis de PSA isoladamente podem ser normais em um terço dos casos de doenças malignas localizadas.

Answer 31

CERTA

Especialistas recomendam que os homens façam o exame de toque retal anualmente a partir dos 50 anos. O exame digital da próstata (toque retal) e a dosagem sanguínea do PSA (Antígeno Prostático Específico) são os procedimentos básicos e complementares para o início do rastreamento.

Geralmente quando o câncer de próstata está presente o nível do PSA está acima de 4 ng/ml. Os homens com níveis de PSA entre 4 ng/ml e 10 ng/ml, têm uma chance em 3 de ter a doença. Se o PSA se encontra acima de 10 ng/ml, a possibilidade de ter câncer de próstata é superior a 50%.

Question 32

Considere que um homem de 54 anos de idade com queixas de malestar vago é atendido após refeição, com pressão arterial de 184 mmHg x 126 mmHg. Tem peso corporal de 128 kg, altura de 176 cm, perímetro abdominal de 112 cm, glicemia de 128 mg /dL, colesterol total de 286 mg/dL, triglicerídeos de 184 mg e HDL de 36 mg/dL. A respeito desse caso clínico, julgue o item a seguir.

Os níveis de pressão arterial (PA) apresentados são diagnóstico de emergência hipertensiva, devendo-se administrar medicação endovenosa a fim de se diminuir a PA em 20 mmHg nas próximas duas horas.

Answer 32

ERRADA

De acordo com as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, existem três estágios de hipertensão de acordo com a pressão arterial sistólica e pressão arterial diastólica, respectivamente:
estágio 1 (140-159 /90-99 mmHg);
estágio 2 (160-179/100-109 mmHg);
estágio 3 (≥180/≥ 110 mmHg).

No ambiente de emergência hipertensiva, para que se tenha o controle da pressão arterial, as metas estabelecidas são: ↓ PA ≤ 25% na 1ª hora; ↓ PA 160/100 – 110 mmHg em 2-6 h; PA 135/85 mmHg em 24-48h, com o objetivo de reduzir o risco de morbimortalidade.

Deste modo, a queda esperada para as primeiras horas, é maior que 20mmHg neste caso.

Question 33

Considere que um homem de 54 anos de idade com queixas de malestar vago é atendido após refeição, com pressão arterial de 184 mmHg x 126 mmHg. Tem peso corporal de 128 kg, altura de 176 cm, perímetro abdominal de 112 cm, glicemia de 128 mg /dL, colesterol total de 286 mg/dL, triglicerídeos de 184 mg e HDL de 36 mg/dL. A respeito desse caso clínico, julgue o item a seguir.

O paciente é portador de obesidade grau III e síndrome metabólica.

Answer 33

CERTA

Considerando as características do enunciado e levando em consideração que:

Obesidade grau 3: classificação na qual o IMC do paciente é maior que 40kg/m²;

Síndrome metabólica (pela International Diabetes Federation): classificada como obesidade abdominal - em sul americanos - a circunferência abdominal ≥ 90cm em homens, associada a dois ou mais parâmetros: HAS (pressão arterial sistólica ≥ 130mmHg ou diastólica ≥ 85mmHg); dislipidemia e hiperglicemia (glicemia ≥100mg/dl em jejum ou glicemia ≥200mg/dl após alimentação).

É possível considerar o quadro com tais acometimentos no paciente em questão.

Question 34

O pré diabetes (pré-DM) é uma condição com elevado risco para desenvolver DM2. Cerca de 25% dos pacientes progridem para DM2, 50% permanecem como estão e 25% revertem para normalidade, em um período observacional de 3 a 5 anos. O risco de progressão para DM2 parece ser levemente maior em pacientes com intolerância à glicose do que com glicemia de jejum alterada.

Answer 34

CERTO

Conceito importante, já que o pré-diabetes é uma condição associada a risco cardiovascular aumentado.

O trecho presente na questão foi retirado ipsis litteris da diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD):

“O pré diabetes (pré-DM) é uma condição com elevado risco para desenvolver DM2. Cerca de 25% dos pacientes progridem para DM2, 50% permanecem como estão e 25% revertem para normalidade, em um período observacional de 3 a 5 anos. Indivíduos mais idosos, com sobrepeso ou com outros fatores de risco, por sua vez, tendem a evoluir para DM2 em maior proporção. Da mesma forma, o risco de progressão para DM2 parece ser levemente maior em pacientes com intolerância à glicose (ITG) do que com glicemia de jejum alterada (GJA). Pacientes com glicemia de jejum entre 110-125mg e com HbA1c 6,0-6,4% também têm risco maior.”

Question 35

O diagnóstico de HAS é definido quando, em pelo menos três aferições de pressão arterial realizadas em um intervalo mínimo de uma semana entre cada medida, a média aritmética é maior ou igual a 140 mmHg × 90 mmHg.

Answer 35

CERTO

O diagnóstico de HAS irá se valer com a aferição adequada e sistemática mais que 2 vezes na semana e confirmada por instrumentos de apoio. A Hipertensão Estágio 1 é definida como Sistólica > 140 e diastólica > 90.

Question 36

Acidose associada à uremia pode aumentar a degradação do músculo esquelético e diminuir a síntese de albumina, levando à perda de massa magra corporal e fraqueza muscular. A administração de bicarbonato aumenta a albumina sérica e a massa corporal magra.

Answer 36

CERTA

A acidose metabólica é uma das alterações que ocorrem no desenvolvimento e evolução da insuficiência renal crônica (IRC). O balanço nitrogenado negativo, devido ao aumento na degradação de proteínas e diminuição na utilização de aminoácidos na síntese proteica no músculo esquelético, resultando numa diminuição da massa muscular e consequente fraqueza. A longo prazo, o uso de bicarbonato como tratamento, aumenta a regressão da lesão óssea, perda muscular e redução na mortalidade.

Question 37

O aumento da ingestão de cálcio comumente administrado para tratar a hiperfosfatemia resulta em um produto cálcio-fósforo diminuído, com consequente indução de hipoparatireoidismo.

Answer 37

ERRADA

O aumento da reabsorção tubular de fosfato é uma das causas da hiperfosfatemia. Essa condição costuma ocorrer em pacientes com condições endócrinas especiais (como o hipoparatireoidismo), deste modo, pacientes acabam tendo uma combinação de hiperfosfatemia com níveis normais de cálcio resultando em um alto produto cálcio X fósforo, o que leva a um maior depósito de fosfato de cálcio na pele e no subcutâneo.

Question 38

Nesses pacientes, o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina pode causar um declínio na função renal e um aumento do potássio no plasma que ocorre após o início da terapia. Elevação da creatinina sérica de 30% para 35% acima do valor inicial que estabiliza nos primeiros 2 a 4 meses da terapia é considerada aceitável, e não um motivo para interromper a terapia com estes fármacos.

Answer 38

CERTA

Os IECA tem maior potencial de renoproteção devido a redução da pressão intracapilar glomerular e por diminuir substancialmente a proteinúria, modulando a seletividade para o tamanho da barreira glomerular. Nos primeiros meses de tratamento com terapêutica antihipertensiva, com IECA, pode ocorrer queda da PA e declínio da TGF, hemodinamicamente mediado reflexo da queda da pressão intraglomerular.. Muitos estudos recomendam que a conduta não seja alterada se a queda da filtração glomerular não for excessiva (até 30%) ou uma queda na concentração do potássio (menor que 5,5 mEq/L). Não há uma contra-indicação ao uso de IECA em relação ao nível de creatinina sérica, mas níveis acima de 3 mg/dL pode ser risco de hipercalemia. A longo prazo, o benefício é de redução na velocidade de progressão da doença renal.

Question 39

No tratamento antitabagista, uma das recomendações é o uso por até 12 semanas para goma de nicotina ou pastilha e de 8 a 10 semanas para adesivo, visando atender às necessidades de cada paciente. O uso de adesivos na dose de 42 mg parece seguro para fumantes que consomem grande número de cigarros.

Answer 39

CERTA

O tratamento de reposição de nicotina é administrado com adesivos e gomas de mascar desse composto.

Os adesivos são encontrados nas dosagens de 7, 14 e 21mg/unidade, e cada embalagem contém sete unidades. Eles mantêm os níveis sanguíneos de nicotina por 16 a 24 horas, portanto devem ser trocados diariamente. O período médio de tratamento é de oito a dez semanas.

As gomas de mascar contêm 2mg/unidade e são vendidas em embalagens com 12 unidades. O período de tratamento dura 12 semanas e a posologia varia de acordo com a quantidade de cigarros que era consumida pelo indivíduo.

Em casos especiais, em grandes dependentes físicos de nicotina, pode-se avaliar a possibilidade da utilização de dois adesivos de 21 mg, concomitantes, perfazendo o total de 42 mg, desde que não haja contraindicações.

Question 40

Na cetoacidose diabética é necessária reposição farta (chegando a cerca de 5 litros em homem de 70 kg sem cardiopatia) de solução salina a 0,9%. A administração de soluções a 0,45% e solução glicosada a 5% antes de obter-se glicemia de 150 mg induz edema cerebral e danos neurológicos irreversíveis.

Answer 40

ERRADA

A cetoacidose diabética é uma complicação aguda do Diabetes Mellitus (DM) caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica, desidratação e cetose, na vigência de deficiência profunda de insulina.

A conduta proposta é a infusão de solução salina a 0,9% num volume de aproximadamente 1.000 a 1.500 ml/h nas primeiras 2 horas (15 a 20 ml/kg) e de cerca de 500 ml/h (4 a 14 ml/kg, em média 7,5 ml/kg) nas 2 horas subsequentes, com alterações de acordo com o quadro clínico do paciente. Se a osmolaridade for maior do que 320 mOsm/kg ou o sódio sérico for maior do que 155 mEq/l, a solução salina a 0,45% (hipotônica) deve substituir a solução a 0,9%.

Question 41

Paciente de 45 anos de idade, do sexo masculino, é encaminhado pelo plantonista para o ambulatório de clínica médica com hipótese diagnóstica de síndrome nefrótica. Refere começo de edema progressivo durante a última semana dos membros inferiores, abdome e região periorbitária. O paciente diz não ter antecedentes de hipertensão arterial, diabetes ou doença renal prévia. Iniciou tratamento há dois dias com diuréticos. Ao exame físico: alerta, PA: 136 mmHg × 90 mmHg, FC: 94 bpm, FR: 16 cpm. Auscultação cardiopulmonar normal, abdome com ascite, edema moderado dos membros inferiores que deixa marca à digito-pressão. Os resultados dos exames foram: urinálise: glicose (++), proteínas (++++), cilindros hialinos e corpúsculos gordurosos. Creatinina: 0,9 mg/dL; albumina 2,4 g/dL; sódio: 133 mEq/L, potássio: 4 mEq/L.

Considerando esse caso clínico, julgue o próximo item.

A recomendação atual para o manejo do edema desse paciente consiste no uso de diuréticos visando a uma perda de líquido entre 1 e 2 kg por dia.

Answer 41

ERRADA

O tratamento do edema gerado pela síndrome nefrótica consiste em restrição de sódio (< 2 g de sódio ou ao redor de 100 mmol/dia) e é recomendada para pacientes com edema sintomático.

Os diuréticos de alça são necessários para controlar o edema, mas podem agravar:
insuficiência renal preexistente;
hipovolemia;
hiperviscosidade;
hipercoagulabilidade.
Deste modo, deve-se utilizar apenas se a restrição de sódio for ineficaz ou se houver evidências de sobrecarga de líquidos intravasculares. Em casos graves da síndrome nefrótica, infusão IV de albumina seguida por um diurético de alça também pode ser administrados para controlar o edema.

Question 42

Uma mulher de 31 anos de idade com diagnóstico, feito há um mês, de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e em tratamento com dieta hipossódica comparece para consulta no ambulatório de risco cardiovascular. Traz consigo resultados de exames laboratoriais: hemoglobina 14 g/dL, hematócrito 42,7%, sódio 140 mEq/L, potássio 2,8 mEq/L, creatinina 0,8 mg/dL, glicemia 91 mg/dL, colesterol total 180 mg/dL, triglicérides 137 mg/dL. Ao exame físico apresenta boas condições, pressão arterial 155 mmHg × 110 mmHg e 152 mmHg × 106 mmHg em duas aferições diferentes, auscultação cardiopulmonar normal, abdome sem massas, exame neurológico normal e extremidades sem edema.

Com base nesse caso clínico, julgue o próximo item.

Considerando as medições da pressão arterial feitas no consultório, a HAS da paciente estaria classificada como moderada, ou seja, de grau 2, segundo as guias da European Society of Cardiology.

Answer 42

ERRADA

Na classificação da HAS, são estimadas faixas para estratificação do risco cardiovascular. Utiliza-se sempre a maior aferição, e a maior faixa o qual se encontra, sistólica ou diastólica.
O estágio 3 compreende os valores PAS ≥ 180 e PAD ≥ 110. Como a paciente apresentou PAD 110mmHg, considera-se no estágio 3, ou grave.

Question 43

Uma mulher de 22 anos de idade, procedente de zona rural, que procurou atendimento ambulatorial com queixas de dificuldade respiratória, estridor e rouquidão, intensa prostração, há dois dias tem apresentado febre (37-38 ºC), dor de garganta leve e dificuldade de deglutição. Ela negou doenças anteriores, relatou somente ter recebido vacina contra meningite. O exame clínico mostrou: temperatura axilar = 38 ºC, freqüência cardíaca = 100 bpm, paciente toxemiada, prostrada, em regular estado geral, com pescoço taurino. Na rinofaringe, observou-se extensa placa branco-acinzentada aderente à parede posterior da faringe, epiglote e região subepiglótica. Sem outras alterações clínicas. A partir da investigação diagnóstica, fez-se o diagnóstico de difteria.

Tomando como base essas informações, julgue o item a seguir.

A administração do soro antidiftérico tem por objetivo a inativação da toxina circulante e deve ser feita assim que haja suspeita diagnóstica pois ele não tem ação sobre a toxina impregnada nos tecidos.

Answer 43

CERTA

As formas clássicas da difteria são causadas principalmente pelo Corynebacterium diphtheriae, produtor de toxina diftérica (TD). A difteria é uma doença de evolução aguda com manifestações locais e sistêmicas e são caracterizadas pela presença de pseudomembrana acinzentada no sítio de infecção devido aos efeitos da multiplicação desse bacilo e da resposta imune do hospedeiro. A toxina é capaz de atuar em todos os tecidos com especial tropismo para o miocárdio, sistema nervoso, rins e supra-renais.

O uso do antibiótico é considerado como medida auxiliar do tratamento, ajudando a interromper o avanço da doença. A finalidade do tratamento é inativar a toxina da bactéria o mais rapidamente possível.

Desde modo, de acordo com a síntese supracitada, é possível afirmar que o tratamento para alguém que se infectou com a difteria é o uso de antibióticos (penicilina ou eritromicina) a fim de controlar o avanço da doença ocasionando a morte do microorganismo Corynebacterium diphtheriae circulante.

Question 44

Uma mulher de 22 anos de idade, procedente de zona rural, que procurou atendimento ambulatorial com queixas de dificuldade respiratória, estridor e rouquidão, intensa prostração, há dois dias tem apresentado febre (37-38 ºC), dor de garganta leve e dificuldade de deglutição. Ela negou doenças anteriores, relatou somente ter recebido vacina contra meningite. O exame clínico mostrou: temperatura axilar = 38 ºC, freqüência cardíaca = 100 bpm, paciente toxemiada, prostrada, em regular estado geral, com pescoço taurino. Na rinofaringe, observou-se extensa placa branco-acinzentada aderente à parede posterior da faringe, epiglote e região subepiglótica. Sem outras alterações clínicas. A partir da investigação diagnóstica, fez-se o diagnóstico de difteria.

Tomando como base essas informações, julgue o item a seguir.

Como efeitos diretos da toxina diftérica, podem ser observadas as seguintes complicações nessa infecção: obstrução respiratória aguda, miocardite, neurites periféricas e insuficiência renal aguda.

Answer 44

ERRADA

As formas clássicas da difteria são causadas pelo Corynebacterium diphtheriae, produtor de toxina diftérica (TD). A difteria é uma doença de evolução aguda com manifestações locais e sistêmicas e é caracterizada pela presença de pseudomembrana acinzentada no local de infecção devido aos efeitos da multiplicação desse bacilo e da resposta imune do hospedeiro. A toxina é capaz de atuar em todos os tecidos com especial tropismo para o miocárdio, sistema nervoso, rins e supra-renais.

Desde modo, de acordo com a síntese supracitada, fica evidente que obstrução de vias aéreas não faz parte das complicações principais, sendo elas, apenas: miocardite, neurite periférica e insuficiência renal grave. Afinal, a preferência do microorganismo é por essas áreas.

Question 45

Uma mulher de 22 anos de idade, procedente de zona rural, que procurou atendimento ambulatorial com queixas de dificuldade respiratória, estridor e rouquidão, intensa prostração, há dois dias tem apresentado febre (37-38 ºC), dor de garganta leve e dificuldade de deglutição. Ela negou doenças anteriores, relatou somente ter recebido vacina contra meningite. O exame clínico mostrou: temperatura axilar = 38 ºC, freqüência cardíaca = 100 bpm, paciente toxemiada, prostrada, em regular estado geral, com pescoço taurino. Na rinofaringe, observou-se extensa placa branco-acinzentada aderente à parede posterior da faringe, epiglote e região subepiglótica. Sem outras alterações clínicas. A partir da investigação diagnóstica, fez-se o diagnóstico de difteria.

Tomando como base essas informações, julgue o item a seguir.

O aspecto de pescoço taurino encontrado no exame físico da paciente deve-se exclusivamente ao intenso edema da laringe, da faringe e dos tecidos moles do pescoço.

Answer 45

ERRADA

As formas clássicas da difteria são causadas principalmente pelo Corynebacterium diphtheriae, produtor de toxina diftérica (TD), e são caracterizadas pela presença de pseudomembrana acinzentada no sítio de infecção devido aos efeitos da multiplicação desse bacilo e da resposta imune do hospedeiro. A difteria é uma doença de evolução aguda de manifestações locais e sistêmicas. A toxina é capaz de atuar em todos os tecidos com especial tropismo para o miocárdio, sistema nervoso, rins e supra-renais.

As lesões características são membranas branco-acinzentadas aderentes, rodeadas por processo inflamatório que invade as estruturas vizinhas, localizadas mais frequentemente nas amígdalas, laringe e nariz. Nos casos mais graves, há relevante comprometimento do estado geral, placas com aspecto necrótico intenso edema do pescoço e aumento dos gânglios linfáticos dessa área (pescoço taurino) e edema periganglionar nas cadeias cervicais e submandibulares.

Desde modo, de acordo com a síntese supracitada, é possível afirmar que o desenvolvimento do edema cervical acontece, não exclusivamente por causa edema formado, comprometendo os gânglios linfáticos, acometimento laríngeo e faríngeo, mas também pela deposição de placas com aspecto necrótico nessas localidade.

Question 46

A porção do miocárdio que é mais sensível à isquemia é a subendocárdica.

Answer 46

CERTA

As artérias coronárias nutrem no sentido de epicárdio para o endocárdio. O subendocárdio é a região com maior consumo de O2, possui capilares dilatados e pouca reserva. Em situações de baixa perfusão como ocorre nas obstruções coronarianas, temos uma baixa na oferta e uma grande demanda de O2, levando primariamente essa região a isquemia.

Question 47

A cardiopatia isquêmica é uma causa muito importante de morbidade e mortalidade. É produzida por um desequilíbrio entre o aporte de oxigênio e seu consumo por parte do miocárdio. A respeito dessa doença, julgue o item a seguir.

Os betabloqueadores são medicamentos de primeira linha para o tratamento de cardiopatia isquêmica devido ao seu efeito vasodilatador coronariano.

Answer 47

ERRADA

Os betabloqueadores são a primeira linha de tratamento sintomático, ele atuam reduzindo a frequência cardíaca e a contratilidade do miocárdio, reduzindo assim a demanda.

Question 48

Segundo as recomendações atuais, a angioplastia transluminal percutânea coronária é a técnica de revascularização mais aconselhável em pacientes diabéticos e com disfunção ventricular esquerda severa, cuja angina não é satisfatoriamente controlada com o tratamento médico apropriado.

Answer 48

ERRADA

A angioplastia transluminal percutânea coronária segmenta os pacientes em três grupos de acordo com a probabilidade de risco.

O grupo de menor risco e mais apto a realizar o procedimento inclui pacientes do sexo masculino, menores de 70 anos, assintomáticos ou angina estável, lesão única e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FE) > 40%.

O mais alto risco estão pacientes do sexo feminino, maiores de 70 anos, diabéticos, com síndromes coronarianas agudas, disfunção ventricular esquerda grave, FE < 40% e lesões múltiplas.

Question 49

A angina de Prinzmetal é um tipo de angina estável associada ao infradesnivelamento do segmento ST durante os episódios de dor precordial.

Answer 49

ERRADA

A angina de Prinzmetal apresenta-se como uma dor precordial muito próxima da que acontece no Infarto Agudo do Miocárdio, quanto a sua natureza e localização. Representa uma forma variante de angina, com ataques recorrentes de dor precordial ao repouso, devido ao espasmo focal de uma artéria coronária, levando a uma isquemia. É acompanhada, classicamente, de achados como a da elevação do segmento ST no exame eletrocardiográfico, e a não elevação das enzimas cardíacas.

Question 50

Como a difteria confere imunidade, a paciente em questão não necessita ser vacinada após a alta hospitalar, independentemente do seu estado vacinal prévio.

Answer 50

ERRADA

A difteria é uma doença de evolução aguda com manifestações locais e sistêmicas. As formas clássicas da difteria são causadas principalmente pelo Corynebacterium diphtheriae, produtor de toxina diftérica (TD), e são caracterizadas pela presença de pseudomembrana acinzentada no sítio de infecção devido aos efeitos da multiplicação desse bacilo e da resposta imune do hospedeiro. A toxina é capaz de atuar em todos os tecidos com especial tropismo para o miocárdio, sistema nervoso, rins e supra-renais.

A única maneira efetiva de prevenir a difteria é a vacinação, pois a doença, em geral, não confere imunidade permanente. Deste modo, é necessário que o doente continue seu esquema de vacinação após a alta hospitalar.

Question 51

O Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) foi implementado com o objetivo de melhorar a qualidade das informações sobre nascidos vivos no Brasil, registrando também características do parto e variáveis associadas às mães dos recém-nascidos e aos óbitos fetais e tendo como documento-base a Declaração de Nascido Vivo.

Answer 51

CERTO

Pois o SINASC possui como principais variáveis:

• Número da declaração de Nascido Vivo;
• Nascimento: data, local, estabelecimento, distrito e município;
• Mãe: idade, estado civil, escolaridade, número de filhos vivos e mortes e cidade de residência;
• Gravidez e parto: semanas de gestação, tipo de gestação, tipo de parto, número de consultas pré-natais;
• Nascido: sexo, APGAR no primeiro e quinto minuto, peso, anomalias congênitas/ CID da anomalia

Além disso, também é verdadeiro que é alimentado pela Declaração de Nascido vivo.

Question 52

O Sistema Nacional de Agravos Notificáveis (SINAN) reúne todas as informações relativas aos agravos de notificação, alimentado pelas notificações compulsórias. Consideram para esse sistema apenas os eventos de notificação compulsória em todo o território nacional, excluindo-se aqueles introduzidos pelos estados.

Answer 52

ERRADO

Pois o SINAN considera todos os eventos de notificação compulsória (base nacional alimentada por municípios, estados e Distrito Federal). Ele é alimentado, principalmente, pela notificação e investigação de casos de doenças e agravos que constam na lista nacional de doenças de notificação compulsória. Contudo, é facultado a estados e municípios podem incluir outros problemas de saúde importantes em sua região.

Question 53

O Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) reúne os dados relativos aos óbitos ocorridos. Alimentado pelos atestados de óbito emitidos, possibilita o conhecimento da distribuição dos óbitos por faixa etária, sexo, causa e outras informações. Permite construir indicadores e processar análises epidemiológicas que contribuam para a eficiência da gestão em saúde.

Answer 53

CERTO

Pois o SIM reúne todos os óbitos, sendo alimentado pelos atestados de óbito, documentos obrigatórios, permitindo análise por faixa etária, sexo e causas.

Question 54

O Sistema de Informação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (SIPACS) foi desenvolvido, em substituição ao SIAB (Sistema de Informação da Atenção Básica) como instrumento gerencial dos sistemas locais de saúde e incorporou em sua formulação conceitos como território, problema e responsabilidade sanitária, completamente inserido no contexto de reorganização do SUS no país, o que fez com que assumisse características distintas dos demais sistemas existentes.

Answer 54

ERRADO

Pois O Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB) instituído pela Portaria GM/MS nº 1.412/2013 substituiu o SIAB (Sistema de Informação da Atenção Básica) que havia substituído o SIPACS (Sistema de Informação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde), em 1998.

Question 55

Em 12 de junho de 2018 foi instituída a Política Nacional de Vigilância em Saúde (PNVS), por meio da Resolução n. 588/2018 do Conselho Nacional de Saúde (CNS).

Answer 55

CERTO

Question 56

A PNVS é um documento norteador do planejamento das ações de vigilância em saúde nas três esferas de gestão do SUS, caracterizado pela definição das responsabilidades, princípios, diretrizes e estratégias dessa vigilância.

Answer 56

CERTO

A Política Nacional de Vigilância em Saúde tem como características:

Instituída pela Resolução nº 588/2018 do Conselho Nacional de Saúde (CNS);

Atuar em todo território nacional;

Serviços de saúde públicos e privados;

Atua também em estabelecimentos de produção e circulação de bens de consumo e tecnologias, direta ou indiretamente relacionados com saúde;

Articula as vigilâncias: sanitária, epidemiológica, em saúde do trabalhador e em saúde ambiental.

A vigilância em saúde se refere a um processo contínuo e sistemático de coleta, consolidação, análise de dados e disseminação de informações sobre eventos da saúde.

Visa o planejamento e a implementação de medidas de saúde pública, incluindo a regulação, intervenção e atuação em condicionantes e determinantes da saúde.

Question 57

Não há necessidade de notificação no Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN.

Doenças Renais Crônicas de qualquer etiologia.

Answer 57

CERTO

O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) possui as seguintes doenças de notificação compulsória (por ordem alfabética)

Question 58

Considerando a realização de testes de PPD (prova tuberculínica) para detectar infecção latente de tuberculose em funcionários da área de saúde de clínicas comunitárias, essa é uma forma de prevenção primária.

Answer 58

EERADO

Prevenção Secundária.

O PPD, também conhecido como Derivado Proteico Purificado ou prova tuberculínica, é um exame onde a tuberculina (um filtrado obtido a partir do cultivo do M. tuberculosis) é inoculada na derme do paciente (inoculação intradérmica). O objetivo é avaliar a resposta imune celular dele frente a essa substância. E embora o PPD não seja útil para o diagnóstico de tuberculose ativa em adultos, ele é muito útil para a identificação dos casos latentes, que chamamos de ILTB. Por isso, caso o exame seja positivo em um indivíduo adulto e assintomático, e que viva aqui no Brasil (enduração maior ou igual a 5 mm), é muito provável que ele tenha ILTB.

Esse é justamente esse o pano de fundo utilizado pela questão, já que o examinador deseja saber qual é o nível de prevenção em saúde desse exame.

Ora, se o indivíduo já tem a infecção, ainda que de forma latente, isso significa que ele já está no período patogênico. No entanto, como ainda não há complicações (até mesmo porque a infecção ainda é “latente”), podemos dizer que o PPD enquadra-se como prevenção secundária.

A prevenção primária é a aquela que realizamos antes de o indivíduo desenvolver a doença. Portanto, são as ações estabelecidas no período pré-patogênico.

Question 59

É realizado um estudo que relaciona a percentagem de calorias provenientes de gordura na dieta habitual com a subsequente incidência de diabetes mellitus. Quatro grupos de pessoas inicialmente saudáveis são selecionados da comunidade para representar pessoas dentro de cada uma das 4 categorias de ingestão de gordura. As porcentagens de calorias diárias provenientes de gordura são: < 15%, 15% a 25%, 26% a 35% e > 35%. Os grupos são acompanhados por 5 anos e avaliados anualmente para diabetes. O tipo de desenho do estudo é melhor descrito como caso-controle.

Answer 59

INCORRETA

Os estudos de caso-controle parte do desfecho em direção à exposição buscando correlações causais quanto à etiologia de desfechos de interesse. Logo, são estudos individuados, analíticos e obrigatoriamente longitudinais RETROSPECTIVOS. Além disso, são incapazes de permitirem a aferição da incidência (risco), já que partem exatamente do desfecho.

Na questão, somando as peças do quebra-cabeça temos um estudo que parte da EXPOSIÇÃO em direção ao DESFECHO, ANALÍTICO, LONGIDUTINAL PROSPECTIVO, INDIVIDUADO, OBSERVACIONAL e com DADOS PRIMÁRIOS.

A reunião de tais informações nos permite caracterizar apenas um tipo de estudo, sendo ele o COORTE PROSPECTIVO.

Question 60

Em uma grande metrópole, a taxa bruta (não ajustada) de suicídio entre os médicos é significativamente mais elevada do que para a população em geral. Considerando a significância estatística do estudo, qual é a interpretação mais adequada desse achado?

A falta de ajuste às diferenças entre os médicos e a população em geral impede dizer que o achado seja significativo.

Answer 60

CERTO

Estamos diante de uma questão que aborda a padronização de taxas e a pergunta que não quer calar é: por que é tão importante padronizarmos uma determinada medida se quisermos comparar populações diferentes? A resposta está na diminuição da probabilidade de viés de confusão, tornando assim as populações comparáveis.

Portanto, quando o examinador afirma que em uma grande metrópole, a taxa bruta de suicídio dos médicos foi significativamente maior que a da população em geral, mas essas taxas não estavam ajustadas (ou padronizadas), a única resposta possível é que não é possível então afirmar que essa diferença realmente foi significativa, pois ao simples ajuste das taxas, pode ser que a diferença desapareça.

Question 61

O NNT é o recíproco (inverso) da diferença de risco entre os diferentes grupos de tratamento.

Answer 61

CORRETA: Perfeito! A diferença de risco entre os grupos nada mais é que a REDUÇÃO ABSOLUTA DO RISCO ou RAR. Como vimos, o número necessário para tratar (NNT) é exatamente o inverso da RAR.

NNT é calculado como o inverso da redução absoluta do risco.

Question 62

Wilson, de 63 anos de idade, negro, aposentado, procurou uma unidade básica de saúde (UBS) na região administrativa de São Sebastião, por apresentar tosse havia 4 semanas, febre vespertina e um episódio de hemoptise. Luísa, médica recém-formada, o atendeu no consultório reservado para casos suspeitos de covid-19. Wilson realizou o teste rápido IgG/IgM para SARS-CoV-2, que resultou positivo.

Considerando que a sensibilidade do referido teste rápido seja de 80% e que a sua especificidade seja de 90%, julgue o item a seguir, referentes ao caso clínico apresentado

Wilson deve ser considerado sintomático respiratório e, com base nisso, Luísa deve realizar a notificação compulsória de caso suspeito de tuberculose no Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN).

Answer 62

Incorreto.

Segundo o Programa Nacional de Controle da Tuberculose, apenas casos confirmados de tuberculose devem ser notificados.

Question 63

No diabetes, o organismo comporta-se, em aspectos metabólicos, como no jejum, uma vez que a deficiência na sinalização pela insulina leva a uma relação insulina/glucagon baixa, apesar dos altos níveis plasmáticos de glicose.

Answer 63

CERTA.

Na diabetes, não há produção de insulina ou o corpo é incapaz de reagir a este hormônio. Em ambos os casos, a glicose, mesmo que esteja presente na corrente sanguínea (alta glicemia) não é captada pelas células.

No jejum, por sua vez, não há glicose na corrente sanguínea (baixa glicemia), o que obviamente impede sua captação pelas células.

Os dois processos (diabetes e jejum) são semelhantes à medida que o metabolismo é comprometido (em especial a respiração celular) pela falta de glicose nas células.

Question 64

É vedado ao médico que preste assistência ao trabalhador informar no atestado de saúde ocupacional a listagem dos exames complementares solicitados.

Answer 64

ERRADO

A questão segue o padrão de objetividade do certame, aqui será importante o conhecimento das principais questões sobre perícia médica presentes na resolução CFM n.º 2.183/2018.

Conforme Art. 6º V do CFM n.º 2.183/2018, é vedado ao médico que presta assistência ao trabalhador informar resultados dos exames no ASO, entretanto o artigo não prevê o veto para a divulgação dos exames que serão realizados pelo paciente.

Conforme a NR-7 Norma Regulamentadora do PCMSO, o ASO deve conter a quais exames médicos o empregado foi submetido e a data em que foram realizados;

Question 65

Todas as espécies de Plasmodium atacam hepatócitos e hemácias, que são destruídos ao serem utilizados para reprodução do protozoário.

Answer 65

CERTA.

Todas as espécies de Plasmodium atacam hepatócitos e hemácias, que são destruídos ao serem utilizados para reprodução do protozoário.