Fraturas do Acetábulo Flashcards

1
Q
  • A fratura da coluna posterior do acetábulo é mais bem vista na incidência radiográfica
    a) alar.
    b) outlet.
    c) obturatriz.
    d) inlet.
A

a

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2
Q
23. Na fratura do acetábulo do tipo coluna anterior com hemitransversa posterior, a melhor via de acesso para o tratamento cirúrgico é a 
A) de KOCHER-LANGENBECK. 
B) ilioinguinal. 
C) de SMITH-PETERSEN. 
D) de HUETER.
A

b

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3
Q
Na avaliação radiográfica do acetábulo, a dissociação entre a linha ilioisquiática e a gota de lágrima de KÖHLER sugere fratura
A) da parede posterior.
B) transversa infratectal.
C) transversa transtectal.
D) da superfície quadrilátera.
A

d

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4
Q
Na avaliação radiográfica do acetábulo, a estrutura que corresponde à parte medial da “gota de lágrima” é a
A) coluna anterior.
B) coluna posterior.
C) fossa acetabular.
D) placa quadrilateral.
A

d

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5
Q

Na fratura complexa do acetábulo, segundo LETOURNEL, o tipo mais frequente é

a) em T.
b) dupla coluna.
c) transverso com parede posterior.
d) coluna anterior com hemitransversa posterior.

A

b

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6
Q
22 - Na fratura do acetábulo, o sinal da gaivota (gull sign) é associado à fratura da
A) parede posterior.
B) coluna posterior.
C) parede anterior.
D) coluna anterior.
A

a

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7
Q
Na fratura de acetábulo o sinal do esporão é patognomônico de fratura da:
a-) coluna anterior
b-) coluna posterior
c-) ambas colunas
d-)
A

c

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8
Q

Epidemiologia

A

3/100000/ano
Homens jovens (3ª-4ª décadas)
Trauma de alta energia → acidentes automobilísticos
Idosos (>60a) → tem aumentado incidência
Trauma de baixa/moderada energia → quedas (sobre o TM)
Mais comumente apresentam fraturas acetabulares isoladas → coluna ou parede anterior
Osso osteopenico/osteoporótico

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9
Q

Lesões associadas epidemio

A

50% lesões associadas (em idosos cai para 30%)
35% lesão em extremidade / 19% TCE / 18% torácica / 8% abdominal / 6% TGU / 4% TRM
Fx fechada acetábulo + Fx extremidade não justificam choque hipovolêmico
→ procurar outras causas
Necessidade de transfusão em fx isoladas em 35%
Fxs com grande desvio coluna posterior pode lesar a Art. GLUTEA SUPERIOR = embolizalção

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10
Q

Fx desviadas da coluna post e hipotensao

A

Fx desviadas da coluna post podem levar a lesão a. glútea superior, levando a sgmento grave
Pode ser ttada por embolização
Ortopedista deve estar junto na avaliação inicial, pois medidas simples como posicionamento de cateter suprapubico ou colostomia podem interferir na programação cirúrgica
Quanto mais experiente o cirurgião → mais redução anatômica das fxs

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11
Q

Mecanismo de lesão

A

Trauma axial – Fratura depende da posição do quadril e direção da força

Trauma através do TM → força através colo

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12
Q

Mecanismo de lesão: Trauma axial

A

Flexão: Fx parede posterior

Quadril fletido + abduzido: fx tranversa + posterior

Flexão + adução: Fratura-luxação / fx da cabeça

Quadril fletido + aduzido e RI: lx sem fx

Quadril estendido + abduzido: fx teto

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13
Q

Mecanismo de lesão: Trauma através do TM

A

RE → Fx anterior

RI → Fx posterior

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14
Q

Lesões Associadas

A
Fx colo fêmur 
Fraturas da cabeça
Fx TTC ou subtrocantérica 
Fx diafisária fêmur 
lesões joelho 
Lesão neurológica
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15
Q

Lesões Associadas: Fx colo fêmur

A
Fx colo fêmur → pode comprometer acesso cirúrgico do acetábulo
Se jovem (<65a) deve ser tratada com urgência
Dificilmente fixar acetábulo em conjunto

Fx colo → RAFI com Watson Jones ou Smith Petersen modificado

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16
Q

Lesões Associadas: Fraturas da cabeça

A

Fraturas da cabeça costuma-se operar ao mesmo tempo que acetábulo

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17
Q

Lesões Associadas: Fx TTC ou subtrocantérica

A

Fx TTC ou subtrocantérica não são urgências

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18
Q

Lesões Associadas: Fx diafisária fêmur

A

Fx diafisária fêmur → geralmente fixada 1º

Incisão pode atrapalhar acesso ao acetábulo → preferir haste retrógrada

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19
Q

Lesões Associadas: Lesões joelho

A

Investigar sempre lesões joelho (pplmente LCP → dashboard)

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20
Q

Lesões Associadas: Lesão neurológica

A

Lesão neurológica em até 30% → n. ciático mais comum (+ porção fibular)
N. femoral em 0,2% → maioria melhora

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21
Q

Vascularização

A

Face externa → glútea superior + inferior + obturatória + circunflexa medial
Face interna → iliolombar (ramo tronco posterior da ilíaca interna) e obturatória
Maior nutridora ilio se origina da iliolombar → vasculariza região supra acetabular
Parede posterior → ramos aa. Glúteas
Colo femoral → ramo profundo da a. circunflexa medial (protegida pelo m. obturador externo)

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22
Q

Avaliação inicial

A

Seguir sequência ATLS
Anamnese → passageiro/motorista; atropelamento; queda altura
Tto não deve ser realizado na emergência exceto se exposta ou
Fratura-luxação irredutível → Sedação e redução + tração ou coxim abdutor → Permaneceu luxado? Redução aberta
TC após redução → fragmentos interpostos / planejamento cx

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23
Q

Lesão de Morel-Lavallé

A

Desenluvamento fechado de partes moles

Pode ser fonte de infecção → debridar e aguardar melhora da ferida para depois fixar

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24
Q

Anatomia

A

Forma Ovalada (hemi-esfera incompleta → ferradura cavalo)
Ílio + Ísquio + Púbis
Teto → área de maior pressão da cabeça fêmur
Coluna anterior e posterior
Parede anterior e posterior

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25
Q

colunas de Judet e Letournel

A

Coluna ant.: ½ anterior do ilíaco, metade anterior do acetábulo, espinhas ilíacas anteriores e púbis

Coluna post.: Ísquio, espinha isquiática, incisura isquiática, metade posterior do acetábulo (relação com N. isquiático / A. Glútea superior e pudenda)

Lâmina quadrilátera: Osso plano na parte medial do acetábulo / delimita a pelve verdadeira (o limite superior é a linha ilioisquiática) / está em íntima relação com a cabeça femoral

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26
Q

Radiografias

A

Incidências de Judet

AP
ALAR (PA, CP) 45º externo
Mostra A ASA ilíaco na sua maior dimensão
OBTURATRIZ (PP, CA) 45º interno
Mostra O FORAME obturador na sua maior dimensão
Dinâmico sob stress → paciente sedado → Avaliar parede posterior
Fletir quadril até 90° → se estável aduzir pouco e RI 20°
Se subluxação posterior → quadril instável dinamicamente

27
Q

TC

A

é essencial

cortes de até 3mm

28
Q

Marcos Anatômicos radiograficos

A

L. iliopectinea (forame isquiático maior → tubérculo púbico) COLUNA ANT
Linha ilioisquiática → Limite da lâmina quadrilátera / relação com cabeça femoral. COLUNA POST
Lágrima de Kohler → PARTE LATERAL: porção ântero-inferior do acetábulo / PARTE MEDIAL: porção anterior da lâmina quadrilátera do ilíaco
Teto
Rebordo anterior
Rebordo posterior

ver aula slide 14

29
Q

Marcos Anatômicos radiograficos fx

A

Fx da coluna anterior: ROMPE LINHA ILIOPECTÍNEA

Fx da coluna posterior: ROMPE LINHA ILIOISQUIÁTICA

30
Q

Obturatriz: rx vê?

A
Coluna anterior (iliopúbica) / Parede posterior
“ve O forame”
31
Q

Alar: rx vê?

A
Coluna posterior (ilioiquiática) / Parede anterior
“ ve A asa iliaco”
32
Q

Classificação

A

Judet e Letournel

AO

33
Q

Judet e Letournel

A
A- Parede posterior
B- Coluna posterior
C- Parede anterior
D- Coluna anterior
E- Fx transversa
F- Coluna+parede posterior
G- Transversa+Parede posterior
H- Tipo “T”
I- Coluna anterior+Hemitransversa
J- Dupla coluna
34
Q

AO

A

62
A- partial articular, isolated column and/or wall fracture
B-partial articular, transverse type fracture
C-associated both column fracture

35
Q

Fraturas da Parede Posterior

A

São as mais comuns→ 25%
Mais posteriores são mais cominutas
Vistas no AP e obturatriz

36
Q

Fraturas da Coluna Posterior

A

3-5%
Vista no Alar
Linha iliopectínea preservada em todas as incidências
Linha ilioisquiática quebrada e deslocada
Inerentemente instáveis
→ tração esquelética para manter a cabeça centrada abaixo da porção intacta do teto

37
Q

Fraturas da Parede Anterior

A

Rara → 1-2%
Todos os marcos posteriores intactos
Linha iliopectínea quebrada e deslocada
Pode resultar em afinamento ou duplicação da linha ilioisquiática
Cabeça femoral comumente subluxada acompanhando fragmento da parede anterior

38
Q

Fraturas da Coluna Anterior

A

3-5%
Sempre terminam no ramo isquiático
Comum haver destacamento da lâmina quadrilátera
Desvio em RE do fragmento anterior sobre a cabeça
Cabeça femoral desvia para medial e superior
Quanto mais baixo fx cruza borda anterior, mais baixo o traço no ramo isquiopúbico

39
Q

Fraturas Transversas

A

5-19%
Separa o osso inominado em 2 pedaços
Ilíaco superior
Ísquio-púbico inferior
Desvia cabeça femoral para medial e superior
Quanto mais superior, mais o traço fica vertical e a área de superfície articular intacta diminui
Ruptura tanto da iliopectínea quanto da ílioisquiática
Linha do teto está rompida
No corte axial da TC mostra um traço longitudinal

40
Q

Fraturas Coluna Posterior e Parede Posterior

A

3-4%
Produz um fragmento isquioacetabular solto
Cabeça femoral subluxada segue o fragmento para cranial e posterior
Parede posterior pode bloquear a redução

41
Q

Fraturas Parede Posterior + Transversa

A

20%
Luxação cabeça femoral é comum
Desvio pode ser posterior pelo defeito da parede ou medial pela fratura transversa

42
Q

Fraturas Coluna (ou parede) anterior + Hemitransversa Posterior

A

7%
Comum em idosos após quedas sobre o quadril
Deslocamento componente hemitransverso é menos grave que o da fratura anterior
Geralmente complicada pela impacção do teto medial do acetábulo → pior prognóstico

43
Q

Fraturas Coluna (ou parede) anterior + Hemitransversa Posterior

A

“Gull wing sign” – sinal da gaivota
→Impacção marginal medial do teto acetabular
→ INDICA PROGNÓSTICO RUIM

44
Q

Fraturas em “T”

A

7%
Fx transversa + Fx com traço vertical inferior
Fragmento caudal isquiopúbico dividido em posterior (isquiático) e anterior (púbico)
Identificar fratura de ramo isquiático + Fx transversa
Atravessa lâmina quadrilátera, fossa cotiloide, forame obturador, nó isquiopúbico, sai pelo ramo isquiático e ramo isquiopúbico

45
Q

Fraturas em Dupla Coluna

A

A mais comum das fraturas associadas (23%)
Representa acetábulo completamente disconexo do esqueleto axial
Muitos padrões diferentes de Fx
Geralmente o labrum fica intacto
Fragmentos podem rodar entre si e criar uma “congruência secundária”
Sinal do esporão é patognomônico!!!!!!!!!!!!!!!
Melhor visto na obturatriz
Representa a porção do córtex externo do ílio intacto
Comum haver componente de fx parede póstero-superior

46
Q

Sinal do esporão

A

= Fratura dupla coluna

47
Q

Tratamento conservador indicações

A

todas as estáveis e concêntricas sem envolver domo
Ausência de fragmentos intra-articulares
Desvio < 2mm
Fraturas baixas da coluna anterior
Fraturas transversas baixas
Fraturas 2 colunas mas com congruência 2ª
Pacientes debilitados, muito idosos, osteoporose grave, politrauma não-compensado
Lesões de Partes moles extensas com possível infecção

48
Q

Tratamento conservador como

A

Repouso na cama na fase aguda para alívio sintomático
Mobilização quadril assim que possível
Carga proprioceptiva (<10kg)
Rx AP + oblíquas a cada semana por 4 semanas
Carga parcial progressiva após 6-12 semanas

49
Q

Tratamento cirúrgico indicações

A

TODAS com instabilidade ou incongruência articular

Instabilidade: luxação do quadril associado a
Deslocamento da coluna ou da parede posterior
Deslocamento da coluna ou da parede anterior
Incogruência (> 2mm desvio do domo acetabular)
Fratura do teto da cúpula
Fragmentos ósseos retidos
Fraturas deslocadas da cabeça femoral
Interposição dos tecidos moles

50
Q

Tratamento cirúrgico – outras indicações

A

Fratura da cabeça femoral
Interposição de tecidos moles: + comum cápsula posterior
Paralisia do nervo femoral ou ciático
Lesão da artéria femoral com fratura da coluna anterior do acetábulo
Fratura do fêmur ipsilateral
Qualquer subluxação da cabeça femoral
Fx da parede posterior com > 50% de envolvimento ou instáveis à flexão do quadril de 90°

51
Q

Fatores preditores de ATQ precoce

A
Idade > 40 anos
Luxação anterior
Lesão cartilagem cabeça femoral
Envolvimento parede posterior
Impacção marginal
Desvio > 2mm inicial
Redução não anatômica
Incongruência do teto acetabular no pós-op
Utilização acesso iliofemoral estendido
52
Q

Tempo para relizar a cirurgia

A

Maioria → estabilizar o paciente e otimizá-lo para cirurgia
Deve ser realizada entre 5-7 dias (ideal até 10-15d)
Após esse período, organização do hematoma, contratura partes moles
<24h pode trazer risco de choque hemorrágico
OBS: parede posterior pode ser tratada de imediato sem hemorragia
> 3 semanas → necessária exposição extensa → piores desfechos

Mortalidade geral de 0-2,5% → >60 anos de 5,7%

53
Q

Indicações de fixação acetabular emergenciais

A
Fx colo femoral ipslateral
Expostas
Lesão vascular que necessita reparo
Luxação irredutível
Déficit progressivo ciático
Luxação recorrente apesar de tração
54
Q

Tratamento cirúrgico - Acessos

A
Póstero-lateral de Kocher-Langenbeck 
Acesso Modificado por Gibson 
Stoppa intrapélvico Modificado 
Anterior Ilioinguinal 
Ilieofemoral e Iliofemoral estendido 
Duplo: Kocher-Langenbeck + Anterior Ilioinguinal (simultâneo ou sequencial)
55
Q

Póstero-lateral de Kocher-Langenbeck

A

Bom para PP e CP

Pode-se associar osteotomia grande trocânter para melhor exposição teto e CA

56
Q

Acesso Modificado por Gibson

A

não lesiona glúteo máximo

→ Incisão menos curva (+ cosmética para mulheres)

57
Q

Stoppa intrapélvico Modificado

A

substituto do ilioinguinal → bom para PA,CA, transversa, PA/CA + posterior hemotransversa, em “T”, dupla coluna
Mais vantajosa porque expõe melhor lâmina quadrilátera e coluna posterior
Evita janela medial do acesso ilioinguinal (não disseca vasos inguinais)
Importante identificar n. obturatório

58
Q

Anterior Ilioinguinal

A

Bom para PA e CA e maioria das CA/PA + hemitransversa posterior e maioria das dupla colunas
Janelas medial e lateral → risco de lesão de n. cutâneo lateral femoral, n. femoral, vasos ilíacos externos, canal inguinal e seu conteúdo

59
Q

Ilieofemoral

A

limitado → bom para CA alta

60
Q

Iliofemoral estendido

A

para fraturas complexas → Bom transversa + PP e fraturas em “T” e algumas dupla colunas
Mais utilizado quando tratamento tardio (> 2 semanas)

61
Q

Duplo: Kocher-Langenbeck + Anterior Ilioinguinal (simultâneo ou sequencial)

A

Bom para dupla coluna, transversas, em “T”

Exige mudança da posição pcte durante cx

62
Q

Complicações

A

Precoces

Tardias

63
Q

Complicações Precoces

A

Infecção → 5% (maior com cateter suprapúbico em acesso ilioinguinal; Morel-Lavallé em Kocher-Langenbeck; obesidade mórbida → IMC >40)

TVP → 50% (mortalidade 5%)
TEP → 5%

Lesão nervosa → 30% cutâneo femoral lateral (mais comum) / 15% (porção Fibular do N. ciático/Fx parede posterior tto com Kocher-Langenbeck) → Maioria iatrogênica, maioria melhora em até 3 anos (65%)

64
Q

Complicações Tardias

A

Ossificação heterotópica → 90% / surge com 3 semanas / + em TCE grave e K-L / profilaxia com indometacina (25mg, 3x/d, 4-6semanas) ou radiação (1 dose 700cGy)

ONCF (Rx após 2anos) → atraso redução Lx (ppalmente > 24 h), atraso tto cx fx, trauma alta energia, fratura associada cabeça e lx posterior (7,5%)

Artrose pós-traumática → 27% (principal fator relacionado = qualidade redução)

Condrólise

Pseudoartrose