FRATURA DO COLO DO FÊMUR Flashcards
281-No tratamento da fratura do colo do fêmur, a prótese bipolar apresenta menor incidência de luxação e de protrusão , em relação a unipolar.
ERRADO
Rockwood: “as tabelas 47.6 e 47.7 mostram que as taxas de luxação com hemiartroplastia unipolar e bipolar são semelhantes e ocorrem em 3% dos casos em média.”
286-Na fratura do colo do femur, a redução é considerada aceitável quando o angulo de Garden se encontra entre 125 e 140 graus.
ERRADO
O indice de alinhamento de Garden é medido nas radiografias ântero-posterior e lateral tiradas apos a redução da fratura. Na incidência frontal, mensura-se o ângulo formado pelo eixo central do sitema trabecular medial no fragmento capital e a cortical média da diáfise femoral, que mede aproximadamente 160 graus. Na incidência lateral, o eixo central da cabeça e o eixo central do colo ficam em linha reta a 180 graus. De acordo com Garden, uma redução aceitável, encontra-se dentro da faixa de 160 a 180 graus em ambas as incidências frontal e lateral.
292-Na fratura do colo do femur no adulto, a qualidade da redução é o fator determinante para a estabilidade e o restabelecimento da irrigação sanguinea à cabeça do femur
CERTO
Em qualquer paciente com fratura do colo do femur, a qualidade da redução é o fator mais determinante em termos de estabilidade mecânica e restabelecimento da irrigação sanguinea á cabeça do femur.Mais de 20 graus de valgo são associados a um aumento de taxa de necrose, assim como a redução em varo.Garden observou que o aumento da cominuição posterior conduz a uma diminuição de estabilidade de redução e que angulações maiores que 10 graus no plano ântero-posterior naõ devem ser aceitas
12-Na fratura do colo do femur no adulto, a fixação com um parafuso central no colo é a que proporciona maior estabilidade
ERRADO
Uma osteossíntese que mantenha o alinhamento dos dois fragmentos e proporcione estabilidade, de modo que a fratura possa se consolidar, é o ideal.A fixação com vários parafusos é recomendada. O fator crítico da estabilidade da fixação é a densidade do osso. A estabilidade é aumentada pelo uso de 3 parafusos em uma configuração triangular; não havendo vantagem mecânica com número maior de parafusos.
951-A artéria epifisária lateral e a do ligamento redondo, em conjunto, são responsáveis por menos de 50% da circulação da cabeça do femur.
ERRADO
A artéria epifisária lateral, que é a aprte terminal da artéria circunflexa femoral medial, penetra na cápsula articular, tomando sentido ascendente sob a face posterior do colo do femur como artérias retinaculares( retináculo de Weibrecht). Em conjunto, a artéria do ligamento redondo que irriga a região perifoveal e a artéria epifisária lateral, responsável pela irrigação dos tres quartos superiores da cabeça, são responsáveis pela maior parte da irrigação sanguinea da cabeça do femur.
954-As artérias ascendentes anteriores do colo do femur são ramos da artéria circunflexa femoral lateral
CERTO
A irrigação sanguinea da cabeça do femur é realizada por tres pedículos vasculares de importancia decrescente;
a)o pedículo póstero-superior oriundo da artéria circunflexa femoral medial, ramificando-se sob a face posterior do colo do femur, suprindo os tres quartos superiores.
b) O pedículo inferior oriundo da artéria circunflexa femoral lateral, cujos ramos são ascendentes, localizando-se na face anterior do colo do femur, irrigando o terço inferior da cabeça
c) O pedículo interno que perfunde a região perifoveal.
645-O tratamento das fraturas do colo femoral desviadas em pacientes ativos com idade acima de 65 anos deve considerar prioritariamente:
O uso de hemiartroplastia
O uso de fixacao interna com sistemas deslizantes
A artroplastia total do quadril
Fixacao com parafusos canulados
A artroplastia total do quadril
878-Qual das seguintes complicacoes da fratura do colo do femur pode ter sua incidencia diminuida com a artroplastia do quadril em relacao a osteossintese:
Perda de sangue
Reintervencao
Mortalidade no primeiro ano
Pneumonia
Reintervencao
844-Na fratura do colo do femur fixada com placa e parafuso deslizante, para se alcancar estabilidade rotacional e melhor suporte, um parafuso adicional cranial deve ser inserido, especialmente quando houver fragmentacao:
Inferior
Anterior
Superior
Posterior
Posterior
A cominuicao posterior do colo é fator de maior instabilidade da fratura cervical
879-Na fixacao com parafusos da fratura do colo do femur, qual deve ser a posicao do primeiro parafuso a ser colocado:
Inferior no anteroposterior, central no perfil
Central no anteroposterior, posterior no perfil
Inferior no anteroposterior, posterior no perfil
Central no anteroposterior, anterior no perfil
Inferior no anteroposterior, central no perfil
881-Em relacao a aqualidade de vida pos-operatoria dos pacientes operados para fixar fraturas na extremidade proximal do femur, qual tipo de fratura está mais relacionada com a perda de qualidade
a)fratura do colo do femur desviada
b)fratura do colo do femur nao desviada
c)fratura trocanteriana estavel
d) todas relacionam-se igualmente a perda de qualidade de vida.
D
896-A incidencia de fratura da extremidade proximal do femur aumenta a cada decada e a faixa etária desses pacientes tb está aumentando. Considerando o tratamento artroplástico das fraturas do colo do femur em pacientes com mais de 70 anos de idade, com bom estado cognitivo e capacidade deambulatória(com ou sem auxilio), qual é a opcao correta quando se compara prótese bipolar de quadril ( ABPQ) e prótese total de quadril(ATQ)
a)em uma ano , o resultado da ATQ é melhor que a ABPQ, mas a tendencia é de que o resultado de ambos os procedimentos se igualem com o tempo
b) em um ano o resultado da ATQ é melhor que a ABPQ e esse tendencia persiste após o primeiro ano de PO
c) em um ano, o resultado da ABPQ é melhor que ATQ, mas a tendencia é a de que os resultados de ambos os procedimentos se igualem com o tempo
d) em um ano o resultado da ABPQ é melhor que ATQ e essa tendencia persiste após o proimeiro ano de PO.
B
. O idoso fraturado é um paciente de risco, cujo risco permanecerá durante todo o primeiro ano de PO. Uma das formas de combater esse risco é devolvendo o idoso o mais rápido e próximo possível do nível de atividade e autonomia que ele tinha antes do evento.Vários trabalhos mostram que a ATQ tem melhores escores funcionais que a ABPQ após o primeiro ano de PO, e que os resultados persistem após esse período
67 - Na fratura desviada do colo do fêmur, o risco de necrose avascular é menor com a redução
A) em varo.
B) anatômica.
C) impactada em valgo.
D) em angulação posterior.
B
Varo ou posição sub-reduzida: instabilidade devido perda de contato cortical, provável redeslocamento após fixação.
Valgo ou super-reduzida ou posição chapéu no cabide: mais estáveis, contra-forte criado pela cortical medial do fêmur e orientação do plano da fratura causam compressão no foco da fratura. Alguns autores referem maior chance de NAV, devido impacção do osso no local da entrada dos vasos cervicais ascendentes e alteração na posição da fóvea.
Melhor é redução anatomica
Na fratura do colo do femur, associado a complicacao da foto ao lado, qual o fator determinante do prognostico?
Foto necrose da cabeca
A) grau de desvio
B)localizacao
C)idade
D) metodo
A
Rockwood so fala que em fraturas deslocadas pode chegar a 30% e nas nao deslocadas geralmente em torno de 10% e que o px é dado pela qualidade de reduçao
- Na fratura do colo do fêmur do idoso tratada com redução anatômica e fixação interna, o fator mais frequentemente relacionado à reoperação é a
A) artrose pós-traumática.
B) falha da osteossíntese.
C) necrose da cabeça do fêmur.
D) condrólise do quadril.
B
- A vascularização da cabeça do fêmur depende predominantemente dos vasos capsulares
localizados nas regiões
A) inferior e anterior.
B) inferior e posterior.
C) superior e anterior.
D) superior e posterior.
D
- Na avaliação da redução da fratura do colo do fêmur, o índice de alinhamento de
GARDEN na radiografia em AP e em perfil deve ser, respectivamente, de
a) 180º e 160º.
b) 140º e 150º.
c) 150º e 140º.
d) 160º e 180º
D
- Na fratura do colo do fêmur fixada com placa e parafuso deslizante, para se alcançar estabilidade rotacional e melhor suporte, um parafuso adicional cranial deve ser inserido, especialmente quando houver fragmentação
a) inferior.
b) anterior.
c) superior.
d) posterior.
D
Risco de fx de colo durante a vida
40-50% mulheres
13-22% homens
Caracteristicas gerais
20% das cirurgias de um serviço de trauma
50% das fraturas no quadril
15% sem desvio
85% desviadas – maioria em mulheres idosas –
Na maioria delas, a melhor escolha é ATQ.
Ângulo entre colo e diafise
Cervico-diafisario
120-135˚
Quanto mais varo o colo, maior risco de fratura
QUANTO maior a LARGURA DO COLO, MAIS QUEBRA!
> 135º: valgo
<120: Varo
Comprimento do eixo do quadril
Tábua interna da pelve
Porção lateral da regiao trocantérica
Maior em brancas
Aumenta a suscetibilidade à fraturar o colo.
QUANTO MAIOR O EIXO, MAIS QUEBRA!!!
Triângulo de Ward e Calcar
Triângulo de Ward – area de menor densidade óssea. Rigidez e forca 7 x menor nesta area
Calcar – area mais densa
VASCULARIZAÇÃO
03 FONTES:
VASOS CAPSULARES – PRINCIPAL NO ADULTO
A. Femoral profunda > circunflexas medial e lateral
Anel arterial extracapsular (Chong)
Penetram a cápsula (passam a chamar retinaculares)
Principal: Retinacular LATERAL (ramo da circunflexa MEDIAL)
Anel arterial subsinovial
VASOS INTRAMEDULARES
LIGAMENTO REDONDO
Ramo da A. Obturatória: contribuição secundária
Irrigação sanguinea da cabeça do fêmur
Realizada por tres pedículos vasculares de importancia decrescente:
a)o pedículo póstero-superior oriundo da artéria circunflexa femoral medial, ramificando-se sob a face posterior do colo do femur, suprindo os tres quartos superiores.
b) O pedículo inferior oriundo da artéria circunflexa femoral lateral, cujos ramos são ascendentes, localizando-se na face anterior do colo do femur, irrigando o terço inferior da cabeça
c) O pedículo interno que perfunde a região perifoveal
Circunflexa medial e A. Epifisárias laterais > 50%
- A. da fóvea somente área ao redor do lig. redondo
- Hematoma intracapsular = ↑ pressão e ↓ aporte sanguíneo
INERVAÇÃO
OBTURADOR
Parte ântero-medial
FEMORAL
Cápsula anterior
CIÁTICO
posterior
GLÚTEO SUPERIOR
Póstero-lateral
Obs: o bloqueio do anestesista principalmente para retirar a dor pelo espasmo muscular…..
Músculos
Iliopsoas – flexão do quadril
Com fêmur intacto, produz RI
Com fx colo, produz RE
Piriforme, gêmeos e obturador interno
Rotação externa
Glúteos
abdução
CONSOLIDAÇÃO
Colo do fêmur é intracapsular e NÃO FORMA CALO ÓSSEO!
Consolidação é unicamente endosteal
Consolidação lenta – 6 meses em média
EPIDEMIOLOGIA
50% das fraturas do quadril
2 populaçoes distintas:
Grupo reduzido ( 3-5%) = homens jovens com trauma alta energia
IDOSOS, >60 anos, mulheres (risco de 50%)
Raça
Mulheres brancas > homens brancos
Mais comum em brancos (colo mais longo e mais varo)
Risco de nova fratura do quadril em 02 anos:
10% mulheres
5% homens
Trans x colo
Pcte com fratura de colo = mais ativos , mais novos (3 anos mais novos)
Pctes com fratura trans = + idosos, propensos a nao sairem de casa , + dependentes de terceiros, com perda óssea + grave e generalizada
FATORES DE RISCO
Modificaveis e nao modificaveis
OSTEOPOROSE
Presente em 84%
- 1 DP: dobra o risco de fratura de quadril
Outras doenças: osteomalácia, osteodistrofia renal
Teoria de Cummings
Fratura só ocorre quando tem 4 condições na queda:
1) direção da pessoa que cai (impacto imposto ao quadril)
2) reações de defesa (insuficientes)
3) amortecedores locais (insuficientes)
4) resistencia dos ossos (menor que energia de queda)
Local da fratura de colo
Local mais comum de fratura: região logo abaixo da superfície articular (mais fraco) – supero-lateral
Lesões associadas
Maioria é trauma isolado
2 a 6% de associação com fx diáfise (mais em jovens)
Raro lesão neurovascular no idoso, pode ter no jovem.
CLÍNICA
Lembrar da fx por estresse ou patológica (3%)- atraumatica
25-30% com demência – anamnese não confiável
Avaliar osteoporose (e tratar)
Jovens – investigar:
Alcool, CTC, IRC, AR, Dças Endócrinas
Leve flexão pode aliviar dor por aumento volume capsula
EXAME FÍSICO
Desviadas x sem desvio
EXAME FÍSICO desviadas
85%
Clínica e Rx evidentes
Impotencia funcional
Dor a mobilização
Deformidade em rotação externa e encurtamento
Investigar punho e ombro
- tentativa de defesa de queda
EXAME FÍSICO sem desvio
Alguns conseguem deambular c/ claudicação
Dor na virilha ou no lado medial do joelho
Rx pode ser normal
Pode não haver história de trauma (investigar com TC, cintilografia ou RNM)
Diagnóstico por Imagem
Rx AP pelve = de preferência em RI
perfil: avaliar o desvio
Lembrar ap e perfil do femur
Comparar os 2 quadris e avaliar Singh
Rx lateral/ transversal a mesa = avaliação ortogonal
Rx PODE SER NORMAL (2%)
CINTILOGRAFIA – NORMAL SE <48-72h do trauma – valor histórico (sensivel, mas pouco especifico)
TAC: duvida ao rx
RNM: principal hoje em dia (fx estresse)
Obs osteoporose x fx colo
Por definição, mais de 70 anos com fx quadril já é osteoporose e não precisa de Densitometria.
CLASSIFICAÇÕES
GARDEN (Grau de desvio)
I-IV
Subcaptais (rx sem tração)
Trabéculas da cabeça femoral e acetábulo
PAUWELS
Plano do traço de fratura
Prognóstica: instabilidade e complicações na fixação e consolidação
AO/OTA (localização)
3.1.B
Fullerton-Snowdy (fx estresse)- A,B, C
GARDEN I
I : incompleta sem desvio ou impactada em valgo
impactada em valgo
linha de fratura não alcança cortex medial
Perda do alinhamento das trabéculas da cabeça com acetábulo
GARDEN II
II: completa, sem desvio, sem nenhuma evidencia de impactacao ou alteracao no angulo trabeculado
GARDEN III
III: fratura completa, deslocada. Mantido certa continuidade entre os fragmentos. Perda do alinhamento das trabéculas
Cabeça em varo e estendida
leve ascensao da diafise
GARDEN IV
IV: total dissociação entre cabeca e colo. Cabeca tende a se realinhar com acetabulo e as trabéculas parecem paralelas, porém colo esta encurtado
Não confundir trabécula colo-cabeça com cabeça-pelve
CLASSIFICAÇÃO DE PAUWELS
Concordância interobservadores de 31%
Angulação que a fratura faz com linha horizontal
Pauwels I é comum de idoso
Pauwels III é comum de jovem
I: até 30º
II: até 50º
III: até 70º
Quanto maior a angulação: mais complicações de consolidação e fixação da fratura
CLASSIFICAÇÃO AO
31B
1: Subcapital (+ frequente)
2: transcervical
3: basocervical (menos frequente)
OUTROS PADRÕES DE FRATURA
Fx por estresse
+ comum em pctes que fazem exercicios exuastivos ( soldados / maratonistas )
Pode atingir : adolescentes / amenorreicas/ osteoporose grave
Fx patológica
cintilo antes de fixação para identificar outros locais de fx patológica
Fontes + comuns de MTX do colo : Ca mama e mieloma múltiplo
“MM mama no Colo”
TRATAMENTO
Desviadas em 85% dos casos
97% dos pacientes estão > 60 anos
Via de regra o tratamento é cirúrgico
Tto cx : melhor tto
Risco de PSA e NAV diminuem com reducao e fixacao no prazo 6h
Adiamento por + de 48 horas = fator preditivo de mortalidade 1 ano apos intervencao
Idosos = relativa urgencia = procedimento em 48 horas
TTO FRATURAS SEM DESVIO
CONSERVADOR
Pode mobilizar
Uso de muletas
Desvia: 19-46%
PSA 2x maior que no tto cx
Indicações limitadas:
Cardíaco
Psiquiátrico
IRC
Malignidade disseminada
Escolha do paciente
CIRÚRGICO
Fixação Interna
03 parafusos canulados
Pós-op
Pode ADM
Carga conforme dor
Consolida 90%
NAV 1,6-22,5%
FRATURAS COM DESVIO
Redução e Fixação Interna GENTIS
Prótese Parcial
Unipolar
Bipolar
Prótese Total
MANOBRAS DE REDUÇÃO FECHADA
EM FLEXÃO
LEADBETTER e FLYN
EM EXTENSÃO
WHITMAN, DEYERLE e SWIONTKOWSKI
LEADBETTER
Sem mesa de tração
Flexão+ abdução com tração lateral+ RE
Extende o membro e depois faz RI
FLYN
TRAÇÃO + F + TRAÇÃO LAT -> RI + ABD + EX
WHITMAN
Com mesa de tração
TRAÇÃO com ABD + EX +RE–> RI
DEYERLE
TRAÇÃO + RE -> RI E LIBERA TRAÇÃO
SWIONTKOWSKI
ABD + RE -> TRAÇÃO ATE CORRIGIR O VARO -> RI + ADUÇÃO
Qualidade da redução
valgo é melhor que varo
“S” de Lowell: curva em “S” no AP e P
Garden: trabéculas 160˚ no AP e 180˚ no P
Falha da fixacao e necrose maior quando nao respeita isso
Fixação
3 parafusos canulados
Várias configurações
sem estudo que comprove a superioridade de uma delas.
Comunuição posterior – redução instável
Índice de garden
Parametro para redução
AP: linha da trabecula de compressao primaria alinhada com uma paralela a cortical medial da diafise
160º
P: linha da trabecula de compressao primaria alinhada com a linha do centro da diafise femoral
180º
Fixação: como
Triângulo invertido
1º = posicionar na porção inferior (calcar) no AP e P é central
2º = postero superior (prevenir desvio posterior) 3 mm cortex posterior
3 = antero superior 3 mm do cortex anterior
Ponto de entrada acima do trocanter menor para evitar fratura secundaria da região subtrocanterica
Ponta do paraf a 5 mm da articulacao
Densidade é menor no Triangulo de Ward
Canulado 7 ou 7,3
Consolidação pós fixação
Consolida em 06 meses
NAV é mais comum vista com 02 anos
Pior resultado funcional e reoperações quando comparado com artroplastia
A qualidade da redução influencia no resultado
30% pode ter encurtamento – sem importância clínica
Tempo pos fratura – controverso
Redução em VARO
Redução em VARO = aumenta 4x risco de falha
20° de varo = 55% falha. 20° Angulação posterior tbm falha
Redução aberta – apenas em jovens com fx desviada
ATQ após falha na fixação
artroplastia pós fixação tem piores resultados em relação a primária!
HEMIARTROPLASTIA UNIPOLAR
HEMIARTROPLASTIA BIPOLAR
ARTROPLASTIA TOTAL
HEMIARTROPLASTIA UNIPOLAR
3% luxação
1% Infecção
4% revisão
HEMIARTROPLASTIA BIPOLAR
Mesmos resultados da unipolar
Teoricamente reduz:
Risco de desgaste
Protrusão acetabular
Cabeça interna menor - mov intraprotese
Cabeça interna maior – mov extraprotese
Bipolar com cabeça interna menor é melhor
UNIPOLAR X BIPOLAR
Resultados IGUAIS em tudo!! Cimento tbm
Unipolar luxada – consegue reduzir incruento
Bipolar luxada – cabeça móvel impede redução fechada!
Unipolar menor tempo cirurgico, mas mais desgaste
Bipolar maior chance de luxar, mas menos desgaste
ARTROPLASTIA TOTAL
Pacientes independentes
Sem déficit cognitivo
AR ou outra doença que afete acetábulo
ATQ tem melhores resultados funcionais e baixas taxas de complicações comparada a outros métodos
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Jovens
Fx colo + diáfise
AR
Fx por estresse
Paget
SITUAÇÕES ESPECIAIS: Jovens
Fixação deve ser o mais imediata possível (urgência)
Pauwels III: usar dispositivo de ângulo fixo
SITUAÇÕES ESPECIAIS: Fx colo + diáfise
Fixar 1º o colo
PFN
Canulado + haste retrograda
Canulado + placa DCP
HIM anterograda de 2 geração
DHS+ haste retrograda…
SITUAÇÕES ESPECIAIS: AR
ATQ de preferência
SITUAÇÕES ESPECIAIS: Fx por estresse
Tensão = cx (canulados)
Compressão = conservador (se >50% cx)
SITUAÇÕES ESPECIAIS: Paget
Geralmente coxa vara
ATQ é melhor
SITUAÇÕES ESPECIAIS: PC ou espasticidade
Várias deformidades
Fixar em jovens
ATQ em velhos
SITUAÇÕES ESPECIAIS: dç metastatica
ATQ ou APQ
DHS
Utilizar parafuso anti rotatorio
É material de escolha nas fraturas BASOCERVICAIS, cisalhantes e cominuição posteromedial
Taxa de necrose da cabeça femoral é um pouco maior
Parametro mais importante na tecnica é posicionar parafuso no centro da cabeça, e o TAD (tip to apex distance) ≤ 25mm
Evitar em subcaptais
Tratamento: conceitos para TEOT
< 65 anos = parafusos canulados
> 65 anos = protese
Se é protese dai escolhe ATQ ou APQ dependendo se o paciente é deambulador comunitario/ativo…ou nao
COMPLICAÇÕES
MORTALIDADE
INFECÇÃO
TVP/TEP
LUXAÇÃO
Falha na osteossíntese com perda da redução
Pseudoartrose e falha na fixação (não tem relação com forma de redução)
Necrose da cabeça femural (não tem relação com forma de redução)
Refratura
MORTALIDADE
15% internamento e 30% em 1 ano
transtroc e colo tem taxas de mortalidade iguais!
Tipo de artroplastia não interfere!
INFECÇÃO
Menor na fixação (0-10%), ATQ (0-18%)
TVP/TEP
Deve-se utilizar profilaxia química (heparina ou aspirina) e mecânica (compressao pneumática) por 28 dias
LUXAÇÃO
principal causa de revisão após 02 de prótese
Causas mais comuns = erros técnicos
ATQ (20%) e APQ (13%)
Falha na osteossíntese com perda da redução
Geralmente associada osso osteoporotico ou problemas tecnicos ( ma reducao / insercao do implante)
Pseudoartrose e falha na fixação
Complicações mais comuns pós fixação
Maior nas fxs desviadas
Necrose da cabeça femoral
2-3 anos para excluir NAV
Nas fx desviadas é maior = 8% x 20-40% (depende do grau do desvio)
Depende do tempo que demorou ate redução
Lx associada piora chance
Menor com reducao anatomica. Depois melhor valgo. Nunca varo
Surge 2 anos após fratura!
Pseudoartrose tto
Em pacientes jovens, tentar procedimentos:
Enxerto de meyers
Osteotomia proximal valgizante (Pauwels)
Em osteossintese: converter para ATQ
Em ATQ: revisão
Excessão: girdlestone (idosos)
RESULTADOS
DOR (sem dor em 02 anos)
71% na fixação
86% na bipolar
90% na ATQ
MOBILIDADE
Sem desvio recupera melhor a ADM
ATQ é melhor que fixação
Mesmo à longo prazo
Anteversão femoral
15-25º
Traça eixo transverso nos condilos
Traça um eixo no colo do femur
Relação entre eles é a versão femoral
Capsula articular: caracteristicas
Anterior: cobertura completa
Posterior: restrita a base do colo
Tensa em extensa e RI
Max volume em leve flexao e RE
Capsula articular: componentes
Isquiofemoral-
ÍLIOFEMORAL
Pubofemoral
Lig Isquiofemoral
Posterior
É o mais fraco
limita Rotacao medial (RI)
Lig ÍLIOFEMORAL
Anterior e superior
É o mais forte
Lig “y” de bigelow
Limita RE e extensão (impede hiperextensão)
AUMENTO DA TENSÃO dele FUNCIONA COMO FULCRO, faz COMINUIÇÃO POSTERIOR
Lig Pubofemoral
limita RE em extensao
Anterior e inferior
Fatores de risco modificaveis
IMC baixo (<18,5)
Baixa exposição ao sol
Baixo nivel de atividade
Tabagismo/ etilismo
Fx osteoporótica prévia
Dçs crônicas
Medicações: CTC, anti-psicotico, anti-depressivo
Risco de queda (fraqueza, claudicação, desequilibrio, dça neurológica, baixa acuidade visual, medicações)
Fatores de risco não modificaveis
Idade
Sexo
Etnia
Historico familiar
Fatores reprodutiveis
Tríade mulher atleta
Anorexia Nervosa
Osteoporose
Amenorréia
Mecanismos de trauma
Baixa energia
Alta energia
Estresse
Patologica
Mecanismos de trauma: Baixa energia
1)Queda da própria altura transmissão da força ao colo pelo Trocanter maior (principal causa!!)-90%
Pct ativo: +fx rádio (cai para frente
Pct acamado: queda de lado
2)Queda em rotação externa com carga sobre o membro (impactação do colo posterior contra o acetábulo → cominução posterior – área mais frágil é supero lateral)
Mecanismos de trauma: Alta energia
1)Trauma axial do fêmur de alta energia com quadril abduzido
2) Quadril aduzido = + frequente é fx/lx
Mecanismos de trauma: fx Estresse
3% das fraturas patológicas
Presença de pródromos
Atividade física pesada repetida
Tríade Mulher atleta
Lesões associadas
4%
Fx ipsilateral rádio distal e úmero proximal (idosos)
3-9% fx ipsilateral da diafise do femur (transversa ou cominuta) associado a fratura basocervical (jovens)
31B1
.1 impactada em valgo
.2 sem desvio
.3 desviada
31B2
.1 Simples
.2 Multifragmentada
.3 Cisalhante
31B3
basocervical (não tem subdivisão)
Fullerton-Snowdy A
Incompleta por tensão na cortical lateral
instavel
Fullerton-Snowdy B
Incompleta por compressao (cortical inferomedial)
Estavel
Fullerton-Snowdy C
Completa por tensão
Instável
Fullerton-Snowdy compressao x tensao
Compressao cortical medial
Tensao cortical lateral
Fatores de decisão para tto fraturas
Paciente
Nivel de atividade
Fatores de decisão para tto fraturas: paciente
Idade > ou < de 60 anos
Fatores de decisão para tto fraturas: paciente<60 anos
Não desviada e desviada
Fatores de decisão para tto fraturas: paciente<60 anos não desviada
Osteossintese percutanea
Fatores de decisão para tto fraturas: paciente<60 anos desviada
Redução fechada
Bem sucedida: fixação perfutanea
Se frustrada:
Demanda funcional esportiva: redução aberta e fixação
Demanda comunitária: ATQ
Redução fechada em quem?
<60 anos sem risco osteoporose
<40 anos com risco de osteoporose
Fatores de decisão para tto fraturas: paciente>60 anos
Avaliar nível de atividade e comorbidade
Fatores de decisão para tto fraturas nivel de atividade
Inapto para marcha
Deambulador domiciliar
Deambulador social
qualquer um que indicada APQ se coxartrose= faz atq
Fatores de decisão para tto fraturas nivel de atividade: inapto para marcha
Não desviada:
Mobilização dolorosa: osteossintese percutanea
Mobilização não dolorosa: conservador
Desviada:
Mobilização dolorosa: artroplastia parcial quadril
Mobilização não dolorosa: conservador
Fatores de decisão para tto fraturas nivel de atividade: Deambulador domiciliar
Se expectatica de vida menor 2 anos: APQ
Se dç metabolica, inflamatoria ou mtx: ATQ
Se nenhuma dessas= deambulador social
Fatores de decisão para tto fraturas nivel de atividade: Deambulador social
Não desviada: fixação percutanea
Desviada: ATQ
SITUAÇÕES ESPECIAIS: Etilista
Em debate. mas tendencia a APQ
Tempo para tto
Jovem: urgencia–12/24h: reduzir efeito tamponamento pelo hematoma sobre os vasos
Fatores de decisão: fratura
Desvio
Estabilidade
Fx estresse
+fratura diafisária
Fatores de decisão fratura: desvio
Classificaçãode Garden
I e II: estável—> canulados
III e IV: instavel—> redução+ canulados x artroplastia (depende do paciente)
Fatores de decisão fratura: estabilidade
Pawels
I e II: instavel—> redução+ canulados x artroplastia (depende do paciente)
III, basocerival ou cominuição posteromedial: DHS (+ antirrotacional)
Redução aberta: vias
Smith-petersen modificada
Watson jones
Redução aberta: materiais
2 FK rosqueados 2,0mm no frag cabeça
Pino de schanz de 5,00 mm na diafise femoral (ou gancho)
Redução aberta: riscos
Arteria circunflexa lateral
Fixação: paramentros parafusos
Referencia limite: acima do trocanter menor
Todos distantes a 5 mm do osso subcondral
evitar posição postero superior: lesao das cervicais ascendentes
O ultimo parafuso a ser APERTADO é o postero supeiros por risco de desvio (cominuição posterior é frequente)
FIxação: técnica de garden
(ou a cavaleira)
Fraturas cisalhantes (Pawels 3)
1º: P central, AP inferior a 3mm calcar
2º P central e AP inferior paralelo ao 1º
3º P central e AP superior- partindo acima do tuberculo inominado
+ placa anti-cisalhante na face inferomedial do colo
Refratura
Média de 3 anos após a 1ª fx
Quando contralateral em 70% é o mesmo padrão
Fatores prognosticos para PSA
Cominuição posterior
Desvio inicial
Intracapsular
Má redução
Fixação sem compressão
OTT de Pauwels
Intertrocantérica valgizante
Cunha lateral de 30-50º
Placa-lâmina de 150º de angulo cervico-diafisario
Transforma força de cisalhamento em compressão
Enxerto de meyers
Calha óssea do quadrado femoral de 4 x1,5 x 1 cm colocada na região posteromedial
Necrose da cabeça femoral: tto
Idosos: ATQ
Jovens: Artrodese
OTT de SUGIOKA (so ele conseguiu bons resultados)-osteotomia transtrocanterica de rotação
ATQ
Necrose da cabeça femoral: artrodese
Unilateral
Sem patologia da coluna, joelhos e quadril contra-lateral
Posição artrodese quadril
Flexão de 20-30º
Adução de 0-5º
RE 10-15º
