Fraturas do Acetábulo Flashcards
- A fratura da coluna posterior do acetábulo é mais bem vista na incidência radiográfica
a) alar.
b) outlet.
c) obturatriz.
d) inlet.
a
23. Na fratura do acetábulo do tipo coluna anterior com hemitransversa posterior, a melhor via de acesso para o tratamento cirúrgico é a A) de KOCHER-LANGENBECK. B) ilioinguinal. C) de SMITH-PETERSEN. D) de HUETER.
b
Na avaliação radiográfica do acetábulo, a dissociação entre a linha ilioisquiática e a gota de lágrima de KÖHLER sugere fratura A) da parede posterior. B) transversa infratectal. C) transversa transtectal. D) da superfície quadrilátera.
d
Na avaliação radiográfica do acetábulo, a estrutura que corresponde à parte medial da “gota de lágrima” é a A) coluna anterior. B) coluna posterior. C) fossa acetabular. D) placa quadrilateral.
d
Na fratura complexa do acetábulo, segundo LETOURNEL, o tipo mais frequente é
a) em T.
b) dupla coluna.
c) transverso com parede posterior.
d) coluna anterior com hemitransversa posterior.
b
22 - Na fratura do acetábulo, o sinal da gaivota (gull sign) é associado à fratura da A) parede posterior. B) coluna posterior. C) parede anterior. D) coluna anterior.
a
Na fratura de acetábulo o sinal do esporão é patognomônico de fratura da: a-) coluna anterior b-) coluna posterior c-) ambas colunas d-)
c
Epidemiologia
3/100000/ano
Homens jovens (3ª-4ª décadas)
Trauma de alta energia → acidentes automobilísticos
Idosos (>60a) → tem aumentado incidência
Trauma de baixa/moderada energia → quedas (sobre o TM)
Mais comumente apresentam fraturas acetabulares isoladas → coluna ou parede anterior
Osso osteopenico/osteoporótico
Lesões associadas epidemio
50% lesões associadas (em idosos cai para 30%)
35% lesão em extremidade / 19% TCE / 18% torácica / 8% abdominal / 6% TGU / 4% TRM
Fx fechada acetábulo + Fx extremidade não justificam choque hipovolêmico
→ procurar outras causas
Necessidade de transfusão em fx isoladas em 35%
Fxs com grande desvio coluna posterior pode lesar a Art. GLUTEA SUPERIOR = embolizalção
Fx desviadas da coluna post e hipotensao
Fx desviadas da coluna post podem levar a lesão a. glútea superior, levando a sgmento grave
Pode ser ttada por embolização
Ortopedista deve estar junto na avaliação inicial, pois medidas simples como posicionamento de cateter suprapubico ou colostomia podem interferir na programação cirúrgica
Quanto mais experiente o cirurgião → mais redução anatômica das fxs
Mecanismo de lesão
Trauma axial – Fratura depende da posição do quadril e direção da força
Trauma através do TM → força através colo
Mecanismo de lesão: Trauma axial
Flexão: Fx parede posterior
Quadril fletido + abduzido: fx tranversa + posterior
Flexão + adução: Fratura-luxação / fx da cabeça
Quadril fletido + aduzido e RI: lx sem fx
Quadril estendido + abduzido: fx teto
Mecanismo de lesão: Trauma através do TM
RE → Fx anterior
RI → Fx posterior
Lesões Associadas
Fx colo fêmur Fraturas da cabeça Fx TTC ou subtrocantérica Fx diafisária fêmur lesões joelho Lesão neurológica
Lesões Associadas: Fx colo fêmur
Fx colo fêmur → pode comprometer acesso cirúrgico do acetábulo Se jovem (<65a) deve ser tratada com urgência Dificilmente fixar acetábulo em conjunto
Fx colo → RAFI com Watson Jones ou Smith Petersen modificado
Lesões Associadas: Fraturas da cabeça
Fraturas da cabeça costuma-se operar ao mesmo tempo que acetábulo
Lesões Associadas: Fx TTC ou subtrocantérica
Fx TTC ou subtrocantérica não são urgências
Lesões Associadas: Fx diafisária fêmur
Fx diafisária fêmur → geralmente fixada 1º
Incisão pode atrapalhar acesso ao acetábulo → preferir haste retrógrada
Lesões Associadas: Lesões joelho
Investigar sempre lesões joelho (pplmente LCP → dashboard)
Lesões Associadas: Lesão neurológica
Lesão neurológica em até 30% → n. ciático mais comum (+ porção fibular)
N. femoral em 0,2% → maioria melhora
Vascularização
Face externa → glútea superior + inferior + obturatória + circunflexa medial
Face interna → iliolombar (ramo tronco posterior da ilíaca interna) e obturatória
Maior nutridora ilio se origina da iliolombar → vasculariza região supra acetabular
Parede posterior → ramos aa. Glúteas
Colo femoral → ramo profundo da a. circunflexa medial (protegida pelo m. obturador externo)
Avaliação inicial
Seguir sequência ATLS
Anamnese → passageiro/motorista; atropelamento; queda altura
Tto não deve ser realizado na emergência exceto se exposta ou
Fratura-luxação irredutível → Sedação e redução + tração ou coxim abdutor → Permaneceu luxado? Redução aberta
TC após redução → fragmentos interpostos / planejamento cx
Lesão de Morel-Lavallé
Desenluvamento fechado de partes moles
Pode ser fonte de infecção → debridar e aguardar melhora da ferida para depois fixar
Anatomia
Forma Ovalada (hemi-esfera incompleta → ferradura cavalo)
Ílio + Ísquio + Púbis
Teto → área de maior pressão da cabeça fêmur
Coluna anterior e posterior
Parede anterior e posterior
colunas de Judet e Letournel
Coluna ant.: ½ anterior do ilíaco, metade anterior do acetábulo, espinhas ilíacas anteriores e púbis
Coluna post.: Ísquio, espinha isquiática, incisura isquiática, metade posterior do acetábulo (relação com N. isquiático / A. Glútea superior e pudenda)
Lâmina quadrilátera: Osso plano na parte medial do acetábulo / delimita a pelve verdadeira (o limite superior é a linha ilioisquiática) / está em íntima relação com a cabeça femoral
Radiografias
Incidências de Judet
AP
ALAR (PA, CP) 45º externo
Mostra A ASA ilíaco na sua maior dimensão
OBTURATRIZ (PP, CA) 45º interno
Mostra O FORAME obturador na sua maior dimensão
Dinâmico sob stress → paciente sedado → Avaliar parede posterior
Fletir quadril até 90° → se estável aduzir pouco e RI 20°
Se subluxação posterior → quadril instável dinamicamente
TC
é essencial
cortes de até 3mm
Marcos Anatômicos radiograficos
L. iliopectinea (forame isquiático maior → tubérculo púbico) COLUNA ANT
Linha ilioisquiática → Limite da lâmina quadrilátera / relação com cabeça femoral. COLUNA POST
Lágrima de Kohler → PARTE LATERAL: porção ântero-inferior do acetábulo / PARTE MEDIAL: porção anterior da lâmina quadrilátera do ilíaco
Teto
Rebordo anterior
Rebordo posterior
ver aula slide 14
Marcos Anatômicos radiograficos fx
Fx da coluna anterior: ROMPE LINHA ILIOPECTÍNEA
Fx da coluna posterior: ROMPE LINHA ILIOISQUIÁTICA
Obturatriz: rx vê?
Coluna anterior (iliopúbica) / Parede posterior “ve O forame”
Alar: rx vê?
Coluna posterior (ilioiquiática) / Parede anterior “ ve A asa iliaco”
Classificação
Judet e Letournel
AO
Judet e Letournel
A- Parede posterior B- Coluna posterior C- Parede anterior D- Coluna anterior E- Fx transversa F- Coluna+parede posterior G- Transversa+Parede posterior H- Tipo “T” I- Coluna anterior+Hemitransversa J- Dupla coluna
AO
62
A- partial articular, isolated column and/or wall fracture
B-partial articular, transverse type fracture
C-associated both column fracture
Fraturas da Parede Posterior
São as mais comuns→ 25%
Mais posteriores são mais cominutas
Vistas no AP e obturatriz
Fraturas da Coluna Posterior
3-5%
Vista no Alar
Linha iliopectínea preservada em todas as incidências
Linha ilioisquiática quebrada e deslocada
Inerentemente instáveis
→ tração esquelética para manter a cabeça centrada abaixo da porção intacta do teto
Fraturas da Parede Anterior
Rara → 1-2%
Todos os marcos posteriores intactos
Linha iliopectínea quebrada e deslocada
Pode resultar em afinamento ou duplicação da linha ilioisquiática
Cabeça femoral comumente subluxada acompanhando fragmento da parede anterior
Fraturas da Coluna Anterior
3-5%
Sempre terminam no ramo isquiático
Comum haver destacamento da lâmina quadrilátera
Desvio em RE do fragmento anterior sobre a cabeça
Cabeça femoral desvia para medial e superior
Quanto mais baixo fx cruza borda anterior, mais baixo o traço no ramo isquiopúbico
Fraturas Transversas
5-19%
Separa o osso inominado em 2 pedaços
Ilíaco superior
Ísquio-púbico inferior
Desvia cabeça femoral para medial e superior
Quanto mais superior, mais o traço fica vertical e a área de superfície articular intacta diminui
Ruptura tanto da iliopectínea quanto da ílioisquiática
Linha do teto está rompida
No corte axial da TC mostra um traço longitudinal
Fraturas Coluna Posterior e Parede Posterior
3-4%
Produz um fragmento isquioacetabular solto
Cabeça femoral subluxada segue o fragmento para cranial e posterior
Parede posterior pode bloquear a redução
Fraturas Parede Posterior + Transversa
20%
Luxação cabeça femoral é comum
Desvio pode ser posterior pelo defeito da parede ou medial pela fratura transversa
Fraturas Coluna (ou parede) anterior + Hemitransversa Posterior
7%
Comum em idosos após quedas sobre o quadril
Deslocamento componente hemitransverso é menos grave que o da fratura anterior
Geralmente complicada pela impacção do teto medial do acetábulo → pior prognóstico
Fraturas Coluna (ou parede) anterior + Hemitransversa Posterior
“Gull wing sign” – sinal da gaivota
→Impacção marginal medial do teto acetabular
→ INDICA PROGNÓSTICO RUIM
Fraturas em “T”
7%
Fx transversa + Fx com traço vertical inferior
Fragmento caudal isquiopúbico dividido em posterior (isquiático) e anterior (púbico)
Identificar fratura de ramo isquiático + Fx transversa
Atravessa lâmina quadrilátera, fossa cotiloide, forame obturador, nó isquiopúbico, sai pelo ramo isquiático e ramo isquiopúbico
Fraturas em Dupla Coluna
A mais comum das fraturas associadas (23%)
Representa acetábulo completamente disconexo do esqueleto axial
Muitos padrões diferentes de Fx
Geralmente o labrum fica intacto
Fragmentos podem rodar entre si e criar uma “congruência secundária”
Sinal do esporão é patognomônico!!!!!!!!!!!!!!!
Melhor visto na obturatriz
Representa a porção do córtex externo do ílio intacto
Comum haver componente de fx parede póstero-superior
Sinal do esporão
= Fratura dupla coluna
Tratamento conservador indicações
todas as estáveis e concêntricas sem envolver domo
Ausência de fragmentos intra-articulares
Desvio < 2mm
Fraturas baixas da coluna anterior
Fraturas transversas baixas
Fraturas 2 colunas mas com congruência 2ª
Pacientes debilitados, muito idosos, osteoporose grave, politrauma não-compensado
Lesões de Partes moles extensas com possível infecção
Tratamento conservador como
Repouso na cama na fase aguda para alívio sintomático
Mobilização quadril assim que possível
Carga proprioceptiva (<10kg)
Rx AP + oblíquas a cada semana por 4 semanas
Carga parcial progressiva após 6-12 semanas
Tratamento cirúrgico indicações
TODAS com instabilidade ou incongruência articular
Instabilidade: luxação do quadril associado a
Deslocamento da coluna ou da parede posterior
Deslocamento da coluna ou da parede anterior
Incogruência (> 2mm desvio do domo acetabular)
Fratura do teto da cúpula
Fragmentos ósseos retidos
Fraturas deslocadas da cabeça femoral
Interposição dos tecidos moles
Tratamento cirúrgico – outras indicações
Fratura da cabeça femoral
Interposição de tecidos moles: + comum cápsula posterior
Paralisia do nervo femoral ou ciático
Lesão da artéria femoral com fratura da coluna anterior do acetábulo
Fratura do fêmur ipsilateral
Qualquer subluxação da cabeça femoral
Fx da parede posterior com > 50% de envolvimento ou instáveis à flexão do quadril de 90°
Fatores preditores de ATQ precoce
Idade > 40 anos Luxação anterior Lesão cartilagem cabeça femoral Envolvimento parede posterior Impacção marginal Desvio > 2mm inicial Redução não anatômica Incongruência do teto acetabular no pós-op Utilização acesso iliofemoral estendido
Tempo para relizar a cirurgia
Maioria → estabilizar o paciente e otimizá-lo para cirurgia
Deve ser realizada entre 5-7 dias (ideal até 10-15d)
Após esse período, organização do hematoma, contratura partes moles
<24h pode trazer risco de choque hemorrágico
OBS: parede posterior pode ser tratada de imediato sem hemorragia
> 3 semanas → necessária exposição extensa → piores desfechos
Mortalidade geral de 0-2,5% → >60 anos de 5,7%
Indicações de fixação acetabular emergenciais
Fx colo femoral ipslateral Expostas Lesão vascular que necessita reparo Luxação irredutível Déficit progressivo ciático Luxação recorrente apesar de tração
Tratamento cirúrgico - Acessos
Póstero-lateral de Kocher-Langenbeck Acesso Modificado por Gibson Stoppa intrapélvico Modificado Anterior Ilioinguinal Ilieofemoral e Iliofemoral estendido Duplo: Kocher-Langenbeck + Anterior Ilioinguinal (simultâneo ou sequencial)
Póstero-lateral de Kocher-Langenbeck
Bom para PP e CP
Pode-se associar osteotomia grande trocânter para melhor exposição teto e CA
Acesso Modificado por Gibson
não lesiona glúteo máximo
→ Incisão menos curva (+ cosmética para mulheres)
Stoppa intrapélvico Modificado
substituto do ilioinguinal → bom para PA,CA, transversa, PA/CA + posterior hemotransversa, em “T”, dupla coluna
Mais vantajosa porque expõe melhor lâmina quadrilátera e coluna posterior
Evita janela medial do acesso ilioinguinal (não disseca vasos inguinais)
Importante identificar n. obturatório
Anterior Ilioinguinal
Bom para PA e CA e maioria das CA/PA + hemitransversa posterior e maioria das dupla colunas
Janelas medial e lateral → risco de lesão de n. cutâneo lateral femoral, n. femoral, vasos ilíacos externos, canal inguinal e seu conteúdo
Ilieofemoral
limitado → bom para CA alta
Iliofemoral estendido
para fraturas complexas → Bom transversa + PP e fraturas em “T” e algumas dupla colunas
Mais utilizado quando tratamento tardio (> 2 semanas)
Duplo: Kocher-Langenbeck + Anterior Ilioinguinal (simultâneo ou sequencial)
Bom para dupla coluna, transversas, em “T”
Exige mudança da posição pcte durante cx
Complicações
Precoces
Tardias
Complicações Precoces
Infecção → 5% (maior com cateter suprapúbico em acesso ilioinguinal; Morel-Lavallé em Kocher-Langenbeck; obesidade mórbida → IMC >40)
TVP → 50% (mortalidade 5%)
TEP → 5%
Lesão nervosa → 30% cutâneo femoral lateral (mais comum) / 15% (porção Fibular do N. ciático/Fx parede posterior tto com Kocher-Langenbeck) → Maioria iatrogênica, maioria melhora em até 3 anos (65%)
Complicações Tardias
Ossificação heterotópica → 90% / surge com 3 semanas / + em TCE grave e K-L / profilaxia com indometacina (25mg, 3x/d, 4-6semanas) ou radiação (1 dose 700cGy)
ONCF (Rx após 2anos) → atraso redução Lx (ppalmente > 24 h), atraso tto cx fx, trauma alta energia, fratura associada cabeça e lx posterior (7,5%)
Artrose pós-traumática → 27% (principal fator relacionado = qualidade redução)
Condrólise
Pseudoartrose
