Fratura subtrocantérica

Question 1

DEFINIÇÃO

Answer 1

Entre a borda inferior do pequeno trocanter, até cerca de 5cm distal a esta estrutura

Question 2

Epidemiologia

Answer 2

Bimodal

Jovens
Traumas de alta energia (ATLS)

Idosos
Trauma de baixa energia (osteoporose)
Rara associação com outras fraturas
“Fratura dos bisfosfonados”

Patológicas

Question 3

Patológicas

Answer 3

17-35% das fxs nessa região são patológicas

Mais comum dentre elas são as metastáticas

Question 4

Bifosfonados

Answer 4

Utilizados para preservação estoque ósseo
Diminuem a atividade dos osteoclastos
 Porém também diminuem o remodelamento ósseo
Após 5 anos de uso, principalmente em doenças osteometabolicas em que não pode-se suspender bifosfonado. 
inicia como espessamento da cortical lateral ->  área de tensão -> microfraturas-> diminuição velocidade remodelamento-> progridem
fratura transversa (na transição metáfise-diáfise)
Indicada fixação profilática se alargamento da cortical lateral

Question 5

Biomecânica

Answer 5

Fragmento proximal
Iliopsoas: flete
Glúteo médio: abdução
RE: Rotadores externos

Fragmento distal
Aduzido (adutores)
Encurtado (quadriceps)

Estudos biomecânicos
córtex medial = forças de compressão
córtex lateral = forças de tensão

Question 6

LESÕES ASSOCIADAS

Answer 6

Alta energia: TCE, coluna cervical, toracoabdominal, pelve
Fraturas de colo , lesão anel pélvico, fraturas de coluna, fratura de patela (lesão do painel do carro), fratura calcâneo (fratura dos saltadores)

Idosos: QMN
Rádio distal, úmero proximal ou diafisária

Bisfosfonados
Avaliar fêmur contralateral

Question 7

Diagnóstico

Answer 7

Jovem: 1º ATLS
Dor, incapacidade de deambular
Edema, equimose
Extremidade encurtada, com rotação externa
Avaliar possível fratura exposta
Neurovascular
Lesões associadas

Question 8

Exames de Imagem

Answer 8

Radiografia

TC

Question 9

Radiografia

Answer 9

AP e P com articulações adjacentes
AP de bacia

Avaliar comprimento do fragmento proximal
Diâmetro do canal femoral
RX com tração se necessário
Avaliar extensão proximal (fossa piriforme, trocantérica)

Question 10

TC

Answer 10

avaliar melhor extensão proximal (se necessário)

Question 11

Classificação

Answer 11

Fielding e Magliato
Russel-Taylor
AO
Seinsheimer

Question 12

Fielding e Magliato

Answer 12

Tipo 1: No nível do pequeno trocanter

Tipo 2: < 2,5cm abaixo do pequeno trocanter

Tipo 3: 2,5 a 5cm do pequeno trocanter

Question 13

Russel-Taylor

Answer 13

Considera a Integridade do fragmento proximal (acometimento da fossa piriforme) e dos trocânteres

Grupo I e II

Question 14

Russel-Taylor: Grupo I

Answer 14

abaixo da fossa piriforme
IA – sem fratura do pequeno trocanter
IB – cominuição do pequeno trocanter e cortical postero medial

Question 15

Russel-Taylor: Grupo II

Answer 15

envolve fossa piriforme e o grande trocanter
IIA – sem fratura do pequeno trocanter
IIB – cominuição da cortical medial

Question 16

AO

Answer 16

Igual todas as diafisarias
32
A1 espiral
A2 obliqua
A3 transversa

Question 17

Seinsheimer

Answer 17

Extensão e integridade do fragmento proximal

I a V

Question 18

Seinsheimer I

Answer 18

I – sem desvio (<2mm de desvio)

Question 19

Seinsheimer II

Answer 19

II – 2 partes
II A: transversa em 2 partes.
II B: espiral em 2 partes, T< fixo ao fragmento proximal.
II C: espiral em 2 partes, T< fixo ao fragmento distal.

Question 20

Seinsheimer III

Answer 20

III – 3 partes
III A: espiral em 3 partes, T< é parte do 3º fragmento, que possui uma ponta inferior da cortical de comprimento variável.
III B: espiral em 3 partes, 3ª parte é fragmento em asa de borboleta.

Question 21

Seinsheimer IV

Answer 21

IV – cominutas 4 ou mais fragmentos

Question 22

Seinsheimer V

Answer 22

V – Subtrocanterica-Intertrocanterica, incluindo extensão para o T>

Question 23

PARTICULARIDADES

Answer 23

Região com mais forças de tensão e compressão do corpo
Necessita método de fixação que suporte tais cargas até consolidação

Cominuição córtex medial ->Varo

Question 24

Tratamento - Conservador

Answer 24

Indicações
Pacientes moribundos, estágio terminal
Comorbidades que contra-indiquem qualquer procedimento

Técnica
Repouso no leito

Question 25

TRATAMENTO CIRÚRGICO: indicação e opções

Answer 25

Indicação
Todos com condições clínicas

Opções 
Hastes (escolha)
Placas laterais
Placa angulada 95
Fixador externo

Question 26

Pros e contras metodos

Answer 26

Hastes intramedulares
Mais fisiológico
Compartilha a carga
Menor braço de alavanca

Placas laterais
Fraturas com fragmento proximal muito curto
PSA

Fixador externo
Damage control

Artroplastias
Fx patológicas – neoplasia
PSA após várias cx

Question 27

Abordagens

Answer 27

Percutânea:
Dispositivo intramedular

Acesso lateral
Se fixação por placa
Acesso sobre o trocanter maior
Vasto lateral é elevado

Question 28

Tratamento - Estabilidade

Answer 28

Linha de fratura distal na diáfise:
Maior a incidência de consolidação retardada e falha do implante.

Parâmetro de redução
Cortical interna
Avaliar corticais para rotação
Tendência ao varo e flexão do fragmento proximal, porém se não possível redução anatomica, preferir redução em valgo

Question 29

Haste Intramedular: pontos de interesse

Answer 29

Ponto entrada

Bloqueio Proximal

Question 30

HIM: Ponto entrada

Answer 30

fossa piriforme x trocânter maior
Dependente do desenho da haste
Bons resultados com ambas técnicas
Inserção Trocânter maior:
Mais fácil localização
Sem contra-indicação as fraturas com extensão a fossa piriforme
Mais importante é a qualidade da redução

Question 31

HIM: Bloqueio Proximal

Answer 31

Baseia-se na integridade do fragmento proximal

Do trocânter maior para o menor (único parafuso)

• quando porção proximal intacta (RARO)
• Envolvimento do trocânter menor ou extensão proximal: difícil excluir se não há extensão proximal

Cefalomedular

• A preferência pelo bloqueio Cefalomedular
• Também para proteção da parte proximal

Question 32

Cefalomedular

Answer 32

Bloqueio único (tipo Gamma Nail) X Bloqueio com 2 parafusos
Padrão: hastes de diâmetro de 13mm…
Jovens (menor diâmetro = menor dano ao mecanismo abdutor)
Gamma: 16 a 17mm de diâmetro…
Velhos = parafuso maior, melhor pega (maior área)

Preferência por Hastes Longas

Question 33

Redução

Answer 33

Reduzir o fragmento proximal antes de fresar:
Com Schanz como joistick, pinça
Não é crime acessar o foco
Cabo de cercalgem deve ser evitado: mas pode ser utilizado (obliquas, espirais longas….)

Question 34

Placa Lateral: opções

Answer 34

Placa-Parafuso Deslizante
Dinâmico do quadril ou o condilar (DHS ou DCS)
DHS: Não deve ser usada em traço reverso
Placa Lâmina 95
Placa Bloqueada

Question 35

Placa lateral

Answer 35

Úteis:
Fragmentos proximais curtos (na dificuldade de redução)
PSA
Consolidações viciosas
Grande dissecção de partes moles
Biomecamicamente inferior a Haste
Importante tentar uma técnica biológica: pouca dissecção e redução indireta

Question 36

Complicações

Answer 36

Consolidação viciosa – Mais comum
Pseudoartrose
Infecção

Question 37

Consolidação viciosa

Answer 37

Varo, flexão e rotação externa

Se necessário correção: preferência placa angulada 95

Question 38

Pseudoartrose

Answer 38

Rara
Pode ser tratada com troca da haste ou troca do método (+ enxerto)
Artroplastia
Múltiplas cirurgias, idoso, defeitos ósseos
Maior risco de complicações

Question 39

Infecção

Answer 39

Manutenção do material se estavel
Debridamento + Fresagem do Canal + ATB
Material solto – HIM com cimento

Question 40

Na fx subtrocantérica do femur do adulto, o braço de alavanca sobre o implante é maior qdo se utiliza dispositivo do tipo
A- centromedular
B- condilocefálico
C- cefalomedular
D – placa-parafuso deslizante

Answer 40

d

Question 41

No paciente obeso com fratura subtrocantérica do fêmur, o implante mais recomendado é
A) placa angulada de 95o.
B) haste intramedular retrógrada.
C) haste intramedular anterógrada.
D) parafuso deslizante do quadril de 135o.

Answer 41

c