Luxações de quadril e fratura cabeça femoral Flashcards
Na fratura da cabeça femoral, o fragmento livre localiza-se mais comumente na posição:Sobre a luxação traumática do quadril é correto afirmar: A) anterolateral B) anteromedial C) posterolateral D) posteromedial
b
Sobre as fraturas da cabeça femoral:
A) a fixação dos fragmentos não precisa ser realizada nos casos em que os fragmentos retornam à posição anatomica após redução fechada da luxação;B) no tipo 31-C1, segundo a classificação AO, ocorre depressão da cabeça femoral;
C) observa-se frequentemente associação de fraturas do colo femoral e do acetábulo;
D) Os tipos C3.1, C3.2 e C3.3 apresentam o pior prognóstico, pelo risco de perda do suprimento vascular do fragmento principal da cabeça femoral.
d
Sobre a luxação traumática do quadril é correto afirmar:
A) a lesão associada do nervo ciático ocorre em metade dos casos;
B) o ramo fibular é mais afetado que o tibial;
C) o retorno parcial da função do nervo ciático é praticamente nulo;
D) é mais comum quando a luxação é anterior;
b
A pp complicação tardia da fx luxação posterior do quadril A) ON B) artrose C) lesão no n ciático D) Ossificação heterotópica
b
Na luxação traumática do quadril com lesão do nervo ciático, transferências tendinosas não devem ser realizadas antes de um ano de evolução.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
Certo
A lesão do nervo ciático ocorre em 8-19% das luxações do quadril; +-40% conseguem recuperar uma boa função após a lesão; deve-se realizar uma ENMG após 3-4 sem e a cada 3 meses; após um ano sem evidências de recuperação motora clinicamente ou pela ENMG, pode-se pensar em tto das seqüelas; Jupiter, 1744;
Nas luxações traumáticas do quadril, a tomografia computadorizada é o exame de eleição para verificar obstáculos à redução concêntrica da articulação.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
CERTO
Nos casos de luxações irredutíveis ou que apresentem redução não concêntrica por interposição de fragmento ósseo ou capsular, ou redução instável por fratura na reborda, está indicada a redução aberta para remoção da interposição e fixação das fraturas. A tomografia á muito útil para diagnóstico dessas complicações e planejamento operatório
Após a redução de luxação traumática do quadril, a presença de fragmento na região da fóvea, mesmo que pequeno, é indicação para tratamento cirúrgico.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
ERRADO
Não tem importância clínica, desde que não fique encarcerado entre as superfícies articulares. Júpiter 1723, 1735. Ver questão 205/2003.
Ocasionalmente uma imagem de CT pós-redução demonstrará um pequeno fragmento ósseo dentro da fossa acetabular 2ario a uma avulsão do ligamento redondo. Este não tem importância clínica desde que não fique encarcerado entre as superfícies articulares
- A luxação pura mais comum do quadril ocorre com a articulação em
A) adução, flexão e rotação medial.
B) adução, extensão e rotação lateral.
C) abdução, flexão e rotação medial.
D) abdução, extensão e rotação lateral.
a
Na luxação anterior traumática do quadril ocorre rutura da capsula:
a-) antero superior
b-) antero inferior
c-) postero superior
d-) postero inferior
b
Epidemio
Trauma de alta energia: veículos, atropelamentos, quedas, acidentes de trabalho e esportes
Urgência
Lesões associadas: 50%
Posterior 9:1 anterior
50% de resultados insatisfatórios, apesar do tto correto
Prognóstico depende de muitas variáveis: dano à cartilagem no impacto, lesão do suprimento sanguíneo da cabeça femoral,tempo até obter a redução
MECANISMO
Flexão, adução e RI
luxação posterior pura
Flexão parcial, pouca adução e RI
Fx Lx posterior
Hiperabdução e flexão/extensão e RE
luxação anterior
Trauma típico
TRAUMA EM DESACELERAÇÃO COM JOELHO E QUADRIS FLETIDOS COM IMPACTO NO JOELHO CONTRA PAINEL CARRO
Quanto mais flexão e aducao maior a tendência de lx pura posterior
Quanto menos flexão e RI ; maior tendência a fratura da parede posterior ou da cabeça femoral.
Luxação x anteversão femoral
Qto maior anteversão femoral – maior tendência a fratura-luxação
Qto menos anteversão femoral – maior tendência a luxação pura
Luxação anterior
A posição em flexão e extensão irá definir a posição da luxação.
Hiperabudção + RE + flexão = inferior ao forame obturatório
está fletido então a cabeça tende a ir pra baixo
Hiperabdução + RE + extensão = supra púbica
Lesões Associadas
Trauma de Alta Energia!!!!
95% dos casos os pacientes necessitarão de tratamento hospitalar para curar as lesões, independente da luxação!!
Relação com traumas intra-abdominais, cranianos e torácicos.
Lesões Ortopédicas associadas
Fx do anel pélvico Fx do colo femoral, diáfise e cabeça Fx de acetábulo Lesão ligamentar no joelho (LCP e LX de JOELHO trauma do painel) Lesão na coluna
Exame clínico
Luxação posterior:
membro fletido, aduzido e rotado internamente
Luxação anterior:
Membro rotado externamente
Exame neurovascular:
n. ciático antes e após redução
10-20% Luxações posteriores
Imagem
Urgência: AP de pelve e perfil quadril
Após redução: Alar, obturatriz, inlet e outlet (Rockwood 8th) e TC
TC e radiografias complementares antes da redução somente ; se irredutibilidade ou suspeita fx colo femoral
Radiografia
Perda da congruência entre cabeça femoral e teto acetabular
Luxação posterior:
cabeça menor e lateral
Sobreposição cabeça com teto acetabular
Luxação posterior RI: trocanter menor menos aparente e colo femoral visto de perfil
Luxação anterior:
Cabeça maior e medial ou inferior ao acetábulo
tomografia computadorizada
TAC - 2mm
fragmentos intra-articulares * fraturas da cabeça * impacções da cabeça * fraturas acetabulares congruência articular
planejamento operatório
RNM
Na fase aguda ainda não foi consagrado como método complementar
Têm importância na avaliação de osteonecrose traumática (após 6-8 semanas)
Avalia lesão partes moles pós redução
Anatomia patológica
Rompe ou lacera o lig. Redondo ; avulsiona labrum
A capsula pode ser descolada como uma luva do acetábulo ou do fêmur ( L-shaped lesion)
Luxação posterior → capsula sofre ruptura direta na face posterior ou inferoposterior
Luxação anterior → psos funciona como fulcro e a capsula rompe anterior e inferiormente.
Ligamento em Y geralmente esta intacto na luxação posterior.
Anatomia patológica: lesões
A cabeça pode sofrer lesão por cisalhamento, impacção e avulsão.(avulsão + comum).
Impacção + luxação anterior ( alto risco NAV )
Cisalhamento + luxação posterior ( geralmente fragmento da cabeça é anteromedial )
Classificação
Thompson e Epstein
STEWART AND MILFORT
Epstein
Brumback
Thompson e Epstein
Luxação posterior
I-V
Thompson e Epstein I
sem fratura ou com pequenos fragmentos do rebordo posterior
Thompson e Epstein II
luxação com fragmento grande e único do rebordo posterior
Thompson e Epstein III
luxação com fratura cominutiva da parede posterior, com ou sem fragmento maior
Thompson e Epstein IV
Com fratura do teto do acetábulo
Thompson e Epstein V
Com fratura da cabeça femoral
STEWART AND MILFORT
POSTERIOR
Tipo I: lux s/ fratura
Tipo II: fx lux, com fragmento mínimo que nào causa instabilidade
Tipo III: fx lux com instabilidade
Tipo IV: associada fx cabeça ou colo femoral
Epstein
Anterior
Tipo I: superiores (púbicas e subespinhosas) ˜10%
Tipo II: inferiores (obturatório) ~90% (+ frequentes)
A: sem fx
B: fx cabeça
C: fx acetábulo
Brumback
leva em consideração tamanho fragmento, direção e estabilidade ( Lx + fx cabeça )
I-V
Brumback I
I: Lx posterior + fx cabeça inferomedial
A: estável, sem fx acetábulo
B: estável, com fx acetábulo
Brumback II
II: Lx posterior + fratura da cabeça superomedial
A: estável, sem fx acetábulo
B: instável, com fx acetábulo
Brumback III
III: Lx + fx colo
A: sem fx cabeça
B: com fx cabeça
Brumback IV
IV: Lux anterior
A: Indentação, depressão súpero lateral na cabeça
B: Transcondral, na área de carga da cabeça
Brumback V
V: Fx lux central, com fratura da cabeça
Fratura cabeça femoral: epidemio
5 – 15% das luxações de quadril
7 – 10% luxações posteriores
68% luxações anteriores
Fratura cabeça femoral: Classificação
AO
Pipkin
Pipkin
Fx-Lx cabeça fêmur
Tipo I: caudal a fóvea
Tipo II: cefálica a fóvea
Tipo III: associada a fx do colo
Tipo IV: associada a fx de acetábulo
Fratura cabeça femoral: AO
31C
1- avulsao
2- depressao
Manobras de redução
Allis
Stimson
ALLIS MOD. WALKER
Manobra de Allis
Posição supina
Quadril e joelho fletidos
Relaxamente IITT
TRAÇÃO AXIAL + ESTABILIZAÇÃO PELVE PELO ASSISTENTE
Tração axial + RI + Adução
Pós redução: RE + extensão
ALLIS MOD. WALKER
LUXAÇÃO ANTERIOR INFERIOR
Posição supina
Leve flexão quadril + RI + adução + TRAÇÃO lateral
Se luxação anterior superior – tração longitudinal + RI
Redução aberta
2-15%
Luxação irredutível
Lesão iatrogênica do ciático
Redução incongruente com fragmentos encarcerados
Interposição de partes moles
Redução incongruente com fratura da cabeça tipo 1 Pipkin
Causas de Luxação Irredutível: anterior
Abotoamento através da cápsula Reto femoral Cápsula Labrum Psoas
Causas de Luxação Irredutível: Posterior
Tendão do piriforme Glúteo máximo Cápsula Ligamento redondo Parede posterior Fragmento ósseo Ligamento iliofemoral Lábio
Qual via de acesso para redução aberta?
Pra onde está luxado!
Posterior -> Kocher-Langenbeck
Anterior-> Smith-Petersen ou Watson-Jones
E pra fixar a cabeça?
Depende também da posição do fragmento da cabeça.
Podem ser os mesmos acima, + Ganz com luxação controlada
Tratamento conservador
Sem fratura associada e com redução congruente
Fratura da parede posterior clinicamente estável e com redução congruente
Pipkin tipo I com articulação congruente
Pipkin tipo II com redução anatômica e articulação congruente
Avulsão do lig redondo com frag na fóvea que não comprometa a congruência
FIXAR PAREDE ACETABULAR SE > 30% TAMANHO ; MESMO QUE CONGRUENTE
QUALQUER FRAGMENTO ACETABULAR QUE GERE INSTABILIDADE ARTICULAR → DEVE SER FIXADO
Pós redução
Avaliação estabilidade
Flexão 90°
Rotação interna
Adução
Pós redução estável
Repouso 2 semanas
Mobilização passiva
Evitar extremos de movimento 6-8 sem
Carga parcial propioceptiva
Carga após 6 semanas
Pós redução COM FX PAREDE POSTERIOR
Avaliar estabilidade nos casos que tto conservador é indicado !!! Isso é pra fx parede posterior !!!
Controle fluoroscópico sob stress para avaliar estabilidade
Flexão + RI → sentido de luxar cabeça
Avaliar em AP , alar e obturatriz
TRATAMENTO: Pipkin I
Conservador
Pequeno fragmento, redução anatômica
Fragmento <1cm
Congruência com boa ADM
Cirúrgico
Fragmento intra articular
Incongruência , restrição ADM
FIXAÇÃO OU RESSECÇÃO
TRATAMENTO: Pipkin II
Cirúrgico
Área de carga
RAFI
Fragmento antero-medial → Lx controlada melhor abordagem
São passíveis de tto conservador, se redução anatônica e congruência articular
TRATAMENTO: Pipkin III
Cirúrgico
RAFI
Urgência – diminuir complicações
Se sem desvio ; fixar antes de reduzir
Altos índices complicações
ONCF
Osteoartrose
Acesso para fixação fx cabeça e redução aberta
Posterior Luxação controlada de Ganz Acesso anterior direto Acesso antero lateral Acesso posterior ( Kocker Langenbeck )
Posterior
Reluxação necessária
Maior risco de NAV
Lesão da a. circunflexa femoral medial ( vascularização da CF )
Luxação controlada de Ganz
A princípio melhores resultados que abordagem anterior e posterior
Excelente exposição cirúrgica
Útil para fixação de todos os tipos de fx cabeça
Boa opção para fixação de associação de fx cabeça + acetábulo
Intervalo entre glúteo máximo e tensor fáscia lata
Osteotomia trôcanter → rebate para anterior
Flexão e RE → Luxação controlada
Acesso anterior direto
Smith Petersen ou Intervalo de Heuter
Abordagem medial ao tensor fáscia lata
Preferível para fixação se fx cabeça
Intervalo entre sartório e o tensor da fáscia lata
Identificar a. circunflexa femoral lateral no interior da fáscia e ligá-la
Acesso antero lateral
Watson Jones
Abordagem lateral ao tensor da fáscia lata, entre o TFL e o glúteo mínimo
Preferível se luxação irredutível ou fx colo associada
Acesso posterior ( Kocker Langenbeck )
Manter quadril em extensão e joelho fletidos 90 graus → diminui tensão n. ciático
Atentar para dissecção do m. quadrado femoral ( risco de NAV )
Quadrado femoral → artérial circunflexa femoral medial
ARTROSCOPIA
Ressecção de pequenos corpos livres pós redução
Correção de lesões condro-labrais pós redução
Ressecção de pequenos fragmentos ósseos com quadril estável
Contra indicação: Fx acetábulo associada
Prognóstico
Luxação simples – melhores resultados
I e II – semelhante a luxação simples
IV – semelhante a fratura posterior acetábulo
III – pior prognóstico
** fator prognóstico: tempo luxado
Melhor <12h ou se possível <6h
COMPLICAÇÕES
Neuropraxia isquiático Ossificação heterotópica Osteoartrose pós traumática Lux recorrente: RARA 1-2% Osteonecrose ( NAV )
Osteonecrose ( NAV )
Redução em até 6 hs → 0 – 10% NAV
5-40% casos ; Pode aparecer até 5 anos após lesão.
Sinais radiográficos com 2 anos pós op geralmente
NAV traumática é localizada e não disseminada como a NAV idiopática ou secundária a medicamentos → permite osteotomias
Osteoartrose pós traumática
Complicação longo prazo + frequente.
Mais comum na luxação posterior > anterior
Fratura luxação + OA
> 50% Pipkin II, III, IV
Neuropraxia isquiático
Porção fibular é a mais lesada
19% - principalmente fx luxação
70% recuperação espontânea
Se déficit neurológico pós redução → exploração
Ossificação heterotópica
Mais comum em fx luxação posterior
Mais comum após redução aberta posterior
Causa: lesão muscular + stress cx
