FRATURA DO COLO DO FÊMUR Flashcards
281-No tratamento da fratura do colo do fêmur, a prótese bipolar apresenta menor incidência de luxação e de protrusão , em relação a unipolar.
ERRADO
Rockwood: “as tabelas 47.6 e 47.7 mostram que as taxas de luxação com hemiartroplastia unipolar e bipolar são semelhantes e ocorrem em 3% dos casos em média.”
286-Na fratura do colo do femur, a redução é considerada aceitável quando o angulo de Garden se encontra entre 125 e 140 graus.
ERRADO
O indice de alinhamento de Garden é medido nas radiografias ântero-posterior e lateral tiradas apos a redução da fratura. Na incidência frontal, mensura-se o ângulo formado pelo eixo central do sitema trabecular medial no fragmento capital e a cortical média da diáfise femoral, que mede aproximadamente 160 graus. Na incidência lateral, o eixo central da cabeça e o eixo central do colo ficam em linha reta a 180 graus. De acordo com Garden, uma redução aceitável, encontra-se dentro da faixa de 160 a 180 graus em ambas as incidências frontal e lateral.
292-Na fratura do colo do femur no adulto, a qualidade da redução é o fator determinante para a estabilidade e o restabelecimento da irrigação sanguinea à cabeça do femur
CERTO
Em qualquer paciente com fratura do colo do femur, a qualidade da redução é o fator mais determinante em termos de estabilidade mecânica e restabelecimento da irrigação sanguinea á cabeça do femur.Mais de 20 graus de valgo são associados a um aumento de taxa de necrose, assim como a redução em varo.Garden observou que o aumento da cominuição posterior conduz a uma diminuição de estabilidade de redução e que angulações maiores que 10 graus no plano ântero-posterior naõ devem ser aceitas
12-Na fratura do colo do femur no adulto, a fixação com um parafuso central no colo é a que proporciona maior estabilidade
ERRADO
Uma osteossíntese que mantenha o alinhamento dos dois fragmentos e proporcione estabilidade, de modo que a fratura possa se consolidar, é o ideal.A fixação com vários parafusos é recomendada. O fator crítico da estabilidade da fixação é a densidade do osso. A estabilidade é aumentada pelo uso de 3 parafusos em uma configuração triangular; não havendo vantagem mecânica com número maior de parafusos.
951-A artéria epifisária lateral e a do ligamento redondo, em conjunto, são responsáveis por menos de 50% da circulação da cabeça do femur.
ERRADO
A artéria epifisária lateral, que é a aprte terminal da artéria circunflexa femoral medial, penetra na cápsula articular, tomando sentido ascendente sob a face posterior do colo do femur como artérias retinaculares( retináculo de Weibrecht). Em conjunto, a artéria do ligamento redondo que irriga a região perifoveal e a artéria epifisária lateral, responsável pela irrigação dos tres quartos superiores da cabeça, são responsáveis pela maior parte da irrigação sanguinea da cabeça do femur.
954-As artérias ascendentes anteriores do colo do femur são ramos da artéria circunflexa femoral lateral
CERTO
A irrigação sanguinea da cabeça do femur é realizada por tres pedículos vasculares de importancia decrescente;
a)o pedículo póstero-superior oriundo da artéria circunflexa femoral medial, ramificando-se sob a face posterior do colo do femur, suprindo os tres quartos superiores.
b) O pedículo inferior oriundo da artéria circunflexa femoral lateral, cujos ramos são ascendentes, localizando-se na face anterior do colo do femur, irrigando o terço inferior da cabeça
c) O pedículo interno que perfunde a região perifoveal.
645-O tratamento das fraturas do colo femoral desviadas em pacientes ativos com idade acima de 65 anos deve considerar prioritariamente:
O uso de hemiartroplastia
O uso de fixacao interna com sistemas deslizantes
A artroplastia total do quadril
Fixacao com parafusos canulados
A artroplastia total do quadril
878-Qual das seguintes complicacoes da fratura do colo do femur pode ter sua incidencia diminuida com a artroplastia do quadril em relacao a osteossintese:
Perda de sangue
Reintervencao
Mortalidade no primeiro ano
Pneumonia
Reintervencao
844-Na fratura do colo do femur fixada com placa e parafuso deslizante, para se alcancar estabilidade rotacional e melhor suporte, um parafuso adicional cranial deve ser inserido, especialmente quando houver fragmentacao:
Inferior
Anterior
Superior
Posterior
Posterior
A cominuicao posterior do colo é fator de maior instabilidade da fratura cervical
879-Na fixacao com parafusos da fratura do colo do femur, qual deve ser a posicao do primeiro parafuso a ser colocado:
Inferior no anteroposterior, central no perfil
Central no anteroposterior, posterior no perfil
Inferior no anteroposterior, posterior no perfil
Central no anteroposterior, anterior no perfil
Inferior no anteroposterior, central no perfil
881-Em relacao a aqualidade de vida pos-operatoria dos pacientes operados para fixar fraturas na extremidade proximal do femur, qual tipo de fratura está mais relacionada com a perda de qualidade
a)fratura do colo do femur desviada
b)fratura do colo do femur nao desviada
c)fratura trocanteriana estavel
d) todas relacionam-se igualmente a perda de qualidade de vida.
D
896-A incidencia de fratura da extremidade proximal do femur aumenta a cada decada e a faixa etária desses pacientes tb está aumentando. Considerando o tratamento artroplástico das fraturas do colo do femur em pacientes com mais de 70 anos de idade, com bom estado cognitivo e capacidade deambulatória(com ou sem auxilio), qual é a opcao correta quando se compara prótese bipolar de quadril ( ABPQ) e prótese total de quadril(ATQ)
a)em uma ano , o resultado da ATQ é melhor que a ABPQ, mas a tendencia é de que o resultado de ambos os procedimentos se igualem com o tempo
b) em um ano o resultado da ATQ é melhor que a ABPQ e esse tendencia persiste após o primeiro ano de PO
c) em um ano, o resultado da ABPQ é melhor que ATQ, mas a tendencia é a de que os resultados de ambos os procedimentos se igualem com o tempo
d) em um ano o resultado da ABPQ é melhor que ATQ e essa tendencia persiste após o proimeiro ano de PO.
B
. O idoso fraturado é um paciente de risco, cujo risco permanecerá durante todo o primeiro ano de PO. Uma das formas de combater esse risco é devolvendo o idoso o mais rápido e próximo possível do nível de atividade e autonomia que ele tinha antes do evento.Vários trabalhos mostram que a ATQ tem melhores escores funcionais que a ABPQ após o primeiro ano de PO, e que os resultados persistem após esse período
67 - Na fratura desviada do colo do fêmur, o risco de necrose avascular é menor com a redução
A) em varo.
B) anatômica.
C) impactada em valgo.
D) em angulação posterior.
B
Varo ou posição sub-reduzida: instabilidade devido perda de contato cortical, provável redeslocamento após fixação.
Valgo ou super-reduzida ou posição chapéu no cabide: mais estáveis, contra-forte criado pela cortical medial do fêmur e orientação do plano da fratura causam compressão no foco da fratura. Alguns autores referem maior chance de NAV, devido impacção do osso no local da entrada dos vasos cervicais ascendentes e alteração na posição da fóvea.
Melhor é redução anatomica
Na fratura do colo do femur, associado a complicacao da foto ao lado, qual o fator determinante do prognostico?
Foto necrose da cabeca
A) grau de desvio
B)localizacao
C)idade
D) metodo
A
Rockwood so fala que em fraturas deslocadas pode chegar a 30% e nas nao deslocadas geralmente em torno de 10% e que o px é dado pela qualidade de reduçao
- Na fratura do colo do fêmur do idoso tratada com redução anatômica e fixação interna, o fator mais frequentemente relacionado à reoperação é a
A) artrose pós-traumática.
B) falha da osteossíntese.
C) necrose da cabeça do fêmur.
D) condrólise do quadril.
B
- A vascularização da cabeça do fêmur depende predominantemente dos vasos capsulares
localizados nas regiões
A) inferior e anterior.
B) inferior e posterior.
C) superior e anterior.
D) superior e posterior.
D
- Na avaliação da redução da fratura do colo do fêmur, o índice de alinhamento de
GARDEN na radiografia em AP e em perfil deve ser, respectivamente, de
a) 180º e 160º.
b) 140º e 150º.
c) 150º e 140º.
d) 160º e 180º
D
- Na fratura do colo do fêmur fixada com placa e parafuso deslizante, para se alcançar estabilidade rotacional e melhor suporte, um parafuso adicional cranial deve ser inserido, especialmente quando houver fragmentação
a) inferior.
b) anterior.
c) superior.
d) posterior.
D
Risco de fx de colo durante a vida
40-50% mulheres
13-22% homens
Caracteristicas gerais
20% das cirurgias de um serviço de trauma
50% das fraturas no quadril
15% sem desvio
85% desviadas – maioria em mulheres idosas –
Na maioria delas, a melhor escolha é ATQ.
Ângulo entre colo e diafise
Cervico-diafisario
120-135˚
Quanto mais varo o colo, maior risco de fratura
QUANTO maior a LARGURA DO COLO, MAIS QUEBRA!
> 135º: valgo
<120: Varo
Comprimento do eixo do quadril
Tábua interna da pelve
Porção lateral da regiao trocantérica
Maior em brancas
Aumenta a suscetibilidade à fraturar o colo.
QUANTO MAIOR O EIXO, MAIS QUEBRA!!!
Triângulo de Ward e Calcar
Triângulo de Ward – area de menor densidade óssea. Rigidez e forca 7 x menor nesta area
Calcar – area mais densa
VASCULARIZAÇÃO
03 FONTES:
VASOS CAPSULARES – PRINCIPAL NO ADULTO
A. Femoral profunda > circunflexas medial e lateral
Anel arterial extracapsular (Chong)
Penetram a cápsula (passam a chamar retinaculares)
Principal: Retinacular LATERAL (ramo da circunflexa MEDIAL)
Anel arterial subsinovial
VASOS INTRAMEDULARES
LIGAMENTO REDONDO
Ramo da A. Obturatória: contribuição secundária
Irrigação sanguinea da cabeça do fêmur
Realizada por tres pedículos vasculares de importancia decrescente:
a)o pedículo póstero-superior oriundo da artéria circunflexa femoral medial, ramificando-se sob a face posterior do colo do femur, suprindo os tres quartos superiores.
b) O pedículo inferior oriundo da artéria circunflexa femoral lateral, cujos ramos são ascendentes, localizando-se na face anterior do colo do femur, irrigando o terço inferior da cabeça
c) O pedículo interno que perfunde a região perifoveal
Circunflexa medial e A. Epifisárias laterais > 50%
- A. da fóvea somente área ao redor do lig. redondo
- Hematoma intracapsular = ↑ pressão e ↓ aporte sanguíneo
INERVAÇÃO
OBTURADOR
Parte ântero-medial
FEMORAL
Cápsula anterior
CIÁTICO
posterior
GLÚTEO SUPERIOR
Póstero-lateral
Obs: o bloqueio do anestesista principalmente para retirar a dor pelo espasmo muscular…..
Músculos
Iliopsoas – flexão do quadril
Com fêmur intacto, produz RI
Com fx colo, produz RE
Piriforme, gêmeos e obturador interno
Rotação externa
Glúteos
abdução
CONSOLIDAÇÃO
Colo do fêmur é intracapsular e NÃO FORMA CALO ÓSSEO!
Consolidação é unicamente endosteal
Consolidação lenta – 6 meses em média
EPIDEMIOLOGIA
50% das fraturas do quadril
2 populaçoes distintas:
Grupo reduzido ( 3-5%) = homens jovens com trauma alta energia
IDOSOS, >60 anos, mulheres (risco de 50%)
Raça
Mulheres brancas > homens brancos
Mais comum em brancos (colo mais longo e mais varo)
Risco de nova fratura do quadril em 02 anos:
10% mulheres
5% homens
Trans x colo
Pcte com fratura de colo = mais ativos , mais novos (3 anos mais novos)
Pctes com fratura trans = + idosos, propensos a nao sairem de casa , + dependentes de terceiros, com perda óssea + grave e generalizada
FATORES DE RISCO
Modificaveis e nao modificaveis
OSTEOPOROSE
Presente em 84%
- 1 DP: dobra o risco de fratura de quadril
Outras doenças: osteomalácia, osteodistrofia renal
Teoria de Cummings
Fratura só ocorre quando tem 4 condições na queda:
1) direção da pessoa que cai (impacto imposto ao quadril)
2) reações de defesa (insuficientes)
3) amortecedores locais (insuficientes)
4) resistencia dos ossos (menor que energia de queda)
Local da fratura de colo
Local mais comum de fratura: região logo abaixo da superfície articular (mais fraco) – supero-lateral
Lesões associadas
Maioria é trauma isolado
2 a 6% de associação com fx diáfise (mais em jovens)
Raro lesão neurovascular no idoso, pode ter no jovem.
CLÍNICA
Lembrar da fx por estresse ou patológica (3%)- atraumatica
25-30% com demência – anamnese não confiável
Avaliar osteoporose (e tratar)
Jovens – investigar:
Alcool, CTC, IRC, AR, Dças Endócrinas
Leve flexão pode aliviar dor por aumento volume capsula
EXAME FÍSICO
Desviadas x sem desvio
EXAME FÍSICO desviadas
85%
Clínica e Rx evidentes
Impotencia funcional
Dor a mobilização
Deformidade em rotação externa e encurtamento
Investigar punho e ombro
- tentativa de defesa de queda
EXAME FÍSICO sem desvio
Alguns conseguem deambular c/ claudicação
Dor na virilha ou no lado medial do joelho
Rx pode ser normal
Pode não haver história de trauma (investigar com TC, cintilografia ou RNM)
Diagnóstico por Imagem
Rx AP pelve = de preferência em RI
perfil: avaliar o desvio
Lembrar ap e perfil do femur
Comparar os 2 quadris e avaliar Singh
Rx lateral/ transversal a mesa = avaliação ortogonal
Rx PODE SER NORMAL (2%)
CINTILOGRAFIA – NORMAL SE <48-72h do trauma – valor histórico (sensivel, mas pouco especifico)
TAC: duvida ao rx
RNM: principal hoje em dia (fx estresse)
Obs osteoporose x fx colo
Por definição, mais de 70 anos com fx quadril já é osteoporose e não precisa de Densitometria.
CLASSIFICAÇÕES
GARDEN (Grau de desvio)
I-IV
Subcaptais (rx sem tração)
Trabéculas da cabeça femoral e acetábulo
PAUWELS
Plano do traço de fratura
Prognóstica: instabilidade e complicações na fixação e consolidação
AO/OTA (localização)
3.1.B
Fullerton-Snowdy (fx estresse)- A,B, C
GARDEN I
I : incompleta sem desvio ou impactada em valgo
impactada em valgo
linha de fratura não alcança cortex medial
Perda do alinhamento das trabéculas da cabeça com acetábulo
GARDEN II
II: completa, sem desvio, sem nenhuma evidencia de impactacao ou alteracao no angulo trabeculado
GARDEN III
III: fratura completa, deslocada. Mantido certa continuidade entre os fragmentos. Perda do alinhamento das trabéculas
Cabeça em varo e estendida
leve ascensao da diafise
GARDEN IV
IV: total dissociação entre cabeca e colo. Cabeca tende a se realinhar com acetabulo e as trabéculas parecem paralelas, porém colo esta encurtado
Não confundir trabécula colo-cabeça com cabeça-pelve
CLASSIFICAÇÃO DE PAUWELS
Concordância interobservadores de 31%
Angulação que a fratura faz com linha horizontal
Pauwels I é comum de idoso
Pauwels III é comum de jovem
I: até 30º
II: até 50º
III: até 70º
Quanto maior a angulação: mais complicações de consolidação e fixação da fratura
CLASSIFICAÇÃO AO
31B
1: Subcapital (+ frequente)
2: transcervical
3: basocervical (menos frequente)
OUTROS PADRÕES DE FRATURA
Fx por estresse
+ comum em pctes que fazem exercicios exuastivos ( soldados / maratonistas )
Pode atingir : adolescentes / amenorreicas/ osteoporose grave
Fx patológica
cintilo antes de fixação para identificar outros locais de fx patológica
Fontes + comuns de MTX do colo : Ca mama e mieloma múltiplo
“MM mama no Colo”
TRATAMENTO
Desviadas em 85% dos casos
97% dos pacientes estão > 60 anos
Via de regra o tratamento é cirúrgico
Tto cx : melhor tto
Risco de PSA e NAV diminuem com reducao e fixacao no prazo 6h
Adiamento por + de 48 horas = fator preditivo de mortalidade 1 ano apos intervencao
Idosos = relativa urgencia = procedimento em 48 horas
TTO FRATURAS SEM DESVIO
CONSERVADOR
Pode mobilizar
Uso de muletas
Desvia: 19-46%
PSA 2x maior que no tto cx
Indicações limitadas:
Cardíaco
Psiquiátrico
IRC
Malignidade disseminada
Escolha do paciente
CIRÚRGICO
Fixação Interna
03 parafusos canulados
Pós-op
Pode ADM
Carga conforme dor
Consolida 90%
NAV 1,6-22,5%
FRATURAS COM DESVIO
Redução e Fixação Interna GENTIS
Prótese Parcial
Unipolar
Bipolar
Prótese Total
MANOBRAS DE REDUÇÃO FECHADA
EM FLEXÃO
LEADBETTER e FLYN
EM EXTENSÃO
WHITMAN, DEYERLE e SWIONTKOWSKI
LEADBETTER
Sem mesa de tração
Flexão+ abdução com tração lateral+ RE
Extende o membro e depois faz RI
FLYN
TRAÇÃO + F + TRAÇÃO LAT -> RI + ABD + EX
