Fratura subtrocantérica Flashcards
DEFINIÇÃO
Entre a borda inferior do pequeno trocanter, até cerca de 5cm distal a esta estrutura
Epidemiologia
Bimodal
Jovens
Traumas de alta energia (ATLS)
Idosos
Trauma de baixa energia (osteoporose)
Rara associação com outras fraturas
“Fratura dos bisfosfonados”
Patológicas
Patológicas
17-35% das fxs nessa região são patológicas
Mais comum dentre elas são as metastáticas
Bifosfonados
Utilizados para preservação estoque ósseo Diminuem a atividade dos osteoclastos Porém também diminuem o remodelamento ósseo Após 5 anos de uso, principalmente em doenças osteometabolicas em que não pode-se suspender bifosfonado. inicia como espessamento da cortical lateral -> área de tensão -> microfraturas-> diminuição velocidade remodelamento-> progridem fratura transversa (na transição metáfise-diáfise) Indicada fixação profilática se alargamento da cortical lateral
Biomecânica
Fragmento proximal
Iliopsoas: flete
Glúteo médio: abdução
RE: Rotadores externos
Fragmento distal
Aduzido (adutores)
Encurtado (quadriceps)
Estudos biomecânicos
córtex medial = forças de compressão
córtex lateral = forças de tensão
LESÕES ASSOCIADAS
Alta energia: TCE, coluna cervical, toracoabdominal, pelve
Fraturas de colo , lesão anel pélvico, fraturas de coluna, fratura de patela (lesão do painel do carro), fratura calcâneo (fratura dos saltadores)
Idosos: QMN
Rádio distal, úmero proximal ou diafisária
Bisfosfonados
Avaliar fêmur contralateral
Diagnóstico
Jovem: 1º ATLS Dor, incapacidade de deambular Edema, equimose Extremidade encurtada, com rotação externa Avaliar possível fratura exposta Neurovascular Lesões associadas
Exames de Imagem
Radiografia
TC
Radiografia
AP e P com articulações adjacentes
AP de bacia
Avaliar comprimento do fragmento proximal
Diâmetro do canal femoral
RX com tração se necessário
Avaliar extensão proximal (fossa piriforme, trocantérica)
TC
avaliar melhor extensão proximal (se necessário)
Classificação
Fielding e Magliato
Russel-Taylor
AO
Seinsheimer
Fielding e Magliato
Tipo 1: No nível do pequeno trocanter
Tipo 2: < 2,5cm abaixo do pequeno trocanter
Tipo 3: 2,5 a 5cm do pequeno trocanter
Russel-Taylor
Considera a Integridade do fragmento proximal (acometimento da fossa piriforme) e dos trocânteres
Grupo I e II
Russel-Taylor: Grupo I
abaixo da fossa piriforme
IA – sem fratura do pequeno trocanter
IB – cominuição do pequeno trocanter e cortical postero medial
Russel-Taylor: Grupo II
envolve fossa piriforme e o grande trocanter
IIA – sem fratura do pequeno trocanter
IIB – cominuição da cortical medial
AO
Igual todas as diafisarias 32 A1 espiral A2 obliqua A3 transversa
Seinsheimer
Extensão e integridade do fragmento proximal
I a V
Seinsheimer I
I – sem desvio (<2mm de desvio)
Seinsheimer II
II – 2 partes
II A: transversa em 2 partes.
II B: espiral em 2 partes, T< fixo ao fragmento proximal.
II C: espiral em 2 partes, T< fixo ao fragmento distal.
Seinsheimer III
III – 3 partes
III A: espiral em 3 partes, T< é parte do 3º fragmento, que possui uma ponta inferior da cortical de comprimento variável.
III B: espiral em 3 partes, 3ª parte é fragmento em asa de borboleta.
Seinsheimer IV
IV – cominutas 4 ou mais fragmentos
Seinsheimer V
V – Subtrocanterica-Intertrocanterica, incluindo extensão para o T>
PARTICULARIDADES
Região com mais forças de tensão e compressão do corpo
Necessita método de fixação que suporte tais cargas até consolidação
Cominuição córtex medial ->Varo
Tratamento - Conservador
Indicações
Pacientes moribundos, estágio terminal
Comorbidades que contra-indiquem qualquer procedimento
Técnica
Repouso no leito
TRATAMENTO CIRÚRGICO: indicação e opções
Indicação
Todos com condições clínicas
Opções Hastes (escolha) Placas laterais Placa angulada 95 Fixador externo
Pros e contras metodos
Hastes intramedulares
Mais fisiológico
Compartilha a carga
Menor braço de alavanca
Placas laterais
Fraturas com fragmento proximal muito curto
PSA
Fixador externo
Damage control
Artroplastias
Fx patológicas – neoplasia
PSA após várias cx
Abordagens
Percutânea:
Dispositivo intramedular
Acesso lateral
Se fixação por placa
Acesso sobre o trocanter maior
Vasto lateral é elevado
Tratamento - Estabilidade
Linha de fratura distal na diáfise:
Maior a incidência de consolidação retardada e falha do implante.
Parâmetro de redução
Cortical interna
Avaliar corticais para rotação
Tendência ao varo e flexão do fragmento proximal, porém se não possível redução anatomica, preferir redução em valgo
Haste Intramedular: pontos de interesse
Ponto entrada
Bloqueio Proximal
HIM: Ponto entrada
fossa piriforme x trocânter maior Dependente do desenho da haste Bons resultados com ambas técnicas Inserção Trocânter maior: Mais fácil localização Sem contra-indicação as fraturas com extensão a fossa piriforme Mais importante é a qualidade da redução
HIM: Bloqueio Proximal
Baseia-se na integridade do fragmento proximal
Do trocânter maior para o menor (único parafuso)
- quando porção proximal intacta (RARO)
- Envolvimento do trocânter menor ou extensão proximal: difícil excluir se não há extensão proximal
Cefalomedular
- A preferência pelo bloqueio Cefalomedular
- Também para proteção da parte proximal
Cefalomedular
Bloqueio único (tipo Gamma Nail) X Bloqueio com 2 parafusos
Padrão: hastes de diâmetro de 13mm…
Jovens (menor diâmetro = menor dano ao mecanismo abdutor)
Gamma: 16 a 17mm de diâmetro…
Velhos = parafuso maior, melhor pega (maior área)
Preferência por Hastes Longas
Redução
Reduzir o fragmento proximal antes de fresar:
Com Schanz como joistick, pinça
Não é crime acessar o foco
Cabo de cercalgem deve ser evitado: mas pode ser utilizado (obliquas, espirais longas….)
Placa Lateral: opções
Placa-Parafuso Deslizante Dinâmico do quadril ou o condilar (DHS ou DCS) DHS: Não deve ser usada em traço reverso Placa Lâmina 95 Placa Bloqueada
Placa lateral
Úteis:
Fragmentos proximais curtos (na dificuldade de redução)
PSA
Consolidações viciosas
Grande dissecção de partes moles
Biomecamicamente inferior a Haste
Importante tentar uma técnica biológica: pouca dissecção e redução indireta
Complicações
Consolidação viciosa – Mais comum
Pseudoartrose
Infecção
Consolidação viciosa
Varo, flexão e rotação externa
Se necessário correção: preferência placa angulada 95
Pseudoartrose
Rara
Pode ser tratada com troca da haste ou troca do método (+ enxerto)
Artroplastia
Múltiplas cirurgias, idoso, defeitos ósseos
Maior risco de complicações
Infecção
Manutenção do material se estavel
Debridamento + Fresagem do Canal + ATB
Material solto – HIM com cimento
Na fx subtrocantérica do femur do adulto, o braço de alavanca sobre o implante é maior qdo se utiliza dispositivo do tipo A- centromedular B- condilocefálico C- cefalomedular D – placa-parafuso deslizante
d
No paciente obeso com fratura subtrocantérica do fêmur, o implante mais recomendado é
A) placa angulada de 95o.
B) haste intramedular retrógrada.
C) haste intramedular anterógrada.
D) parafuso deslizante do quadril de 135o.
c
